安徽省亳州市人民醫(yī)院影像中心(安徽 亳州 236800)

郟立志 邱曉暉

直腸癌是消化系統(tǒng)常見惡性腫瘤，近年人們生活水平提高及飲食結(jié)構(gòu)改變，導致其發(fā)病率呈持續(xù)上升趨勢[1]。手術(shù)切除是目前治療的最有效手段，可降低局部復發(fā)及死亡率。但多數(shù)患者初期癥狀不明顯，就診時已處于中晚期，延誤治療時機。因而，盡早發(fā)現(xiàn)、早期診斷，準確分期是合理選擇直腸癌治療方案的關(guān)鍵，可有效改善患者預后，降低復發(fā)率[2-3]，這有賴于敏感的檢查方法和診斷方法。磁共振(MRI)具分辨率高、無電離輻射損及多方位成像優(yōu)勢，隨著功能成像技術(shù)的發(fā)展、成熟，MRI在直腸癌診斷中的價值更加突出。彌散加權(quán)成像(DWI)是功能成像的重要組成，可顯示形態(tài)學改變之前的功能性變化，彌補MRI常規(guī)序列僅顯示組織結(jié)構(gòu)無法顯示細胞功能的缺陷，現(xiàn)被廣泛用于體部腫瘤的診斷[4-5]。本研究著重探討MRI常規(guī)成像序列結(jié)合DWI成像序列診斷直腸癌術(shù)前TN分期及其與病理的相關(guān)性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年12月～2018年7月于我院腫瘤外科確診，符合直腸癌診斷標準[6]的85例患者臨床病例進行回顧性分析，入組患者均行MRI常規(guī)成像序列結(jié)合DWI成像檢查，且檢查前未接受過藥物化療或放射性治療，檢查后兩周內(nèi)接收手術(shù)治療，以腸鏡取樣病理活檢為病理金標準，病理結(jié)果完整，患者均自愿簽署知情同意書。其中男性51例，女性34例，年齡41～89歲。

1.2 方法 設(shè)備選擇西門子verio 3.0T磁共振掃描儀及8通道相控陣線圈。患者取仰臥位，頭先進，行常規(guī)TSE T1WI軸位(TR/TE 833ms/18ms，層厚4.0mm，層間隔0.3mm，F(xiàn)OV 360mm×360mm，矩陣314×448，NEX=4)、TSE T2WI矢狀位(TR/TE 3000ms/86ms，層厚4.0mm，層間隔0.3mm，F(xiàn)OV261mm×261mm，矩陣256×320，NEX=4)、冠狀位(TR/TE 1400ms/87ms，層厚4.0mm，層間隔0.3mm，F(xiàn)OV 400mm×400mm，矩陣256×256，NEX=4)、FSE T2WI軸位(TR/TE 451ms/85ms，層厚4.0mm，層間隔0.3mm，F(xiàn)OV320mm×320mm，矩陣269×384，NEX=4)及DWI軸位(TR/TE 6500ms/74ms，層厚4.0mm，層間隔0.3mm，F(xiàn)OV380mm×380mm，矩陣326×384，NEX=4，b=1000s/mm2)掃描。由2名工作經(jīng)驗豐富的資深影像學醫(yī)師閱片，若意見不統(tǒng)一，則討論后取最終診斷結(jié)果。

1.3 診斷標準

1.3.1 病理分期參照美國癌癥聯(lián)合會直腸癌TNM分期標準[7]。

1.3.2 MRI常規(guī)成像結(jié)合DWI檢查分期：①T分期：T1：腫瘤信號局限于黏膜下層；T2：腫瘤信號至肌層，但局限于肌層低信號帶；T3：腫瘤信號超出肌層至腸周脂肪間隙，肌層與周圍組織脂肪界面消失；T4：腫瘤信號侵入周圍臟器或組織。②N分期：N0：盆腔內(nèi)無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1：盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)≤3個；N2a：3個＜盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)≤6個；N2b：盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)＞6個。

1.4 統(tǒng)計學分析 應(yīng)用SPSS19.0軟件分析數(shù)據(jù)，將MRI常規(guī)成像結(jié)合DWI檢查術(shù)前TN分期結(jié)果與病理結(jié)果進行一致性檢驗，Kappa值＞0.75為一致性好，Kappa值0.4～0.75為一致性較好，Kappa值＜0.4為一致性較差。

2 結(jié) 果

2.1 MRI常規(guī)成像結(jié)合DWI檢查T分期與病理結(jié)果比較 MRI常規(guī)成像結(jié)合DWI檢查T分期與病理一致77例，8例不一致；T1期準確率為92.94%，T2期準確率為96.47%，T3期準確率為94.12%，T4期準確率為97.65%，于T分期的總體準確率為90.59%，Kappa值=0.812，一致性好。見表1。

