1.四川阿壩藏族羌族自治州人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

(四川 阿壩 624000)

2.四川阿壩藏族羌族自治州人民醫(yī)

院放射科 (四川 阿壩 624000)

張澤奎1 杜 剛1 蒲 鵬2

引起顱腦損傷患者死亡的主要原因?yàn)槟X組織損傷，患者臨床癥狀主要表現(xiàn)為意識(shí)障礙、頭疼、嘔吐等，臨床對(duì)于急性腦損傷患者，主要依據(jù)明確外傷史、輔助檢查進(jìn)行確診。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，重型顱腦損傷患者的死亡率和致殘率逐漸下降，但仍舊有部分患者存在不良預(yù)后，生存時(shí)間較短，故及時(shí)評(píng)估患者病情及預(yù)后情況，積極采取對(duì)癥措施是提高患者預(yù)后生存的關(guān)鍵所在。GCS評(píng)分是近年來新興起的一種評(píng)價(jià)顱腦損傷患者昏迷程度的指標(biāo)，目前在臨床中應(yīng)用范圍較廣，評(píng)估預(yù)后效果值得肯定，CT檢查作為顱腦損傷的主要影像學(xué)檢查手段，可多方位成像，較多學(xué)者認(rèn)為，通過對(duì)CT像計(jì)分可為臨床判斷顱腦損傷患者的預(yù)后提供參考，為進(jìn)一步重度顱腦損傷患者CT像計(jì)分與GSC評(píng)分的相關(guān)性及其臨床預(yù)后預(yù)測價(jià)值，本研究收集了87性顱腦損傷患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年3月～2018年2月收治的顱腦損傷患者87例為研究對(duì)象。87例患者中，男性患者51例，女性患者36例；年齡8～79歲，平均(46.28±8.23)歲；受傷原因：交通事故傷37例，高處墜落傷26例，暴力傷害24例。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)資料、臨床資料完整無丟失者；②未合并其他惡性腫瘤者；③明確外傷史或經(jīng)臨床手術(shù)、影像學(xué)檢查證實(shí)為顱腦損傷者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①CT、MRI檢查禁忌癥者，比如行心臟搭橋手術(shù)者、碘過敏者；②肝、腎功能嚴(yán)重不全者；③合并嚴(yán)重精神疾病、顱腦手術(shù)史者；④開放性顱腦損傷者。

1.3 檢查方法 多層螺旋CT檢查：采用飛利浦64排螺旋CT，患者采取仰臥位，頭先入床，操作者將患者頭擺正，下巴部位稍低，掃描線以聽眥線平行。掃描范圍：自聽眥線向上連續(xù)掃描。設(shè)置參數(shù)：管電壓130kv，管電流150mA/s，層厚10mm，螺距1mm，矩陣：512×512。掃描完畢后將CT原始圖像進(jìn)行薄層重建，層厚5mm，層距5mm。

1.4 圖像分析 收集87例患者臨床資料及影像學(xué)資料，觀察影像學(xué)特點(diǎn)，由兩名副主任級(jí)醫(yī)師分析并總結(jié)97例急性顱腦損傷患者影像學(xué)圖像，采用雙盲法進(jìn)行診斷。CT像計(jì)分總分15分，重型(≥11分)、中型(6～10分)和輕型(≤5分)：(1)三腦室變化計(jì)分：消失計(jì)2分，縮小計(jì)1分，正常計(jì)0分；側(cè)腦室變化計(jì)分：雙側(cè)基本消失或完全消失計(jì)3分，雙側(cè)變形或有大面積消失計(jì)2分，單側(cè)變形或大面積消失計(jì)1分，正常計(jì)0分；(2)中線移位計(jì)分：移位＞1.5cm計(jì)4分，移位1.1～1.5cm計(jì)3分，移位0.6～1.0cm計(jì)2分，移位＜0.5cm 計(jì)1分，正常計(jì)0分；(3)環(huán)池、腳間池、四疊體池計(jì)分：完全消失計(jì)2分，模糊或變小計(jì)1分，正常計(jì)0分。

