河南省平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院放射科 (河南 平頂山 467000)

李 曉 陳新暉 李建鋼

流行病學(xué)調(diào)查顯示，2015年國內(nèi)肺癌已位居癌癥發(fā)病率之首，其死亡率也占據(jù)首位，五年生存率僅達(dá)15%左右[1]。而美國國立肺篩查試驗(yàn)報(bào)道顯示，低劑量肺癌篩查能降低肺癌死亡率至20%左右，尤其是針對無癥狀高危人群，肺亞實(shí)性結(jié)節(jié)(Subsolid nodule，SSN)檢出率明顯增加，一般屬肺腺癌[2]。手術(shù)切除是肺癌關(guān)鍵治療手段，包括肺葉切除、局部切除，與前者比較，后者可盡可能保存正常肺組織，維持足夠肺功能，提高生存率。最新肺腺癌國際多學(xué)科分類標(biāo)準(zhǔn)中認(rèn)為，肺腺癌中微浸潤性腺癌(Minimally invasive adenocarcinoma，MIA)、原位腺癌(Adenocarcinoma in situ，AIS)完全切除術(shù)后5年無病生存率近似100%，浸潤性腺癌(Invasive adenocarcinoma，IAC)完全切除術(shù)后5年無病生存率＜90%；而以改善患者預(yù)后為前提，IAC多行肺葉切除，MIA、AIS主要行楔形切除，證實(shí)術(shù)前SSN病理等級(jí)鑒別對術(shù)式SSN、患者預(yù)后均具有重要意義[3]。CT圖像與病理切片腫瘤及浸潤性成分對應(yīng)SSN(病理屬腺癌)及實(shí)性成分，且腫瘤浸潤成分大小與SSN實(shí)性成分大小密切相關(guān)，但目前尚無標(biāo)準(zhǔn)SSN實(shí)性成分測量手段，關(guān)于其實(shí)性成分對病理分級(jí)的預(yù)測價(jià)值鮮有報(bào)道[4]?；诖?，本文主要納入118例SSN患者，開展回顧性分析，旨在進(jìn)一步明確CT診斷肺亞實(shí)性結(jié)節(jié)肺腺癌的特征與臨床病理的關(guān)系，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2014年11月至2018年11月于我院收治的118例SSN患者為研究對象，開展回顧性分析，獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《肺亞實(shí)性結(jié)節(jié)影像處理專家共識(shí)》[5]中SSN診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)胸部CT確診；(2)年齡＞40歲，有吸煙病史、粉塵接觸史、家族遺傳史，伴咳嗽，咳血癥狀，手術(shù)切除前均接受高分辨率CT檢查，無相關(guān)禁忌癥；(3)CT檢查前未接受抗腫瘤治療或穿刺活檢；(4)病理證實(shí)為肺腺癌，病理切片保存完整；(5)SSN肺窗軸位最大層面最大徑為53cm及以下，實(shí)性成分非多點(diǎn)起源。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴嚴(yán)重心、腦、肝、腎等原發(fā)性疾病；(2)合并其他惡性腫瘤；(3)伴縱隔淋巴結(jié)腫大、肺不張等其他肺部疾病；(4)精神疾患者。118例SSN患者中，男45例，女73例，年齡(40～78)歲，平均(58.42±5.62)歲；結(jié)節(jié)類型：多發(fā)結(jié)節(jié)22例，單發(fā)結(jié)節(jié)96例。118例患者共計(jì)136個(gè)結(jié)節(jié)。

