河南省周口市中心醫(yī)院CT室(河南 周口 466000)

丁 會 溫平貴 王 峰

不明原因消化道出血，即隱匿性消化道出血(OGIB)，是指有消化道出血的臨床表現(xiàn)，經(jīng)胃鏡、結(jié)腸鏡、消化道鋇劑造影、數(shù)字減影血管造影術(shù)等檢查未能明確出血原因者，其出血部位通常位于小腸[1-2]。由于小腸的解剖學(xué)特點(diǎn)，常規(guī)消化道內(nèi)鏡檢查難以到達(dá)出血部分，而膠囊內(nèi)鏡(CE)因其無創(chuàng)、無痛及較高的檢出率成為診斷OGIB的一線方法[3]。但CE也存在局限性，且相關(guān)研究顯示CE的整體漏診率為11%[4]，仍有部分患者經(jīng)CE檢查后被漏診，因此尋求檢出率更高的診斷方法具有一定積極意義。近年來隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，各種影像學(xué)在臨床診治中的應(yīng)用率越來越高。有研究顯示，電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)在明確OGIB病因方面具有一定優(yōu)勢[4]。基于此，本研究回顧性分析130例OGIB患者臨床資料，以探究動態(tài)容積CT(DVCT)診斷OGIB的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1月～2018年6月間收治的130例OGIB患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：至少進(jìn)行一次胃鏡和結(jié)腸鏡檢查且未能明確消化道出血原因者；年齡＞18歲者；臨床資料完整者；經(jīng)我院倫理委員會審核通過。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期婦女；吞咽障礙、胃腸道梗阻等CE檢查禁忌癥者；體內(nèi)植入心臟起搏器或其他金屬異物者。130例OGIB患者中男性85例、女性45例，年齡19～80歲、平均年齡(49.71±17.73)歲，出血狀況：活動性出血者59例、既往顯性出血者56例、隱形出血者15例。

1.2 檢查方法 CE檢查：檢查當(dāng)日予以患者復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)(生產(chǎn)企業(yè)：深圳萬和制藥有限公司，規(guī)格：68.56g/袋，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20030828)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，檢查前予以患者二甲基硅油祛除腸道氣泡；患者和少量水吞服智能膠囊(重慶金山科技有限公司生產(chǎn))，每隔30min智進(jìn)行床邊監(jiān)視，觀察智能膠囊是否進(jìn)入十二指腸，檢查結(jié)束后將記錄儀中的圖像數(shù)據(jù)傳載至工作站進(jìn)行分析處理。DVCT檢查：檢查前常規(guī)腸道準(zhǔn)備，于CT掃描前分次口服5%甘露醇溶液2000mL，檢查前15min肌注山莨菪堿10mg；患者均使用Aquilion ONE型320排DVCT機(jī)(日本東芝株式會社生產(chǎn))進(jìn)行檢查，患者取仰臥位，先行CT定位像掃描和全腹部平掃，掃面范圍自膈肌頂部至恥骨聯(lián)合水平面；再經(jīng)肘靜脈注入對比劑(碘佛醇溶液，37mgI/mL)50～70mL，流速5～6mL/s，進(jìn)行多期動態(tài)增強(qiáng)CT掃描；CT掃描完成后圖像傳至配套工作站進(jìn)行處理分析。

1.3 評估方法和標(biāo)準(zhǔn) 患者檢查結(jié)果由兩名臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)師雙盲進(jìn)行分析處理和診斷。將診斷結(jié)果分為陽性(發(fā)現(xiàn)如腫瘤、潰瘍、多發(fā)性血管發(fā)育不良等可明確解釋出血原因的病灶)、可疑陽性(發(fā)生血性腸道內(nèi)液體而未發(fā)現(xiàn)病變，或發(fā)現(xiàn)的病灶不能完全解釋患者的臨床出血情況)和陰性(未發(fā)現(xiàn)明顯病變)；病因檢出率=陽性例數(shù)/總例數(shù)×100%，病灶檢出率=(陽性＋可疑陽性)/總例數(shù)×100%[5]。

1.4 觀察指標(biāo) 評估不同診斷方法對OGIB的病因檢出率、病灶檢出率，評估兩組不同病變類型、不同出血類型患者病因檢出率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以(χ-±s)表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以[n(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同診斷方法病因、病灶檢出率 DVCT組130例患者中診斷陽性者90例、可疑陽性者26例、陰性者14例；CE組中有11例患者膠囊內(nèi)鏡電池耗竭而未到達(dá)回盲部，CE組130例中診斷陽性者67例、可疑陽性者48例、陰性15例。DVCT組病因檢出率高于CE組(P＜0.05)；兩組病灶檢出率對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

2.2 不同病變類型病因檢出率 DVCT組90例陽性患者中檢出小腸憩室7例、小腸腫瘤11例、克羅恩病18例、血管畸形22例、小腸潰瘍32例，CE組67例陽性患者中檢出小腸憩室6例、小腸腫瘤11例、克羅恩病13例、血管畸形10例、小腸潰瘍27例。DVCT組血管畸形病因檢出率高于CE組(P＜0.05)；其他各病變類型病因檢出率對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

