河南省職工醫(yī)院重癥醫(yī)學科(河南 鄭州 450000)

董 瑋

肺栓塞是因各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)而導致的一組疾病或臨床綜合癥，其是一種較為常見的嚴重心血管疾病，相關研究證實，該病的死亡率高達20%-30%，且隨著生活水平的提高及生活方式的改變，我國肺栓塞的患病率呈上升趨勢，該病死亡率僅次于心肌梗塞與腫瘤，嚴重威脅著人類的生命安全與身體健康[1]。由于該病具有病情復雜多變等特點，極易造成臨床的誤診或漏診，因此早期診斷、及時選擇合適的診療手段并予以針對性治療，是改善患者預后的關鍵。數(shù)字減影血管造影(Digital Subtraction Angiography，DSA)是肺血管病變的診斷標準，但其有創(chuàng)、不能作為常規(guī)檢查方法在臨床推廣[2]。隨著多層螺旋CT技術(multi-sliecs spiral CT，MSCT)的發(fā)展，其快速容積掃描及各向同性重建功能，使無創(chuàng)肺動脈成像成為可能[3]，血栓標志物檢測同樣也是臨床常用診斷方法，但關于超聲用于肺栓塞診斷的臨床研究相對較少、其診斷價值有待研究。本研究則主要探討超聲、MSCT及血D-二聚體濃度檢測對于重癥肺栓塞患者的診斷價值，以為臨床尋求合理、可靠且準確度較高的診斷措施提供理論參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年1月-2018年1月收治的70例擬診斷為肺栓塞患者為研究對象，其中男性43例，女性27例；年齡22-70歲，平均(52.34±6.48)歲。納入標準：符合《急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識》(2015年)[4]中相關診斷標準；具有不明原因的突發(fā)性呼吸困難、胸痛、咯血或不對稱下肢腫脹等臨床表現(xiàn)；所有患者均行MSCT肺動脈血管造影(computed tomography pulmonary angiography，CTPA)檢查且掃描過程與圖像處理規(guī)范；均行超聲及血D-二聚體濃度檢測；患者病例資料完整。排除標準：CTPA圖像不清晰影響診斷；近半年內確診肺栓塞且正在接受抗凝治療；病情加重期距離CTPA檢查超過2周；服用β1受體阻滯劑者；慢性血栓栓塞性肺動脈高壓者；凝血性疾??；其它部位存在血栓形成或栓塞；肝、腎功能嚴重障礙或不全。

1.2 方法

1.2.1 MSCT檢查方法：采用荷蘭Philips Brilliance 16層螺旋CT及bolus tracking技術進行肺動脈造影，將ROI置于肺動脈主干上，以3.0-3.5mL/s的速率高壓注入90-100mL非離子型對比劑，當CT值達150Hu后延遲4s開始掃描。掃描范圍自肺尖水平至膈角，一次閉氣完成，掃描時間2-3s，掃描參數(shù)(管電壓120kV，電流200mAs，矩陣512×512，螺距0.952：1，重建層厚1mm，層間隔0.5mm，轉速0.4s/r)。

在工作站上完成三維重建，并行最大密度投影(MIP)、表面遮蓋法(SSD)和容積再現(xiàn)技術(VRT)重建，去除骨及其他部分軟組織影等后處理技術進行重建圖像處理。

1.2.2 超聲檢查方法：采用GE Vivid 7彩色多普勒超聲儀器(M3S探頭，探頭頻率2.0-4.0MHz，12L線陣探頭，探頭頻率8-14 MHz)，患者取左側臥位或平臥位，仔細觀察右心房、右心室及肺動脈，測量右心房收縮末內徑、右心室舒張末內徑、主肺動脈內徑及下腔靜脈。充分顯示三尖瓣及肺動脈瓣，用連續(xù)多普勒測量一尖瓣反流速度峰值及壓力階差，對其肺動脈收縮壓進行評估。以發(fā)現(xiàn)右心系統(tǒng)擴大、右心室壁運動減弱、肺動脈擴張、下腔靜脈擴張、三尖瓣返流速度增快等征象中的兩項或右心系統(tǒng)血栓作為陽性標準。下肢靜脈超聲檢查主要觀察靜脈管壁和靜脈管腔的結構、彩色多普勒血流充盈有無缺損或中斷以及有無血栓形成及血栓部位、大小與栓塞程度，以發(fā)現(xiàn)血栓作為陽性標準。

1.2.3 血漿D-二聚體濃度檢測方法：所有患者行空腹靜脈采血1.8mL于含有1:9枸櫞酸鈉的抗凝管中，混合均于，以3000r/min離心10min后分離血漿，于4h內完成檢測。運用cobas50l全自動生化分析儀，采用免疫比濁法檢測血漿D-二聚體水平。以血漿D-二聚體水平≥0.5mg/L作為陽性結果。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用統(tǒng)計學軟件SPSS22.0分析處理所有研究數(shù)據，計數(shù)資料以例(%)表示，計量資料以()表示，以MSCTPA作為金標準，比較超聲及血漿D-二聚體水平對于肺栓塞的診斷效能，繪制超聲及血漿D-二聚體水平診斷肺栓塞的ROC曲線，計算ROC曲線下面積AUC及其95%可信區(qū)間，如果AUC大于0.5且與0.5相比差異具有統(tǒng)計學意義，則認為該診斷指標具有一定的診斷價值，使用Z檢驗進行曲線下面積比較，以P＜0.05提示差異具有顯著性。