2.2 MRI常規(guī)成像結(jié)合DWI檢查 N分期與病理結(jié)果比較MRI常規(guī)成像結(jié)合DWI檢查N分期與病理一致66例，19例不一致；N0期準確率為84.71%，N1期準確率為83.53%，N2a期準確率為92.94%，N2b期準確率為94.12%，于N分期的總體準確率為77.65%，Kappa值=0.553，一致性較好。見表2。

2.3 示范病例

2.3.1 患者：男性，58歲，T3N0期中分化管狀腺癌。見圖1-3。

2.3.2 患者：女性，51歲，T3N1期中分化腺癌。見圖4-6。

3 討 論

美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)直腸癌規(guī)范化治療指南認為應(yīng)對T1～T2期腫瘤行結(jié)直腸癌根治術(shù)治療，對T3～T4期腫瘤在新輔助放化療后再行根治術(shù)治療，以降低術(shù)后局部復發(fā)，增加保肛率[8]。因此，術(shù)前準確評估疾病分期對治療方案的選擇及患者預后的改善具重要意義。常見檢查方式包括腸內(nèi)超聲、CT及MRI，但腸內(nèi)超聲有較大的應(yīng)用前景，但診斷水平和操作技能依賴性強、檢查者之間存在一定的差異，而CT檢查難以準確顯示直腸壁及腫瘤組織對周圍固有肌層和脂肪的侵犯程度。隨著MRI技術(shù)的發(fā)展及功能成像技術(shù)的廣泛應(yīng)用、成熟，MRI高軟組織分辨力、多方位成像方式、多參數(shù)成像技術(shù)、對人體無害等特征使得其較腸內(nèi)超聲、CT而言，臨床診斷優(yōu)勢突出[9]。MRI常規(guī)成像序列T1WI及T2WI可獲得組織病灶解剖關(guān)系及病變征象，DWI功能成像清晰、準確的判斷病灶浸潤深度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度，敏感度較高[10]。

表1 MRI常規(guī)成像結(jié)合DWI檢查T分期與病理結(jié)果比較

表2 MRI常規(guī)成像結(jié)合DWI檢查N分期與病理結(jié)果比較

常規(guī)T1WI圖像顯示直腸壁增厚，低信號，可觀察到漿膜毛糙(圖1)；T2WI脂肪抑制圖像可見腸壁增厚，高信號(圖2)；DWI圖像顯示病灶出現(xiàn)高亮信號改變，且脂肪間隙內(nèi)可觀察到毛刺樣高信號(圖3)。常規(guī)T1WI圖像可觀察到系膜內(nèi)類圓形低信號影，邊緣不光滑(圖4)；T2WI脂肪抑制圖像可見結(jié)節(jié)，高信號(圖5)；DWI圖像高信號表現(xiàn)(圖6)。

但目前臨床工作中發(fā)現(xiàn)，MRI對直腸癌術(shù)前分期的診斷仍具一定誤差率，主要為過度分期[11]，追其原因：直腸腫瘤浸潤周圍組織結(jié)構(gòu)，導致周圍正常組織出現(xiàn)炎癥反應(yīng)及纖維化改變，這一影像在常規(guī)MRI圖像中難以分辨，易誤診為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[12]。DWI作為MRI的主要功能成像序列，是近年國內(nèi)外研究的熱點，是目前唯一可反映活體內(nèi)水分子彌散運動的成像方法，彌補了常規(guī)MRI檢查僅能反映組織解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系的局限[13-14]。當組織發(fā)生病理改變或侵犯淋巴結(jié)時，病變細胞排列密集、細胞異型性突出，細胞外間隙減小，從而使得水分子擴散運動能力降低，而DWI成像可極為敏感的顯示水分子擴散受阻部位，以高亮區(qū)反映病變部位及侵犯病灶。本研究MRI常規(guī)成像序列結(jié)合DWI成像序列診斷直腸術(shù)前T分期與病理一致77例，T1期準確率為92.94%，T2期準確率為96.47%，T3期準確率為94.12%，T4期準確率為97.65%，于T分期的總體準確率為90.59%，Kappa值=0.812，一致性好，筆者認為其原因在于MRI常規(guī)成像結(jié)合DWI檢查可較為敏感的區(qū)分脂肪間隙是否消失。MRI常規(guī)成像序列結(jié)合DWI成像序列診斷直腸術(shù)前N分期與病理一致66例，N0期準確率為84.71%，N1期準確率為83.53%，N2a期準確率為92.94%，N2b期準確率為94.12%，于N分期的總體準確率為77.65%，Kappa值=0.553，一致性較好。提示MRI常規(guī)成像結(jié)合DWI檢查對直腸癌術(shù)前N分期診出率較高，與曹文新等[15]研究一致。

綜上所述，MRI常規(guī)成像序列結(jié)合DWI成像序列診斷直腸癌術(shù)前TN分期準確率較高，與術(shù)后病理比較一致性較高，可作為常規(guī)序列的有效補充，為直腸癌患者治療方案的選擇及預后評估提供重要依據(jù)。