1.陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院影像科(陜西 咸陽 712000)

2.陜西省第四人民院影像科(陜西 西安 710043)

李新勝1 賈紅衛(wèi)2

縱隔型肺癌系指發(fā)生于主支氣管并靠近縱隔面生長的特殊肺癌類型，以內分泌異常癥狀、干咳、聲嘶、咳痰等為臨床表現(xiàn)癥狀[1]。研究報道，縱隔型肺癌早期可與縱隔內腫大的淋巴結融合，導致腫塊不斷擴大，極易被誤診為縱隔腫瘤[2]。雖有研究指出，縱隔腫瘤幾乎很少引起內分泌改變，并認為這一現(xiàn)象可作為鑒別兩者的重要臨床佐證，但肺外內分泌表現(xiàn)出現(xiàn)時間要較肺癌本身肺部臨床表現(xiàn)更早，因此，同樣不利于臨床診斷[3]。影像學作為縱隔型肺癌的重要輔助檢查手段，在縱隔型肺癌的臨床診治中發(fā)揮重要作用。其中X線片可通過縱隔旁腫塊、肺門形態(tài)等阻塞性肺不張癥狀發(fā)揮一定診斷篩查作用，但分辨率低，并受呼吸偽影影響，難以為疾病準確診斷提供更精確、細致的影像學依據(jù)[4]。而較X線，CT、MRI在成像質量上的優(yōu)勢是顯而易見的，當前關于縱隔型肺癌的CT、MRI影像學特征及CT、MRI對縱隔型肺癌的診斷價值分析類報道亦并不鮮見，但受樣本數(shù)量、研究對象個體差異等多因素影響，不同報道結論也不盡相同[5-6]。基于此，本研究回顧性分析51例縱隔型肺癌患者的臨床資料，通過對其CT、MRI影像學表現(xiàn)及診斷價值的分析，為縱隔型肺癌的臨床診斷提供實踐依據(jù)，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為回顧性分析。研究對象為2017年11月～2019年2月在本院經活檢穿刺或手術病理確診的108例縱隔型肺癌患者。納入標準：①經活檢穿刺或手術病理確診縱隔型肺癌；②有完整術前CT、MRI影像學資料；③臨床資料完整。排除標準：①CT或MRI影像學資料不能滿足臨床診斷需求；②合并肺結核、肺炎等其他肺部病變。108例患者中男64例，女44例；年齡39～68歲，平均(52.17±4.60)歲；均以咳痰、咳嗽、聲嘶、痰中帶血、胸悶為入院主訴；另4例肢體肥大、4例合并吞咽困難癥狀、8例合并上腔靜脈阻塞綜合征；病理結果顯示中央型肺癌46例，周圍型肺癌62例；鱗癌66例，腺癌36例，小細胞癌6例；右肺上葉36例，右肺下葉30例，左肺上葉24例，左肺下葉18例。

1.2 方法 所有患者CT、MRI檢查時間均為入院后。①CT檢查：設備為美國GE Bright Speed 16排螺旋CT，囑患者在掃描過程中盡可能保持呼吸頻率一致，掃描體位為仰臥位，掃描范圍為肺尖至肺底，先行常規(guī)平掃，掃描參數(shù)電壓120KV，電流120mA，層厚5.0mm，矩陣512×512，采集層1.2mm×24層；再行增強掃描，2.0mL/s速率注射100mL碘普羅胺注射液[先靈(廣州)藥業(yè)有限公司，國藥準字H10970166)，100ml:30g(I)]，注射后60～90s開始雙期增強掃描。②MRI檢查：設備為GE公司生產的signaHDEt1.5T超導型MRI掃描儀，掃描前同樣囑患者在掃描過程中盡可能保持平穩(wěn)呼吸，先行常規(guī)胸部橫斷位(掃描參數(shù)：T1WI TE 1ms、矩陣288×160、激勵次數(shù)1；T2WI TE 90ms、矩陣288×224、激勵次數(shù)4；均TR呼吸門控，層厚10.0mm、層間距2.0mm，視野400mm)、冠狀位掃描(T2WI TE 90ms，TR2000呼吸門控制，層厚8.0mm，層間距2.0mm，視野400mm，矩陣256×192，激勵次數(shù)1)；再行增強掃描，雙管高壓注射對比劑，A管為0.2mmol/kg釓噴酸葡胺(北京北陸藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20013088，12ml:4.45g)，B管為20mL生理鹽水，注射速率均為2.0mL/s，T1WI掃描參數(shù)設置為TE呼吸門控，TR 200ms，層厚10.0mm，層間距2.0mm，視野400mm，矩陣256×160，激勵次數(shù)1。