2 結 果

2.1 超聲及血漿D-二聚體水平診斷肺栓塞的結果比較 以檢查結果MSCTPA作為金標準，超聲診斷肺栓塞的靈敏度及特異度均高于血漿D-二聚體檢測，但兩者聯(lián)合檢測的靈敏度顯著高于兩者單獨檢測(P＜0.05)，見表1。

2.2 超聲及血漿D-二聚體的診斷效能比較 依據ROC曲線可知，超聲聯(lián)合血漿D-二聚體診斷的曲線下面積為0.852，顯著大于超聲單獨診斷的0.832及血漿D-二聚體單獨診斷的0.688(P＜0.05)，見表2。見圖1。

3 討 論

肺栓塞是臨床常見病、多發(fā)病，具有較高的死亡率及患病率，其主要的臨床癥狀為不同程度的氣短及呼吸困難，因此極易被誤診為其它疾病，而首次的診斷正確率直接影響患者的治療及預后，及時抗凝治療可降低死亡率[5]。CTPA目前可被認為是肺栓塞的診斷金標準，而隨著CT技術的進步，MSCT較單層螺旋CT具有如下優(yōu)勢：其明顯提高掃描速度及空間分辨率；通過提高重建層厚減少血管的部分容積效應；較高的掃描速度及心電門控的技術運用，可有效避免靠近心臟、大血管的波動偽影；同時，進行血管重建時具有良好的各向同性，可方便任意平面的重建，且圖像質量一致，避免“臺階樣”改變。林凱等[6]研究指出，MSCT肺動脈造影對于評價患者肺栓塞嚴重程度及右心功能具有重要的臨床價值。超聲心電圖可對疑似肺栓塞的患者作出迅速的床旁檢查，其在一定程度上能夠直觀反映出右心房、右心室和肺動脈干內的栓子，從而直接以征象確診肺栓塞，但其在臨床上的直接征象卻較為鮮見，而RAESD及RVEDD增大、MPA及1VC的增寬、室問隔運動的異常與左心室短軸觀呈“D”形改變等間接征象表現(xiàn)則較為多見，可為急性肺栓塞的診斷提供重要依據。譚國娟等[7-8]認為，超聲及下肢深靜脈超聲聯(lián)合其它檢查是急性肺栓塞必不可少的輔助檢查手段，可為急性肺栓塞的早期診斷、治療及療效評估提供有價值的參考。血漿D-二聚體是纖溶過程中產生的可溶性降解物，其水平能夠反映纖維蛋白溶解功能，血漿D-二聚體作為特異性的纖溶過程標志物，若機體血管內具有活化的血栓形成或纖維溶解活動，其水平便會升高，作用機制便是血栓纖維蛋白溶解使得血漿D-二聚體水平升高。黃鼎三等[9]曾指出，血漿D-二聚體水平升高者可考慮肺栓塞的可能性。

表1 超聲及血漿D-二聚體水平診斷肺栓塞的結果比較

表2 超聲及血漿D-二聚體的診斷效能比較

圖1 超聲及血漿D-二聚體診斷肺栓塞的ROC曲線

本研究則主要對比分析以上三種診斷方法的臨床價值，研究結果顯示，以檢查結果MSCTPA作為金標準，超聲診斷肺栓塞的靈敏度及特異度均高于血漿D-二聚體檢測，但兩者聯(lián)合檢測的靈敏度顯著高于兩者單獨檢測，相關研究證實，導致肺栓塞的血栓約90%源于下肢深靜脈，而利用超聲多普勒則可發(fā)現(xiàn)95%以上的下肢近端靜脈內血栓，另外，患者發(fā)生肺栓塞后，肺動脈壓力升高，右心室負荷增加，經心臟超聲檢查能夠發(fā)現(xiàn)一系列表現(xiàn)異常，本研究發(fā)現(xiàn)僅僅通過血漿D-二聚體診斷的靈敏度為0.820，特異度為0.556，而聯(lián)合超聲診斷的靈敏度為0.951，特異度為0.444，其靈敏度顯著提高，CTPA雖為肺動脈診斷的金標準，但為避免不必要的醫(yī)療資源浪費及風險，可采取超聲聯(lián)合血漿D-二聚體檢測的診斷方式，以為金標準的診斷做有效補充；同時，通過ROC曲線分析可知，超聲聯(lián)合血漿D-二聚體診斷的曲線下面積為0.852，顯著大于超聲單獨診斷的0.832及血漿D-二聚體單獨診斷的0.688，進一步佐證上述研究結論，超聲聯(lián)合血漿D-二聚體具有更高的臨床診斷價值，周占文等[10]指出，以CTPA作為診斷金標準，下肢超聲檢查發(fā)現(xiàn)靜脈血栓對于肺栓塞具有重要的診斷意義，可聯(lián)合其它輔助手段作為其早期診斷的重要方法，與本研究結果基本相符。

綜上所述，以MSCT肺動脈血管成像為診斷肺栓塞金標準的情況下，下肢超聲檢查聯(lián)合血漿D-二聚體具有較高的診斷效能，可作為金標準的有效補充方法。