李寧 韓麗英 王俊偉 趙秀峰 常超 劉麗軍 信栓力

摘要：目的? 探討冠狀動脈鈣化與冠脈血管病變嚴重程度的相關性。方法? 回顧性分析2017年1月～2018年7月我院收治的經(jīng)256層螺旋CT檢查并于30 d內(nèi)行選擇性冠脈造影（CAG）檢查的疑似冠心病患者51例的相關資料。統(tǒng)計多層螺旋CT掃描的患者冠脈鈣化總積分。應用Spearman秩相關分析進行冠脈鈣化與冠脈病變的相關性。結果? 51例患者鈣化積分為0～2645.6分，平均鈣化積分為（285.66±420.87）分，其中鈣化積分為0分的患者有6例（11.80%）。Spearman秩相關分析顯示，鈣化積分與反映冠脈病變嚴重程度的變量冠脈狹窄病變≥50%的病變支數(shù)、冠脈狹窄病變≥50%的血管節(jié)段數(shù)、冠脈狹窄病變≥75%的血管節(jié)段數(shù)呈相關程度較弱的正相關（r=0.291～0.319，P<0.05）;鈣化積分與Gensini積分無相關性（r=0.264，P>0.05）。鈣化積分與年齡無相關性（r=0.253，P>0.05）。結論? 冠脈鈣化總積分與冠脈病變的嚴重程度呈相關較弱的非線性正相關，冠脈鈣化程度較難預測冠脈病變的狹窄程度。

關鍵詞：冠狀動脈疾病;體層攝影術，X線計算機;血管造影術;鈣化積分

中圖分類號：R816.2? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.01.029

文章編號：1006-1959（2020）01-0098-03

Correlation Analysis Between Coronary Calcification and Severity of Coronary Artery Disease

LI Ning，HAN Li-ying，WANG Jun-wei，ZHAO Xiu-feng，CHANG Chao，LIU Li-jun，XIN Shuan-li

（Department of Cardiology，Subject One，the First Hospital of Handan City，Handan 056000，Hebei，China）

Abstract：Objective? To investigate the correlation between coronary artery calcification and the severity of coronary artery disease.Methods? A retrospective analysis was performed on the relevant data of 51 patients admitted to our hospital from January 2017 to July 2018 who underwent selective coronary angiography （CAG） examination at 256-slice spiral CT within 30 d. Total coronary calcification scores of patients with multi-slice spiral CT scans were counted. Spearman rank correlation analysis was used to correlate coronary calcification with coronary lesions. Results? The calcification score of 51 patients was 0 to 2645.6 points， and the average calcification score was （285.66±420.87） points， of which 6 patients （11.80%） had calcification scores of 0. Spearman rank correlation analysis showed that the calcification score and the variables reflecting the severity of coronary artery disease were≥50% of the number of lesions in coronary stenosis， the number of vascular segments of coronary stenosis≥50%， and the blood vessels of coronary stenosis≥75% of the number of segments showed a weak positive correlation（r=0.291～0.319，P<0.05）; there was no correlation between calcification score and Gensini score（r=0.264，P>0.05）. Conclusion? The total score of coronary calcification has a weak non-linear positive correlation with the severity of coronary lesions. It is difficult to predict the stenosis of coronary lesions.

Key words：Coronary artery disease;Tomography，X-ray computer;Angiography;Calcification score

多層螺旋CT血管成像（computed tomogaphy angiography，CTA）一次掃描可提供冠脈狹窄程度，冠脈重構情況，斑塊性質(zhì)，鈣化程度，以及血管畸形、心肌橋等全部冠脈診斷信息。冠脈CTA獲取的診斷信息使冠脈評估更為全面立體。冠脈鈣化是冠脈粥樣硬化病變的特定發(fā)展階段，也是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的基本病變之一，冠脈鈣化程度一定程度反映了冠脈粥樣硬化的進程。鈣化積分是冠脈CTA對冠脈鈣化程度進行精確量化的一種計算方法，鈣化積分越高代表冠脈的鈣化程度越重。此前較多關于鈣化積分對冠心病的診斷價值與預測價 值[1，2]，但關于冠脈鈣化程度與冠脈病變嚴重程度的相關性研究報道較少。本研究著重探討256層螺旋CT掃描的冠脈鈣化積分與冠脈病變的嚴重程度的相關性，分析冠脈鈣化積分是否存在預測冠脈病變嚴重的程度的可能性，以期為臨床應用多層螺旋CT診斷冠心病提供參考依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料? 收集2017年1月～2018年7月于河北邯鄲市第一醫(yī)院就診行256層螺旋冠脈CTA檢查并同時完成鈣化積分掃描的疑似冠心病患者56例。排除行冠狀動脈支架術、冠狀動脈旁路移植術、起搏器植入術患者，冠脈鈣化嚴重，無法評估冠脈狹窄程度及長期服用影響骨代謝藥物者。最終納入51例患者，男33例，女18例，年齡36～74歲，平均年齡（57.57±8.61）歲。冠脈CTA與CAG間隔時間為1～14 d，平均冠脈CTA與CAG間隔時間（4.65±2.68）d;根據(jù)年齡分為兩組：<60歲疑似冠心病組（29例），≥60歲疑似冠心病組（22例）。