1.3 圖像分析 由兩位高年資影像學醫(yī)師采用雙盲回顧性方式分析CT、MRI影像資料，若意見不同意則協(xié)商統(tǒng)一并給出統(tǒng)一診斷意見。

1.4 統(tǒng)計學分析 SPSS 20.0進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料以例或率表示，χ2或Fisher精確概率檢驗，繪制受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve,ROC)評價CT、MRI診斷縱隔型肺癌價值，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 縱隔型肺癌-中央型肺癌的CT及MRI影像學表現(xiàn) 46例中央型肺癌患者CT平掃均可見肺門結節(jié)狀；10例邊緣分葉狀，20例毛刺狀，16例欠規(guī)則；10例可見支氣管狹窄，4例可見支氣管閉塞；10例病灶遠端肺野出現(xiàn)阻塞性肺炎，20例肺不張且肺葉緊貼縱隔；28例腫塊內部可見脂肪線，38例增強掃描后病灶可見不均勻強化；46例中央型肺癌患者的MRI平掃顯示，46例肺門區(qū)腫塊，22例邊緣毛刺狀，14例為分葉狀，10例邊緣欠規(guī)則；T1WI正信號，T2WI高信號，腫塊中央壞死區(qū)域明顯高信號，冠狀位及矢狀位掃描可見20例支氣管狹窄或閉塞，3例肺不張，14例阻塞性肺炎，腫塊侵犯胸膜、胸椎30例，增強掃描病灶呈明顯強化，伴中央壞死區(qū)域低信號改變。

2.2 縱隔型肺癌-周圍型肺癌的CT及MRI影像學表現(xiàn) 62例周圍型肺癌CT平掃可見32例邊緣分葉狀，20例呈毛刺狀，14例棘狀突起，腫瘤與非組織界面毛糙，局部肺紋理侵入腫塊，腫塊內緣緊貼中縱隔，14例緊貼前縱隔，28例緊貼后縱隔，10例病灶遠端可見阻塞性肺炎，10例合并肺不張，4例增強掃描可見均勻強化，16例外圍強化，42例不均勻強化，46例腫塊內部可見明顯鈣化，呈中心性壞死，24例管腔狹窄，支氣管管壁明顯增厚，10例支氣管阻塞。62例周圍型肺癌MRI平掃顯示，40例腫瘤侵犯胸膜，24例侵犯胸椎，26例腫瘤邊緣呈毛刺狀，24例呈分頁狀，12例棘狀突起，42例可見胸膜凹陷征；增強掃描均可見腫塊內部壞死、液化。

2.3 CT、MRI對縱隔型肺癌的診斷價值 CT、MRI分別檢出中央型肺癌40例、42例，周圍型肺癌60例、60例，與病理結果對照，CT、MRI診斷縱隔型肺癌的準確率為92.59%(100/108)、94.44%(102/108)，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

2.4 影像學資料 (1)CT：男，59例，病理診斷為右上肺中央型縱隔型肺癌，圖1可見右側肺門增大，右上肺明顯肺不張，縱隔淋巴結融合并形成腫塊，腫塊緊貼右前上縱隔，病灶內可見明顯點片狀鈣化，CT診斷為縱隔腫瘤；見圖1-2。

