1.四川省廣元市中心醫(yī)院超聲科(四川 廣元 628000)

2.四川省廣元市中心醫(yī)院心臟血管外科 (四川 廣元 628000)

3.四川省廣元市中心醫(yī)院影像科(四川 廣元 628000)

徐軍明1 張本貴2 馬 渝3

主動脈夾層(AD)是心血管急重癥，起病急，病情兇險，其引起的低灌注可致腦、腎等多臟器損害，嚴重危及患者生命[1]。早期明確診斷分型、盡早治療是降低患者病死率的關(guān)鍵。數(shù)字減影血管造影(DSA)是目前診斷AD的金標準，但其屬于有創(chuàng)操作，且存在較多禁忌證導致其不能成為常規(guī)檢查。彩色多普勒超聲以其簡便、快捷等優(yōu)勢，成為AD快速診斷的重要影像學方法[2]。多排螺旋CT掃描速度快，空間分辨力高，廣泛應(yīng)用于心腦血管病診斷中，多排螺旋CT血管成像(MSCTA)對AD診斷有重要價值[3]。本研究旨在探討彩色多普勒超聲、MSCTA及二者聯(lián)合對AD分型診斷中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年10月～2018年7月在我院經(jīng)手術(shù)證實的AD患者58例，其中男45例，女13例，年齡29～78(57.21±11.45)歲。均因突發(fā)撕裂性胸痛或腹痛入院，其中伴肢體缺血3例，伴咳嗽4例，伴胸悶氣喘4例。所有患者術(shù)前均行彩色多普勒超聲及MSCTA檢查。納入標準：發(fā)病2周內(nèi)；均行手術(shù)治療；既往無AD病史。排除標準：慢性主動脈夾層患者；有CTA禁忌癥者；臨床資料不完整者。

1.2 方法 超聲檢查：采用荷蘭GE vividE9、GE LOGIQE9彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為2.5～3.5MHz。從胸骨左緣及胸骨上窩處仔細觀察升主動脈、降主動脈、主動脈弓，于腹部行腹主動脈探查。探尋撕裂內(nèi)膜、真假腔等，觀察夾層累及范圍(主動脈受累情況)、主動脈瓣反流情況及管腔擴張情況等。

MSCTA檢查：儀器為寶石能譜GEDiscoveryCT750HD，掃描范圍通常從主動脈弓上2cm左右到下腹部髂動脈分叉位置，電壓為140kV，電流為200mAs，層厚為1.0mm，螺距為0.984:1。采用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈注入對比劑碘克沙醇(270mgI/mL)，注射劑量為70～80mL，速率為3.0～4.0mL/s，掃描延遲20s，或應(yīng)用自動跟蹤觸發(fā)技術(shù)。完成掃描后，將獲得數(shù)據(jù)上傳至后處理工作站，應(yīng)用多平面重組(MPR)、容積重建(VR)等技術(shù)進行圖像后處理。

分析超聲、MSCTA對夾層分型的診斷價值，并觀察兩種影像方法對撕脫內(nèi)膜片、真假腔、內(nèi)膜破口、再破口、受累主動脈分支、主動脈瓣受累、主動脈瓣反流等的顯示情況。

1.3 夾層分型標準 采用Stanford分型法[4]。A型：內(nèi)膜撕裂口可處在升主動脈、主動脈弓或者降主動脈，可延及升主動脈、弓部，也可能累及降主動脈乃至腹主動脈。B型：內(nèi)膜撕裂處在主動脈峽部，僅可延至降主動脈，或累及腹主動脈，而升主動脈不會受累。

1.4 統(tǒng)計學處理 用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件，定性資料比較用χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗；以手術(shù)結(jié)果為金標準，分別計算超聲、MSCTA及二者聯(lián)合診斷AD分型的敏感度、特異度、準確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 分型情況 58例患者，手術(shù)證實，Stanford A型19例(32.76%)，B型39例(67.24%)。

2.2 超聲與MSCTA及其聯(lián)合對AD分型的診斷效能 58例患者，超聲及MSCTA檢出率均為100%，超聲與MSCTA及其聯(lián)合對AD分型的診斷效能見表1。超聲聯(lián)合MSCTA診斷AD分型為Stanford A型的準確度明顯高于超聲或MSCTA(P＜0.05)。典型圖例見圖1-2、圖3-5。

2.3 超聲與MSCTA對病變顯示能力對比 超聲與MSCTA對于撕脫內(nèi)膜片、真假腔顯示能力均為100.00%。在內(nèi)膜破口、受累主動脈分支顯示上，CCTA優(yōu)于超聲；而在主動脈瓣受累、主動脈瓣反流顯示上，CCTA不及超聲。見表2。

3 討 論

AD是老年人常見危重急癥，病情變化迅速，預(yù)后兇險。報道顯示，急性發(fā)作患者若未取得及時有效治療，24h內(nèi)病死率達21%，7d內(nèi)超過50%，30d則高達70%[5]。因此，早期明確診斷、及早予以有效治療是改善患者預(yù)后之關(guān)鍵，而正確進行夾層分型是選擇適宜治療方案的重要依據(jù)。