1.2方法

1.2.1 CT檢查? 應用256層螺旋CT（Philips Brilliance iCT），采用回顧性心電門控心臟掃描模式，對比劑觸發(fā)跟蹤觸發(fā)技術。探測器層數(shù)×準直器寬度為128 mm×0.625 mm，重建層厚0.9 mm，間距? ?0.45 mm，掃描前常規(guī)給予0.5 mg硝酸甘油舌下含服。掃描成功后篩選圖像最佳圖像重建。

1.2.2冠狀動脈血管造影檢查? 造影設備為西門子數(shù)字減影機（Artis Zee Ceiling），采用Judkins法首選右側橈動脈入路，穿刺成功后經(jīng)鞘管送入造影導管至左、右冠狀動脈開口處注入造影劑，行多角度，多體位投照。造影結果由兩位醫(yī)師商定評價，診斷前醫(yī)師未知冠脈CTA的診斷結果。

1.3評價標準? ①冠狀動脈狹窄程度的評價：CAG顯示冠狀動脈狹窄時采用目測直徑法，即通過目測判斷狹窄處的狹窄占狹窄處兩端正常血管直徑的百分比。冠脈血管節(jié)段狹窄≥50%定義為有意義病變。依據(jù)美國心臟協(xié)會（AHA）的冠狀動脈分段法分為15段進行分析評估;②鈣化積分：采用Agatston積分法計算。鈣化積分=最高CT值HU系數(shù)×鈣化面積。HU系數(shù)定義為1代表130～199 HU，2代表200～299 HU，3代表300～399 HU，4代表≥400 HU。鈣化面積應>1 mm2。通過計算每一支冠狀動脈密度≥130 HU區(qū)域的積分獲得到總的鈣化積分，本研究中除特別提示外，均指冠脈鈣化總積分;③冠狀動脈的Gensini積分：采用Gensini積分法對每支血管病變程度進行定量評定，狹窄≤25%積1分，≤50%積2分，≤75%積4分，≤90%積8分，≤99%積16分，100%積32分，不同節(jié)段冠狀動脈評分系數(shù)按Gensini標準，每例患者冠脈狹窄的程度最終積分為各分支積分之和。

1.4統(tǒng)計學方法? 使用SPSS 17.0軟件進行分析，計數(shù)資料以（n）或（%）表示，計量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗。相關分析應用Spearman秩相關分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1患者基本情況? 51例患者中經(jīng)CAG檢查證實的冠心病患者46例（90.20%），非冠心病患者為5例（9.80%）。鈣化積分為0～2645.6分，平均鈣化積分為（285.66±420.87）分，其中鈣化積分為0分的患者有6例（11.80%）。

2.2鈣化積分與冠脈病變嚴重程度變量的相關性? Spearman秩相關分析顯示，除鈣化積分與Gensini積分無相關性（P>0.05），鈣化積分與反映冠脈病變嚴重程度的變量冠脈狹窄病變≥50%的病變支數(shù)、冠脈狹窄病變≥50%的血管節(jié)段數(shù)、冠脈狹窄病變≥75%的血管節(jié)段數(shù)呈相關程度較弱的正相關（P<0.05），見表1。

2.3 0鈣化積分患者的基本情況? 0鈣化積分患者有6例，4例患者經(jīng)CAG檢查證實為冠心病，占所有診斷冠心病患者的8.67%（4/46），其中最嚴重1例患者冠脈病變的重度病變節(jié)段數(shù)達5段，Gensini積分達108.0分;4例0鈣化積分患者CTA均為陽性。