3 討 論

縱隔型肺癌在臨床上并不少見，依據(jù)其形成機制可分為中央型肺癌、周圍型肺癌及隱匿型三種，其中由以中央型肺癌、周圍型肺癌更為常見。前者是來源于縱隔內氣管、主支氣管和部分葉支氣管的肺癌，早期腫塊可完全位于縱隔內，可引發(fā)肺大葉完全性肺不張，將肺門、縱隔淋巴結包裹并形成巨大腫塊[7]；后者則發(fā)生于縱隔胸膜下緊貼縱隔生長，可直接向縱隔內浸潤生長，因此此類周圍型肺癌部分病灶甚至大部分均可位于縱隔內[8]。研究指出[9]，縱隔型肺癌患者即使腫瘤生長至一定大小，在胸片上也極易被誤診為縱隔腫瘤，尤其是發(fā)生于上縱隔的腫瘤也極易被誤診為惡性淋巴瘤，而發(fā)生在下縱隔則易被誤診為心影增大[10]。近年來，隨著CT、MRI影像學技術的不斷發(fā)展，中央型肺癌的臨床診斷已相對容易，但作為與縱隔關系密切、類似縱隔腫瘤的特殊類型腫瘤，縱隔型肺癌在CT表現(xiàn)與縱隔腫瘤相似，仍存在診斷難度。因此，研究縱隔型肺癌的CT、MRI影像學表現(xiàn)及診斷價值十分必要，可為縱隔型肺癌的臨床診斷提供參考依據(jù)。本研究中，縱隔型肺癌患者CT影像學特征主要表現(xiàn)在以下幾個方面：①肺門結節(jié)狀改變；②邊緣不規(guī)則，多呈分葉狀、毛刺狀，周圍型肺癌可見邊緣棘狀突起；③可伴支氣管狹窄或閉塞征象；④遠端肺野出現(xiàn)阻塞性肺炎、肺不張征象；⑤腫塊內部脂肪線增強；⑥增強掃描多表現(xiàn)為不均勻強化，周圍型肺癌則可表現(xiàn)為外圍強化。而MRI影像學特征與CT存在一定相似之處，腫塊邊緣同樣可表現(xiàn)為分葉狀、毛刺狀等征象；腫塊中央壞死區(qū)域明顯高信號；同樣可見支氣管狹窄或閉塞，遠端肺炎可見阻塞性肺炎、肺不張征象；另MRI還可明確腫瘤侵犯范圍；增強掃描同樣呈明顯強化，且中央壞死區(qū)域呈低信號改變；周圍型肺癌可見明顯胸膜凹陷征。這與既往報道結論相符[11-12]。

同時，本研究還顯示，CT診斷縱隔型肺癌的準確率為92.59%，這與林永平等[13]的報道結論相似，分析或因CT組織分辨率高，而肺結節(jié)病灶與縱隔多呈銳角相交，肺結節(jié)病灶與縱隔邊緣均可見脂肪線影，呈透亮征象，因此基于CT可直觀明確縱隔型肺癌的位置。再者，基于CT也可對縱隔型肺癌腫塊的具體形態(tài)進行觀察，本研究108例縱隔型肺癌中多數(shù)腫塊邊緣呈毛刺狀或分葉狀，但縱隔腫瘤的肺外緣多光滑，這也是CT鑒別縱隔型肺癌與縱隔腫瘤的重要征象之一[14]。而較CT，MRI的成像優(yōu)勢主要體現(xiàn)在多參數(shù)、多功能成像上，因此MRI還可對縱隔型腫瘤與縱隔血管的位置關系，通過MRI增強掃描還可評價淋巴結轉移現(xiàn)象，于肺癌定性及診療方案制定意義重大，基于MRI多參數(shù)掃描及強大的后處理系統(tǒng)可極大提升肺癌檢出率[15]。但也有研究認為，MRI雖在診斷腫塊、腫大淋巴結上存在優(yōu)勢，但其空間分辨率不及CT，因此在反映腫塊與氣管、支氣管的解剖關系上，MRI效能不及CT[16]。而本研究則顯示MRI診斷縱隔型肺癌的準確率為94.44%，略高于CT，但差異無統(tǒng)計學意義；由此可見，無論是CT、亦或是MRI，對縱隔型肺癌均能發(fā)揮優(yōu)勢診斷效能。同時，在本次回顧性分析中，我們總結基于CT、MRI鑒別縱隔型肺癌與縱隔腫瘤的重要征象有幾下幾點：①腫塊邊緣欠光滑，表現(xiàn)為毛刺狀、分葉狀或棘狀突起；②多數(shù)縱隔腫瘤僅表現(xiàn)為支氣管受壓；③縱隔型肺癌較淋巴瘤對周圍組織的擠壓更甚，可侵犯周圍血管。

表1 CT、MRI診斷縱隔型肺癌情況

圖1-2 1例右上肺中央型縱隔型肺癌的CT影像學。

綜上所述：CT、MRI用于縱隔型肺癌的臨床診斷均有較高的臨床價值，但臨床仍需重視縱隔型肺癌與縱隔腫瘤的相似之處，謹慎鑒別。但基于本研究為回顧性分析，筆者認為CT、MRI的影像學及診斷價值分析仍有待深入探究。