1.2 檢查方法

1.2.1 CT檢查：采用美國GE公司64排VCT和荷蘭飛利浦公司256iCT予以掃描。檢查前6～8h禁食，前30min服溫開水500～800mL，使胃腸道充盈，產(chǎn)生飽腹感。于檢查前5min，再口服溫開水200～400mL，開展呼吸訓(xùn)練，明確最佳屏氣耐受點(diǎn)，減少呼吸運(yùn)動(dòng)偽影。檢查時(shí)，取患者仰臥位，設(shè)置參數(shù)(自動(dòng)管電流，管電壓120kV，掃描視野350mm×350mm，矩陣512mm×512mm，層厚8mm，重建層間距1mm，重建層厚1mm，螺距0.6mm)，行全肺掃描。掃描完畢后，將獲取的高分辨CT圖像傳至后處理工作站(GE和飛利浦后處理工作站)，借助肺結(jié)節(jié)模塊進(jìn)行定量測量。固定肺窗后，對結(jié)節(jié)邊緣行逐層手動(dòng)勾畫，系統(tǒng)自動(dòng)識(shí)別并計(jì)算肺窗結(jié)節(jié)體積(Volume of whole nodule with lung window setting，WNLW)。閾值調(diào)整至-300Hu，自動(dòng)識(shí)別CT值-300Hu以上成分，并自動(dòng)計(jì)算閾值為-300Hu時(shí)結(jié)節(jié)實(shí)性成分體積(Volume of solid component with threshold of-300Hu，SCT)。固定肺窗后，肺窗結(jié)節(jié)內(nèi)對血管、支氣管輪廓遮蓋的成分進(jìn)行逐層手動(dòng)勾畫，自動(dòng)識(shí)別并計(jì)算肺窗結(jié)節(jié)實(shí)性成分體積(Volume of solid component with lung window setting，SCLW)。另外，固定縱隔窗，調(diào)整窗寬為400Hu，窗位為40Hu，對結(jié)節(jié)內(nèi)顯影成分行逐層手動(dòng)勾畫，軟件自動(dòng)識(shí)別并計(jì)算縱隔窗結(jié)節(jié)實(shí)性成分體積(Volume of solid component with mediastinal window setting，SCMW)。勾畫感興趣區(qū)域盡可能避開支氣管、血管、胸膜組織。采用雙盲法，由2名高年資影像醫(yī)師觀察并分析影像資料。

1.2.2 病理診斷：病理標(biāo)本經(jīng)10%中性甲醛固定、石蠟包埋、切片、復(fù)染等處理后，借助400倍生物顯微鏡聯(lián)合40倍顯微鏡進(jìn)行閱片觀察。由2名具有豐富病理診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師采用雙盲法，按2011年肺腺癌國際多學(xué)科分類標(biāo)準(zhǔn)對病理切片進(jìn)行復(fù)審判定。

1.3 觀察指標(biāo) 分析CT診斷結(jié)果，判斷其診斷SSN良惡性的敏感度及特異度，并比較IAC組與MIA＋AIS組CT定量指標(biāo)SCT、WNLW、SCMW及SCLW變化。同時(shí)，采用多因素Logistic回歸分析法分析惡性SSN病理等級(jí)的獨(dú)立預(yù)測因素，并采用受試者工作特征曲線(Receiver operating characteristic curves，ROC)評(píng)價(jià)獨(dú)立預(yù)測因素對惡性SSN病理等級(jí)的預(yù)測價(jià)值。

表1 CT診斷SSN良惡性敏感度及特異度分析

表2 IAC組與MIAAIS組CT定量指標(biāo)比較(s，mm3)

表2 IAC組與MIAAIS組CT定量指標(biāo)比較(s，mm3)

組別 SCT WNLW SCMW SCLW IAC(n=17) 524.68±168.21 1847.69±564.21 3.05±1.46 440.72±144.50 MIA＋AIS 155.85±37.96 540.08±157.42 1.24±0.41 114.62±31.47(n=19)t 9.766 9.704 5.188 9.586 P 0.000 0.000 0.000 0.000