AD診斷方法主要包括DSA、超聲、MSCTA及磁共振成像(MRI)。DSA雖為金標準，但有報道顯示[6]其診斷的準確度與MSCTA、MRI無明顯差異，加之其具有明顯創(chuàng)傷性，在臨床較少使用。超聲及MSCTA是目前臨床最常用的AD診斷方法，超聲有著簡便、快捷、安全等優(yōu)點，特別是床旁超聲尤為適用于活動存在限制的可疑AD患者的快速檢查。MSCTA具有多角度、多方位成像的特點，能夠直觀呈現(xiàn)主動脈情況，同時掃描迅速，能夠滿足急診的要求。而AD的分型不同對于手術(shù)時機及手術(shù)方式的確定有重要意義，因此有必要探討超聲、MSCTA及其聯(lián)合對于AD分型的診斷價值，以為臨床診治提供指導。

表1 超聲與MSCTA及其聯(lián)合對AD分型的診斷效能

表2 超聲與MSCTA對病變顯示能力對比[例(%)]

彩色多普勒超聲能夠直觀動態(tài)呈現(xiàn)撕裂內(nèi)膜的漂浮運動，表現(xiàn)為主動脈腔內(nèi)強回聲帶隨著心動周期飄動，分主動脈腔為真腔與假腔，前者收縮期膨脹而舒張期壓迫，后者收縮期壓迫而舒張期膨脹，破口即處于內(nèi)膜回聲連續(xù)中斷位置；彩超還能夠顯示真假兩腔血流狀況，真腔收縮期呈高速血流及明亮彩色信號，假腔收縮期血流緩慢、信號較暗，同時還可對真腔與假腔的破口交通狀況進行觀察，有助于找到再破口[7-8]。然而，超聲也存在明顯局限性：由于主動脈夾層解剖位置特殊，易受腸道、呼吸道氣體干擾，引起誤診、漏診；同時醫(yī)師操作技巧也會影響主動脈夾層能否完整顯示。

MSCTA以其豐富的血管成像技術(shù)可清晰顯示病變部位、范圍、內(nèi)部結(jié)構(gòu)等多方面信息，能夠直觀呈現(xiàn)真假腔、內(nèi)膜片存在情況，內(nèi)膜片破口結(jié)構(gòu)及其與主要動脈分支受累情況，為手術(shù)方案治療提供可靠信息。真假腔與內(nèi)膜片為CT診斷AD的直接征象，其中真假腔主要根據(jù)對比劑濃度進行確認，即假腔對比劑濃度相較于真腔要低，但在遠心端漸漸增高。MSCT檢查便捷，后處理功能強大，可多角度呈現(xiàn)AD，進而實現(xiàn)快速、準確診斷，已成為臨床確診ADD的主要方法。研究表明，MSCT診斷AD的敏感度、特異度均可達100%[9]。本研究58例患者，經(jīng)MSCTA檢查均診斷為AD，檢出率為100%，與相關(guān)報道[10]一致。明確AD分型對于治療方案確定及預(yù)后判斷有重要意義。研究認為，MSCTA診斷Stanford A型AD，可明確主動脈直徑，更好地了解分支受累情況，為治療提供重要指導[11]。俞衛(wèi)東等[12]研究表明，CTA對AD進行分型診斷的敏感度為91.3%，特異度為0%。本研究顯示，MSCTA診斷AD是否為Stanford A型的敏感度為89.47%，特異度23.08%，與吳明燁等[13]報道接近，表明MSCTA在AD分型診斷中特異性不足，這可能與主動脈瓣受累、瓣膜撕裂變化不顯著有關(guān)。

CTA通過應(yīng)用圖像后處理技術(shù)能夠多角度顯示主動脈夾層，很好地顯示夾層范圍、內(nèi)膜破口處和受累主動脈分支，在這些方面的顯示能力優(yōu)于超聲。而超聲在主動脈瓣受累及反流等方面顯示上優(yōu)于MSCTA。二者聯(lián)合使用，可互為補充，提高診斷效能[14]。本研究顯示，超聲聯(lián)合MSCTA診斷AD分型為Stanford A型的敏感度為84.21%，特異度為56.41%，準確度為65.52%，準確度較各單一檢查均明顯提高。

綜上所述，超聲與MSCTA在AD病變顯示上各有優(yōu)勢，二者結(jié)合使用可互為補充，提高AD分型診斷的準確度，為臨床診治提供重要指導。本研究存在不足，首先樣本量較少，難免造成結(jié)果偏差；其次，僅研究超聲與MSCTA對AD Stanford A型與Stanford B型的診斷情況，未進一步進行細化分型分析。因此未來有待擴大樣本量研究以驗證結(jié)果，并針對AD Stanford細化分型進行深入探討。