李 玲，王志華，馬 旭，何海嬌

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300000)

肉芽腫性乳腺炎(Granulomatous Mastitis，GM)，又稱肉芽腫性小葉性乳腺炎，是一種以局限于乳腺小葉的非干酪樣壞死和肉芽腫為病理特征的慢性炎癥性疾病。肉芽腫性乳腺炎好發(fā)于育齡期，一般產(chǎn)后5年內(nèi)多見，少數(shù)可見于妊娠期或哺乳期女性[1]。肉芽腫性乳腺炎主要表現(xiàn)為乳房部位腫塊和膿腫，采用手術(shù)切除局部病灶或擴(kuò)大切除，都不能阻止疾病的反復(fù)發(fā)作，患者往往在反復(fù)發(fā)作和多次手術(shù)治療中歷經(jīng)煎熬[2]。王志華老師從醫(yī)30余載，在治療乳腺疾病領(lǐng)域經(jīng)驗(yàn)豐富，見解獨(dú)到，對(duì)GM的內(nèi)外治法尤為精通，作者有幸隨診，頗有心得，現(xiàn)將王老師的治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

古代文獻(xiàn)對(duì)GM尚無明確記載，現(xiàn)代人根據(jù)此病的臨床癥狀和特點(diǎn)將其歸屬于“乳癰”“乳漏”等范疇。王志華老師認(rèn)為此病的外因?yàn)槭茱L(fēng)邪影響，內(nèi)因多與先天乳頭發(fā)育不良以及飲食勞倦、情志不遂等相關(guān)，正如《諸病源候論》所云：“夫勞損之人，體虛易感風(fēng)邪。”《黃帝內(nèi)經(jīng)》亦言：“風(fēng)者，百病之始也。”提示本虛之人易感風(fēng)邪，風(fēng)邪是外邪致病的先導(dