1.陜西省西安市第四醫(yī)院放射科(陜西 西安 710004)

2.陜西省西安市空軍軍醫(yī)大學(xué)附屬西京醫(yī)院放射科(陜西 西安 710032)

彭 東1 唐 興2 何承勇1蔣世杰1

頸內(nèi)動脈瘤，指頸內(nèi)血管壁瘤樣異常凸起，約占顱內(nèi)動脈瘤的41.3%，多見于床突上段，其發(fā)生與動脈血管損傷、感染、動脈粥樣硬化或先天性缺損等因素有關(guān)[1]。目前頸內(nèi)動脈瘤治療手段較為成熟，但因頸內(nèi)動脈在顱內(nèi)的解剖行走，結(jié)構(gòu)形態(tài)千變?nèi)f化，周圍組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，治療上仍存在難點與問題[2]。故了解頸內(nèi)動脈瘤發(fā)生部位、形態(tài)結(jié)構(gòu)、瘤頸開口、與載瘤動脈連接方式等信息對其治療至關(guān)重要。目前三維數(shù)字減影血管造影(three-dimensional digital subtraction angiography，3D-DSA)重建成像是顱內(nèi)動脈瘤診斷評估的金標(biāo)準(zhǔn)，但其具有創(chuàng)傷性，耗時長，可引發(fā)神經(jīng)功能損害，而無創(chuàng)的多層螺旋CT(multisliecs helieal CT，MSCT)重現(xiàn)成像技術(shù)近年在顱內(nèi)動脈瘤診斷評估中顯示出了與3D-DSA較高的一致性[3]。本研究將應(yīng)用范圍確定在頸內(nèi)動脈，分析MSCT與3D-DSA重建成像在診斷其構(gòu)型中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年8月～2018年8月于我院臨床疑診為頸內(nèi)動脈瘤的71例患者臨床及影像學(xué)資料，患者均于發(fā)病后5d內(nèi)行MSCT及DSA檢查，其中男32例，女39例，年齡29～76歲，平均(57.43±5.26)歲；患者臨床首診存在頭痛、嘔吐、煩躁、動眼神經(jīng)麻痹、視力下降等癥狀表現(xiàn)。排除臨床和影像學(xué)資料缺失、嚴(yán)重外傷性疾病、惡性腫瘤、相關(guān)影像檢查圖像不達(dá)標(biāo)者。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理道德，獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 檢查方法

1.2.1 MSCT檢查：患者于發(fā)病后5d內(nèi)進(jìn)行掃描檢查，掃描檢查設(shè)備使用64排GE Lightspeed VCT，西門子16排螺旋CT，造影劑使用370碘比樂對比劑，掃描參數(shù)：層厚0.625mm，層間距0.625mm，螺距0.984:1，掃描速度0.5s/轉(zhuǎn)，管電壓120kV，管電流500mAs，F(xiàn)OV25cm，矩陣512×512。檢查前取得患者同意以預(yù)注射方案檢查，利用頭顱固定裝置固定頭部，先行常規(guī)平掃，確定病灶位置。預(yù)掃描時，預(yù)注射15～20mL造影劑，流速4.5mm/s；重復(fù)掃描預(yù)掃描層面，將ROI置于預(yù)掃描層面觀測主動脈，獲得延遲時間。進(jìn)行血管造影掃描時，注射60～70mL造影劑，進(jìn)行雙期掃描，需確保掃描起始位置一致，掃描范圍自頸內(nèi)動脈起始處至顱頂，掃描線與顱底平行，將MSCT掃描數(shù)據(jù)傳輸至AW4.5工作站，應(yīng)用三維重建軟件行后處理，對動脈瘤進(jìn)行三維重建成像。

1.2.2 3D-DSA檢查：掃描檢查設(shè)備為西門子Artis q數(shù)字化大型平板探測器血管造影系統(tǒng)，患者取仰臥位，采取Seldinger技術(shù)于患者頸總動脈內(nèi)插入5F Headhunter導(dǎo)管，注入對比劑30 mgL/mL碘佛醇10mL，流速5mL/s，拍攝頸內(nèi)動脈正、側(cè)位影像。3DDSA重建成像：患者頸總動脈內(nèi)注入12mL碘佛醇，流速4mL/s，延遲0.5s，旋轉(zhuǎn)DSA掃描，旋轉(zhuǎn)角度200°，采集幀頻10幀/s，旋轉(zhuǎn)速度40°/s，采集時間5s，掃描完成后，應(yīng)用Syngo Inspace軟件對動脈瘤進(jìn)行重建成像。

1.3 圖像分析 由經(jīng)驗豐富的影像醫(yī)師、介入放射師、神經(jīng)外科醫(yī)師完成MSCT與3D-DSA重建成像讀片，所有頸內(nèi)動脈瘤分為單泡型動脈瘤、雙泡及多泡型動脈瘤、梭層動脈瘤三類。

1.4 數(shù)據(jù)分析 以3D-DSA重建成像結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，采用SPSS 21.0軟件分析數(shù)據(jù)，評估MSCT重建成像診斷頸內(nèi)動脈瘤的敏感性、特異性、準(zhǔn)確度等診斷效能，計數(shù)資料采用χ2檢驗比較，以P＜0.05為有顯著差異及統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 MSCT與3D-DSA重建成像頸內(nèi)動脈瘤檢測及分型結(jié)果 71例患者3D-DSA檢查檢出陰性患者7例，64例陽性患者共查出動脈瘤73枚，其中7例患者為多發(fā)動脈瘤(5例動脈瘤數(shù)為2，2例動脈瘤數(shù)為3)；單泡型(見圖1)51枚，雙泡及多泡型(見圖2)22枚；發(fā)生部位：床突段4枚，床突上段11枚、后交通起始處51枚，脈絡(luò)膜前動脈起始處5枚，基底動脈瘤2枚；瘤體橫徑：＜3mm 16枚，≥3mm 57枚。

71例患者經(jīng)MSCT檢查檢出陰性者7例，64例陽性患者共查出動脈瘤71枚；64例陽性患者中，6例為多發(fā)動脈瘤(5例動脈瘤數(shù)為2，1例動脈瘤數(shù)為3)；單泡型(見圖3)57枚，雙泡及多泡型(見圖4)14枚；發(fā)生部位：床突段4枚，床突上段11枚、后交通起始處49枚，脈絡(luò)膜前動脈起始處5枚，基底動脈瘤2枚；瘤體橫徑：＜3mm 14枚，≥3mm 57枚。3D-DSA與MSCT檢查雙泡及多泡型陽性率對應(yīng)為30.14%(22/73)與19.72%(14/71)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.094，P＞0.05)(見表1)。

2.2 MSCT與3D-DSA重建成像頸內(nèi)動脈瘤診斷一致性與診斷效能 以3D-DSA重建成像診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，MSCT重建成像的診斷效能為：靈敏度98.43%、特異度85.71%，準(zhǔn)確率97.18%，陽性預(yù)測值98.43%，陰性預(yù)測值85.71%，Kappa值為0.857，具有較強一致性(見表2)。

表1 MSCT與3D-DSA重建成像頸內(nèi)動脈瘤分型結(jié)果(枚%)

表2 MSCT與3D-DSA重建成像頸內(nèi)動脈瘤診斷結(jié)果比較(例)

圖1 3D-DSA示單泡型巨大動脈瘤，位于后交通動脈；圖2 3D-DSA示雙泡型動脈瘤，雙泡連體位于右側(cè)頸內(nèi)動脈床突上段；圖3 MSCT示單泡型巨大動脈瘤，位于右側(cè)頸動脈床突上段，瘤頸位于右側(cè)前床突下方；圖4 MSCT示雙泡型動脈瘤，雙泡連體位于右側(cè)后床突前外下方。

3 討 論

頸內(nèi)動脈瘤主要病理改變包括瘤壁內(nèi)膜、中膜彈力纖維、膠原蛋白的降解、消失與中層平滑肌消亡、瘤壁內(nèi)炎性細(xì)胞浸潤以及動脈粥樣硬化等，動脈瘤或畸形血管破裂可引起蛛網(wǎng)膜下腔出血[4]。開顱夾閉手術(shù)、支架植入、彈簧圈栓塞等為頸內(nèi)動脈瘤的重要治療途徑，但為獲得較好治療效果，仍需通過影像學(xué)手段了解動脈瘤病灶信息以制定最合適的治療方案[2]。3D-DSA重建成像技術(shù)通過二次旋轉(zhuǎn)化DSA 采集圖像數(shù)據(jù)，多曲面重建、容積再現(xiàn)及最大密度投影形成3D影像，能夠精準(zhǔn)測量病變，從多角度清晰觀察瘤體部位、大小、與載瘤動脈的關(guān)系，并能分析其與周圍血管的毗鄰關(guān)系口及血液循環(huán)情況，被公認(rèn)為診斷血管疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，有利于顱內(nèi)動脈瘤的治療，在瘤體直徑＜3mm的微小動脈瘤的診斷與評估中具有獨特優(yōu)勢[5]。但3D-DSA檢測為有創(chuàng)性檢查，存在費用較高、耗時長、可造成永久性神經(jīng)功能損害及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的不足[6]。與3DDSA檢查類似，通過MSCT重建成像技術(shù)同樣可了解頸內(nèi)動脈瘤的位置、大小、形態(tài)、瘤頸情況、與載瘤動脈關(guān)系、血液循環(huán)等信息，且其具有無創(chuàng)、耗時短等優(yōu)勢，成為了診斷頸內(nèi)動脈瘤的有效診斷方法[7]。但其在顯示頸內(nèi)動脈瘤頸的載瘤動脈上的開口形狀、微小血管顯示方面仍有不足，相關(guān)表明，MSCT重建成像顯示瘤體直徑＜3mm的微小動脈瘤情況并不理想[8]。因而，MSCT雖然對頸內(nèi)動脈瘤的診斷效能極高，但3D-DSA重建成像在頸內(nèi)動脈瘤診斷中仍無法被完全被替代。

本研究MSCT及3D-DSA重建成像均檢出7例陰性患者，3D-DSA檢出動脈瘤73枚，MSCT重建成像檢出71枚，以3D-DSA重建成像診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，MSCT重建成像的診斷效能為：靈敏度98.43%、特異度85.71%，準(zhǔn)確率97.18%，Kappa值為0.857，具有較強一致性，說明MSCTA在頸內(nèi)動脈瘤診斷中具有較高診斷效能，與相關(guān)報道[9]數(shù)據(jù)相符。

根據(jù)頸內(nèi)動脈瘤空間形態(tài)及瘤頸開口差異，MSCT與3D-DSA重建成像顯示的動脈瘤可分為單泡型、雙泡及多泡型、梭型動脈瘤三大類。單泡型頸內(nèi)動脈瘤特點為動脈瘤與載瘤動脈單泡相連，首個泡體形狀不一，可膨出數(shù)量、形狀不同的子鼓泡，瘤頸于載瘤動脈開口為圓形或類圓形缺口。雙泡及多泡型動脈瘤特點為兩個或多個連體圓形鼓泡自載瘤動脈血管壁上膨出，并沿長軸排列，瘤頸開口為載瘤動脈上兩個或兩個以上相交圓形相連的缺損。本研究中MSCT與3D-DSA重建成像均未檢出梭型動脈瘤，兩種檢測方法在重建成像圖像中分辨雙泡及多泡型動脈瘤并無明顯差異，二者陽性率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與相關(guān)研究[8]表明的MSCT重建成像對瘤體直徑＜3mm動脈瘤的診斷準(zhǔn)確率較3D-DSA重建成像更低，其對分辨雙泡或多泡動脈瘤有明顯差異的結(jié)果不一致，分析原因為本研究納入樣本量較小，且患者瘤體直徑普遍較大。MSCTA重建成像可對頸內(nèi)動脈瘤構(gòu)型進(jìn)行診斷，顯示頸內(nèi)動脈瘤與顱底骨質(zhì)的空間關(guān)系，由此模擬手術(shù)入路，在開顱手術(shù)夾閉瘤頸治療中精確定位夾閉位置[10]。3D-DSA重建成像所清晰顯示頸內(nèi)動脈瘤與載瘤動脈及其分支開口的結(jié)構(gòu)關(guān)系，可指導(dǎo)臨床選擇科學(xué)合理的治療方法，同時有利于判斷治療過程中易產(chǎn)生的問題及術(shù)后療效[11]。

綜上所述，MSCT與3D-DSA重建成像均能夠較為診斷地判斷動脈瘤構(gòu)型，MSCT重建成像可作為頸內(nèi)動脈瘤早期診斷工具，模擬手術(shù)入路，3D-DSA重建成像可指導(dǎo)合理治療方案的制定。