2.4鈣化積分與年齡的相關性? <60歲可疑冠心病組鈣化積分為（305.03±516.98）分，≥60歲可疑冠心病組鈣化積分為（260.11±253.33）分，兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;剔除非冠心病患者，<60歲冠心病組鈣化積分為（354.57±554.11）分，≥60歲冠心病組鈣化積分為（260.11±253.33）分，兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。鈣化積分與年齡無相關性（r=0.253，P>0.05）。

3討論

冠脈粥樣硬化重構過程和冠脈鈣化發(fā)生發(fā)展表現(xiàn)出極大的個體差異性，但仍對冠心病有較好的診斷價值與預測價值。因鈣化積分變異程度大，研究者研究鈣化積分診斷冠心病的價值中多采用冠脈CTA診斷冠脈狹窄程度以及功能性檢查等聯(lián)合鈣化積分提高診斷敏感性。王建鋒等[7]應用鈣化積分減少了有癥狀可疑冠心病患者行心肌灌注顯像（myocardial perfusion imaging，MPI）陰性患者的漏診。王偉民等[8]研究發(fā)現(xiàn)，鈣化積分共糾正MPI漏診的冠心病11例（44.0%，11/25），包括左主干病變? ? 2例，三支病變4例、雙支病變2例和單支病變3例，提示對MPI診斷冠心病有增益價值，可提高診斷冠心病的敏感性。冠脈鈣化增加了冠脈介入手術的難度，術期易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，術中出現(xiàn)導絲，支架不易到位;高壓力球囊擴張造成冠脈夾層，甚至冠脈穿孔;支架釋放后膨脹不全，貼壁不良;術后支架血栓形成，支架再狹窄等。因此，鈣化程度較重的冠脈應充分預評估其手術難度，必要時應用冠狀動脈斑塊旋磨術。冠脈CTA評估冠狀動脈鈣化程度和范圍明顯優(yōu)于CAG，其提供的冠脈鈣化信息有利于PCI進行和預測冠心病急性心血管事件[9]。

本研究中冠脈狹窄病變≥50%的病變支數(shù)、冠脈狹窄病變≥50%的血管節(jié)段數(shù)、冠脈狹窄病變≥75%的血管節(jié)段數(shù)、冠脈最大狹窄程度均與鈣化積分呈相關性。雖呈相關性，但r值較?。?.291～0.319），且為非線性相關。因此，較高鈣化積分的冠脈狹窄程度不一定高，范圍不一定廣。冠狀動脈粥樣硬化始起于動脈內(nèi)膜，早期表現(xiàn)為脂質(zhì)沉積、脂點、脂紋形成，逐漸演變?yōu)橹鄻影邏K、纖維斑塊，伴隨血栓、出血和斑塊破裂，形成復合斑塊，在此基礎上可出現(xiàn)鈣鹽沉積，形成鈣化斑塊。冠狀動脈在粥樣硬化的過程中可呈冠脈管腔代償性重建、擴張，因此，盡管有時冠狀動脈鈣化較嚴重，但狹窄程度并不高。Rumberger JA等[3]提出可用鈣化積分陽性來預測冠狀動脈樹的某位置出現(xiàn)了動脈粥樣硬化，但不能用鈣化來預測管腔狹窄的具體位置。但實際冠脈粥樣硬化的進程差異性較大，不同患者有著不同的鈣化進程，甚至一段血管存在著幾種不同性質(zhì)的斑塊病變。如果該患者冠脈主要為正性重構，則可能表現(xiàn)較輕的狹窄病變，如果為負性重構，則可能表現(xiàn)為較重的狹窄病變。需要注意的是冠脈正性重構雖無固定性狹窄造成的缺血，但卻存在急性冠脈綜合征（ACS）造成急性缺血事件的高風險[4]。

國內(nèi)有研究顯示[5]，在968例冠脈0鈣化積分患者中，203例（20.97%）檢出非鈣化性斑塊，斑塊導致輕度狹窄124例（61.08%，124/203）、中度狹窄53例（26.11%，53/203）、重度狹窄26例（12.81%，? ? 26/203）。本研究0鈣化積分患者有6例，4例患者為冠心病，占所有診斷冠心病患者的8.67%，提示無鈣化不能排除狹窄，與上述研究結果一致。