1.5 GCS評(píng)分 GCS評(píng)分主要是根據(jù)患者的肢體運(yùn)動(dòng)(1～6分)、語言反應(yīng)(1～5分)及睜眼反應(yīng)(1～4分)三者分?jǐn)?shù)總和來評(píng)價(jià)，GCS評(píng)分總分15分，分值越高，表明患者意識(shí)狀態(tài)越佳：重度昏迷：3～8分；中度昏迷：9～12分；輕度昏迷：13～15分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行檢驗(yàn)，正態(tài)計(jì)量采用(±s)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料等資料采用率和構(gòu)成比描述，采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)系數(shù)分析，P＜0.05為具體統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

表1 顱腦損傷CT像計(jì)分與GCS評(píng)分的關(guān)系

2.1 顱腦損傷在MSCT檢查中的圖像表現(xiàn) 87例顱腦損傷均出現(xiàn)不同程度的頭部軟組織損傷及顱骨骨折，CT圖像表現(xiàn)為顱骨內(nèi)外板不連續(xù)，凹陷性骨折顱骨局限性向顱內(nèi)凹陷；多數(shù)患者出現(xiàn)硬腦膜下血腫，血腫外形呈現(xiàn)“新月形”(見圖1)，血腫在CT圖像表現(xiàn)隨時(shí)間而變化，由高密度、等密度、液性低密度改變，損傷區(qū)域局部呈現(xiàn)低密度改變，少數(shù)患者出現(xiàn)占位效應(yīng)(見圖2)。CT像計(jì)分情況：輕型39例、中型19例、重型29例。

表2 CT像計(jì)分與重型顱腦損傷患者預(yù)后的相關(guān)性

表2 CT像計(jì)分與重型顱腦損傷患者預(yù)后的相關(guān)性

CT像計(jì)分 預(yù)后治愈 輕度殘疾 功能障礙輕型（n=39） 37（94.87） 2（5.12） 0（0.00）中型（n=19） 15（78.94） 4（21.05） 0（0.00）重型（n=29） 12（41.37） 17（58.62） 0（0.00）合計(jì) 64（73.56） 23（26.43） 0（0.00）

圖1 MSCT圖像可見患者出現(xiàn)急性硬腦膜下血腫。

圖2 MSCT可見患者顱內(nèi)出現(xiàn)低密度改變。

2.2 顱腦損傷CT像計(jì)分與GCS評(píng)分的關(guān)系 整理87例顱腦損傷患者的臨床資料后，根據(jù)GCS評(píng)分：輕度昏迷者30例，中度昏迷者28例，重度昏迷29者例，與CT像計(jì)分相比，兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.402，P=0.818)，顱腦損傷CT像計(jì)分與GCS評(píng)分呈現(xiàn)正相關(guān)性(r=0.76，P＜0.005)，見表1。

2.3 CT像計(jì)分與重型顱腦損傷患者預(yù)后的相關(guān)性 39例輕型CT像計(jì)分患者，37例治愈，僅僅2例患者出現(xiàn)輕度殘疾；29例重型輕型CT像計(jì)分患者，12例治愈，出現(xiàn)17例患者輕度殘疾，輕度殘疾率明顯高于輕型CT像計(jì)分(P＜0.05)；隨著CT像計(jì)分嚴(yán)重成程度的上升，患者預(yù)后出現(xiàn)輕度殘疾率越高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=24.834，P＜0.001)，見表2。