表3 不同病理等級(jí)肺腺癌患者CT定量特征多因素Logistic回歸性分析

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件處理上述數(shù)據(jù)，以百分率(%)表示計(jì)數(shù)資料，組間行χ2檢驗(yàn)；以(±s)表示計(jì)量資料，組間行t值檢驗(yàn)；采用多因素Logistic回歸分析法分析肺腺癌患者病理等級(jí)的獨(dú)立預(yù)測因素，并采用ROC曲線評(píng)價(jià)獨(dú)立預(yù)測因素對肺腺癌患者病理等級(jí)的預(yù)測價(jià)值，確定其最佳截?cái)嘀?，P＜0.05時(shí)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 CT診斷結(jié)果分析 118例SSN患者中，手術(shù)病理證實(shí)肺腺癌29例(36個(gè)結(jié)節(jié))，其中MIA13個(gè)，AIS6個(gè)，IAC17個(gè)。CT診斷SSN惡性結(jié)節(jié)33個(gè)(肺腺癌27例)，SSN良性結(jié)節(jié)103個(gè)。

2.2 CT診斷SSN良惡性敏感度及特異度分析 CT診斷SSN良惡性靈敏度為80.56%，特異度為96.00%，診斷準(zhǔn)確率為91.91%，陽性預(yù)測值為87.88%，陰性預(yù)測值為93.20%，Kappa值為0.79，見表1。

2.4 不同病理等級(jí)肺腺癌患者CT定量特征多因素Logistic回歸性分析 將不同病理等級(jí)(IAC、MIA、AIS)納入因變量，以上述有顯著差異的CT定量指標(biāo)納為自變量，納入多因素Logistic回歸分析模型，結(jié)果提示SCT為惡性SSN病理等級(jí)的獨(dú)立預(yù)測因素(P＜0.05)，見表3。

2.5 SCT對惡性SSN病理等級(jí)的預(yù)測價(jià)值分析 經(jīng)ROC曲線處理，結(jié)果顯示SCT對惡性SSN病理等級(jí)有一定預(yù)測價(jià)值，曲線下面積為0.850(標(biāo)準(zhǔn)誤0.064，P＜0.001，95%CI=0.725～0.975)，診斷最佳截?cái)嘀禐?39.230mm3；當(dāng)SCT≥138mm3，診斷IAC敏感度0.824，特異度0.947。

3 討 論

SSN包括純磨玻璃結(jié)節(jié)、混雜磨玻璃結(jié)節(jié)，國際早期肺癌行動(dòng)計(jì)劃研究顯示，SSN占陽性結(jié)節(jié)的19%，惡性率高達(dá)34%，通常屬肺腺癌；而實(shí)性結(jié)節(jié)惡性率僅為7%[6]。張懷信[7]等報(bào)道SSN非實(shí)性結(jié)節(jié)多屬癌前病變或良性，若其長徑＞5mm，需進(jìn)行定期隨訪觀察，分析結(jié)節(jié)是否增大，或內(nèi)部有無實(shí)性成分，以防過度診斷，造成不必要的手術(shù)；而針對部分實(shí)性結(jié)節(jié)，其實(shí)性成分＞5m時(shí)，若隨訪≥3個(gè)月無明顯變化，或部分實(shí)性結(jié)節(jié)明顯增大，實(shí)性成分顯著增加，證實(shí)惡性風(fēng)險(xiǎn)較大，必須接受手術(shù)處理。惡性SSN一般惰性生長，判斷根據(jù)主要為結(jié)節(jié)及實(shí)性成分大小。可見，早期評(píng)估SSN是否存在實(shí)性成分及定量測量SSN、實(shí)性成分大小是鑒別SSN良惡性的關(guān)鍵。

既往報(bào)道稱X射線、MRI等影像學(xué)技術(shù)在SSN診斷中具有重要的應(yīng)用價(jià)值，但X射線易受重疊投影等因素干擾，大部分肺磨玻璃密度病變形態(tài)難以準(zhǔn)確顯示，誤診及漏診率較高；MRI空間分辨率小，診斷SSN敏感度較低，可能與肺部質(zhì)子密度低有關(guān)[8]。而CT空間分辨率較高，具有強(qiáng)大的后處理技術(shù)，已被認(rèn)為是診斷SSN的首選方法[9]。本研究結(jié)果顯示，以手術(shù)病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)CT診斷SSN良惡性靈敏度為80.56%，特異度為96.00%，診斷準(zhǔn)確率為91.91%，這與王聰[10]等研究結(jié)論相似，與CT靶掃描、分辨率高、靶重建等因素有關(guān)。