源于電子束的Agatston積分法是以130 UH為閾值定義鈣化，應用于多層螺旋CT計算鈣化積分是否適合尚存爭議。有學者建議下調(diào)定義鈣化閾值，提高0鈣化積分的陰性預測值，但目前并無達成一致意見。鈣化類型可分為兩種：點狀鈣化與顯著鈣化。各類型斑塊的形成是一個復雜的病理過程，在當前并未找到某一類型斑塊與冠心病的相關規(guī)律時，作出無鈣化無狹窄的結論是不準確的。研究顯 示[6]，鈣化意味著更高的心血管風險，可預測心肌梗死和突發(fā)冠狀動脈死亡事件。但需警惕存在的非鈣化斑塊的所致冠脈狹窄，以及既無明顯鈣化又無明顯狹窄的易損斑塊誘發(fā)的ACS，且鈣化積分與年齡呈正相關，入選患者經(jīng)CAG證實冠心病患者比例高達90.20%，可能與這些研究樣本中較多的健康體 檢者有關，易得出鈣化積分與年齡成正相關的結論。但本研究顯示鈣化積分與年齡無明顯相關性? ? ?（r=0.253，P>0.05），且鈣化積分<60歲冠心病組與≥60歲冠心病組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），提示冠脈粥樣硬化和鈣化進程表現(xiàn)出較大的個體差異，在有癥狀的冠心病患者，年齡作為危險因素對鈣化的影響表現(xiàn)不明顯。近些年有學者提出的心血管的粥樣硬化不一定和年齡相關，冠脈粥樣硬化程度可能高于或者低于該年齡段的平均粥樣硬化程度。當然，目前也無確切清楚冠脈粥樣硬化程度與鈣化程度的病理生理相關性研究。

綜上所述，冠脈鈣化程度并不能較好反映冠脈病變嚴重程度，鈣化積分雖與反映冠脈病變嚴重程度的參數(shù)成相關性，但呈相關較弱的非線性正相關，依據(jù)冠脈鈣化預測冠脈病變的嚴重程度可能會出現(xiàn)較大誤差，冠脈鈣化程度較難預測冠脈病變的嚴重程度。本研究的局限性是探討了冠脈鈣化總積分與冠脈樹狹窄嚴重程度的相關性，因受資料收集的限制，未能對冠脈特定節(jié)段狹窄程度與鈣化相關性進行研究，未來將對此項目進一步展開相關研究工作。

參考文獻：

[1]李寧，劉吉祥，信栓力，等.256層螺旋CT掃描鈣化積分篩查有癥狀疑似冠心病的臨床價值[J].實用醫(yī)學雜志，2015，31（16）：2690-2693.

[2]Cho IK，O Hartaigh B，Gransar H，et al.Prognostic implications of coronary artery calcium in the absence of coronary artery luminal narrowing[J].Atherosclerosis，2017，262（7）：185-190.

[3]Rumberger JA，Brundage BH，Rader DJ，et al.Electron beam computed tomographic coronary calcium scanning：a review and guidelines for use in asymptomatic persons[J].Mayo Clin Proc，1999，74（3）：243-252.

[4]Park H，Heo R，O Hartaigh B，et al.Atherosclerotic plaque characteristics by CT angiography identify coronary lesions that cause ischemia：a direct comparison to fractional flow reserve[J]. JACC Cardiovasc Imaging，2015，8（1）：1-10.

[5]陳若偉，張海都，孔令梅.冠狀動脈0鈣化積分人群非鈣化性斑塊的發(fā)生率及其危險因素分析[J].嶺南心血管病雜，2014，20（1）：48-52.

[6]Yuoness SA，Goha AM，Romsa JG，et al.Very hjgh coronary artery calcium score with normal myocardial perfusion SPECT imagng is associated with a moderate incidence of severe coronary artery disease[J].Eur J Nucl Med Mol Imaging，2015，42（10）：1542-1550.

[7]王建鋒，王躍濤，周瑞玨，等.冠狀動脈鈣化積分對SPECT心肌灌注顯像診斷冠心病有增益價值[J].中華核醫(yī)學與分子影像學雜志，2017，37（5）：274-278.

[8]王偉民，霍勇，葛均波，等.冠狀動脈鈣化病變診治中國專家共識[J].中國介入心臟病學雜志，2014，22（2）：69-73.

[9]Hoffmann U，Massaro JM，F(xiàn)ox CS，et al.Defining normal distributions of coronary artery calcium in women and men（from the Framingham Heart Study）[J].Am J Cardiol，2008，102（9）：1136-1141.

收稿日期：2019-08-18;修回日期：2019-10-11

編輯/肖婷婷