3 討 論

顱腦損傷的發(fā)生原因與外界暴力直接傷害有關(guān)，從受傷部位來說，顱腦損傷和主要分為三類，分別為頭皮軟組織傷、顱骨損傷及顱內(nèi)組織損傷，患者因病情嚴(yán)重程度不一，可出現(xiàn)意識(shí)障礙、昏迷等臨床癥狀[5-6]。影像學(xué)檢查是顱腦損傷的首選的安全檢查方式，事實(shí)上在顱腦早期，患者自受傷后數(shù)日內(nèi)腦組織主要以出血、血腫、壞死為主要病理改變，至數(shù)天或數(shù)周后，機(jī)體可出現(xiàn)自我修復(fù)學(xué)病理改變，不同時(shí)期腦出血影像學(xué)表現(xiàn)差異與此密切相關(guān)，在相對(duì)占位效應(yīng)較小的基礎(chǔ)上，血腫圖像密度改變由高密度、等密度逐漸變化為液性低密度改變，對(duì)于存在線性骨折表現(xiàn)者，CT可見顱骨內(nèi)外板不連續(xù)，凹陷性骨折顱骨則表現(xiàn)為局限性向顱內(nèi)凹陷，粉碎性骨折則為可見游離分布骨碎片。

顱腦損傷時(shí)，由于顱內(nèi)出血，腦細(xì)胞水腫使其內(nèi)容物體積增大，擠壓各腦室、腦池和中線結(jié)構(gòu)發(fā)生一系列形態(tài)結(jié)構(gòu)變化，顱腦損傷患者在進(jìn)行腦部CT掃描后，主要觀察第四腦室、第三腦室、側(cè)腦室前腳、外側(cè)裂池、小腦上池等解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，在既往文獻(xiàn)報(bào)道中，較多學(xué)者使用顱腦外傷后血腫大小、側(cè)腦室受壓情況及中線移位程度進(jìn)行綜合分型，CT圖像計(jì)分中的影像改變是顱腦損傷病理解剖的直接反映，文獻(xiàn)報(bào)道，采用CT圖像計(jì)分法可以評(píng)價(jià)顱腦損傷與顱內(nèi)代償空間極限的關(guān)系，CT圖像計(jì)分與顱腦損傷的病情分級(jí)及預(yù)后呈正相關(guān)。目前國際及國內(nèi)普遍認(rèn)同采用GCS昏迷分級(jí)法進(jìn)行患者傷情的輕重評(píng)估，本組研究以GCS評(píng)分為對(duì)照，收集患者影像學(xué)資料，進(jìn)行了CT像計(jì)分，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者對(duì)顱腦損傷程度評(píng)估無明顯差異，在相關(guān)性分析后顯示，顱腦損傷CT像計(jì)分與GCS評(píng)分呈現(xiàn)正相關(guān)性(r=0.76，P＜0.005)。CT像計(jì)分基于CT成像清晰度、空間分辨率高，對(duì)于環(huán)池、腳間池、四疊體池及腦室內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)測量、觀察中有優(yōu)勢，能直觀反應(yīng)顱腦大體病理改變，從而進(jìn)行綜合顱腦損傷的病理改變的計(jì)分分型，相對(duì)于與GCS評(píng)分，采用量化數(shù)據(jù)評(píng)估更具客觀性。在采用CT像計(jì)分評(píng)估患者預(yù)后中發(fā)現(xiàn)CT像計(jì)分嚴(yán)重程度越高者預(yù)后出現(xiàn)輕度殘疾率高，提示CT像計(jì)分在評(píng)估不同顱腦損傷患者預(yù)后中有重要臨床價(jià)值，考慮顱腦損傷為一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過程，在進(jìn)行預(yù)后評(píng)估中，可合理結(jié)合GCS評(píng)分，提高可靠性。

綜上所述， MSCT可有效顯示顱腦損傷典型圖像特征，CT像計(jì)分與GSC評(píng)分存現(xiàn)一定相關(guān)性，可采用CT像計(jì)分進(jìn)行患者預(yù)后評(píng)估，CT像計(jì)分越高預(yù)后發(fā)生輕度殘疾率高。本組研究存在的不足之處在于研究樣本量較低，研究結(jié)論需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。