肺腺癌病理分級(jí)主要為IAC、MIA、AIS，以浸潤性成分長徑5mm為界線，區(qū)分前兩者，≥5mm屬IAC，＜5mm屬M(fèi)IA，而病理等級(jí)與浸潤大小呈正相關(guān)。曹捍波[11]等報(bào)道顯示，順著肺泡內(nèi)壁，腫瘤細(xì)胞往往呈伏壁式生長，CT可觀察到肺實(shí)質(zhì)未浸潤部分，圖像上顯示出SSN磨玻璃成分；而針對肺實(shí)質(zhì)浸潤、腫瘤細(xì)胞增殖，CT圖像上往往可見實(shí)性成分。鄭文松[12]等認(rèn)為，采用CT閾值分割法(閾值調(diào)整為-250Hu或-300Hu)，可識(shí)別SSN實(shí)性成分，證實(shí)CT可作為SSN隨訪定量評(píng)估關(guān)鍵手段。有資料顯示，可將結(jié)節(jié)實(shí)性成分體積測量閾值設(shè)置為-300Hu，其在結(jié)節(jié)隨訪、患者預(yù)后預(yù)測具有指導(dǎo)意義[13]。Zhang Y[14]等發(fā)現(xiàn)，SCT是區(qū)別IAC與MIA、AIS的獨(dú)立預(yù)測因子，證實(shí)CT定量指標(biāo)在預(yù)測肺腺癌病理等級(jí)中具有重要意義，CT圖像中SSN實(shí)性成分大小很大程度上反映了浸潤性成分大小。而本研究中，采用體積測量法，行CT定量分析，與一、二維長徑測量法相比，變異率更小，測量誤差更小，且具有良好的可重復(fù)性。

本研究結(jié)果顯示，IAC組SCT、WNLW、SCMW及SCLW均明顯高于MIA＋AIS組，證實(shí)不同窗位、窗寬前提下，MIA＋AIS實(shí)性成分體積均小于IAC，這與Henschke CI[15]等報(bào)道相似。筆者推測，病理等級(jí)越高，浸潤性成分越多，基于不同窗寬、窗位及維度條件下所測SSN實(shí)性成分大小與病理等級(jí)存在一定關(guān)系。而本研究中，多因素 Logistic回歸分析顯示，CT定量指標(biāo)SCT屬惡性SSN病理等級(jí)獨(dú)立預(yù)測因素。究其根源，可能與以下三個(gè)方面的因素有關(guān)：一是沿著肺泡壁表面，早期腫瘤細(xì)胞開始增殖，并不影響肺實(shí)質(zhì)，而隨后開始浸潤肺泡壁，肺泡空腔被腫瘤細(xì)胞組間代替，結(jié)節(jié)密實(shí)性不斷增強(qiáng)；二是腫瘤組織增殖、正常肺組織被替代程度較低部分，肺窗條件下附近磨玻璃成分對比度低，基于縱隔窗條件下難以顯示并鑒別實(shí)性成分；三是利用-300Hu閾值進(jìn)行實(shí)性成分體積測量，很大程度上可減少肉眼觀察誤差，與傳統(tǒng)縱隔窗或肺窗條件比較，其測量實(shí)性成分的準(zhǔn)確性更高[16-17]。此外，本研究結(jié)果顯示，當(dāng)SCT≥138mm3，SCT診斷IAC敏感度0.824，特異度0.947，證實(shí)SCT能準(zhǔn)確反映SSN實(shí)性成分大小。

綜上，CT在肺腺癌診斷中具有較高的特異度及靈敏度，利用CT定量指標(biāo)SCT可準(zhǔn)確測量SSN實(shí)性成分，預(yù)測肺腺癌病理分級(jí)，臨床上應(yīng)引起足夠重視。