2.3 不同出血類型患者病因檢出率 兩組活動性出血、隱形出血病因檢出率對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；DVCT組既往顯性出血者病因檢出率高于CE組(P＜0.05)，見表3。

3 討 論

膠囊內(nèi)鏡(CE)檢查，因無創(chuàng)、無痛及較高的檢出率在消化道疾病的診斷中起著重要的作用，特別是在胃鏡及腸鏡無法探及的小腸出血性病變診斷上被作為一線檢查方法、廣泛在臨床開展，可明確出血性病變的有無、提示出血部位及出血病因；但CE的缺陷主要在于以下幾點(diǎn)，CE無法觀察整個腸腔、前行速度及方向不具有可控性、無法對可疑病變進(jìn)行選擇性和針對性觀察，因此CE存在一定的漏診率[6]。有文獻(xiàn)指出，DVCT具有容積式掃描、掃描速度快和動態(tài)成像的突出優(yōu)勢，采用CT小腸造影可顯示黏膜面的改變，CT血管重建還可顯示血管的結(jié)構(gòu)和異常改變[7-8]。但目前對于DVCT和CE診斷OGIB的優(yōu)劣性，仍存在爭議。張靖[9]等學(xué)者在其論著中指出，CE和CT小腸造影診斷OGIB診斷準(zhǔn)確率和符合率相近，且聯(lián)合檢查不能提高其檢出率和診斷符合率。目前我國對于OGIB相關(guān)研究較少，故本研究對照分析DVCT和CE的診斷價(jià)值，以驗(yàn)證相關(guān)研究結(jié)論，并為臨床選擇合適診斷方法提供有效參考依據(jù)。

表1 不同診斷方法病因、病灶檢出率(%)

表2 不同病變類型病因檢出率[n(%)]

表3 不同出血類型患者病因檢出率[n(%)]

本研究結(jié)果顯示，DVCT組病因檢出率為69.23%，CE組病因檢出率為51.54%，DVCT組病因檢出率高于CE組。本研究中DVCT組和CE組病因檢出率均較低，尤其CE病因檢出率，與王春賽爾[10]等學(xué)者的研究相比明顯偏低?；厮菰?qū)Ρ葍裳芯咳巳嚎砂l(fā)現(xiàn)，本研究OGIB患者以中老年為主，而該研究中約有1/3樣本為44歲以下的青年人群。而相關(guān)研究表示，CE對青年OGIB患者檢出率更高[11]。另外有研究指出，相關(guān)研究顯示，75%的OGIB病灶位于小腸[12]，因此還存在部分OGIB為胃鏡或結(jié)腸鏡漏診者，CE對此部分患者不敏感，檢出率較低。DVCT檢查前可用甘露醇溶液人為擴(kuò)張腸道，結(jié)合DVCT的容積再現(xiàn)、仿真內(nèi)鏡等后期圖像處理技術(shù)，更便于觀察從各種角度觀察腸壁和腸道內(nèi)腔變化情況。這也是CE的缺陷之一，CE檢查前不能擴(kuò)張腸道，因此對于部分腸腔擴(kuò)張差、位于皺襞內(nèi)的病灶易漏診[13]。同時(shí)，DVCT掃描視角較廣，且后期處理時(shí)可對可疑病灶區(qū)進(jìn)行重點(diǎn)觀察，而CE在腸道內(nèi)無法控制速度和方向，易因腸道蠕動過快或視野狹窄造成假陰性，因此DVCT在診斷OGIB中較CE更具有優(yōu)勢。但本研究數(shù)據(jù)還顯示，兩組患者病灶檢出率對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。出現(xiàn)這種情況考慮與CE的圖像特點(diǎn)有關(guān)，CE對于腸道黏膜表淺或微小病變的觀察具有明顯優(yōu)勢，但其較高的敏感性可能造成檢查結(jié)果的低特異性[14]，即病灶檢出率較高，但病因檢出率相對低。

在不同病變類型檢出率方面，本研究中OGIB檢出的前三位病因是小腸潰瘍、小腸腫瘤和血管畸形，與談濤[15]等學(xué)者結(jié)論一致。不同診斷方法不同病變類型病因檢出率對比可發(fā)現(xiàn)，DVCT組血管畸形檢出率明顯高于CE組，而其他各病變類型的組間差異未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。DVCT診斷血管畸形的優(yōu)勢在于，DVCT可在多平面重組的基礎(chǔ)上通過容積再現(xiàn)等技術(shù)進(jìn)行血管成像，進(jìn)而清晰顯示腸道血管以檢出血管畸形。在不同出血類型患者病因檢出率中，DVCT組既往顯性出血檢出率最高，CE組活動性出血檢出率最高，DVCT組既往顯性出血檢出率明顯高于CE組，但兩組對于隱形出血檢出率均較低。

綜上所述，DVCT和CE診斷OGIB病灶檢出率均較高，但DVCT病因檢出率更高，在診斷血管畸形所致OGIB和既往顯性出血OGIB患者中更有優(yōu)勢。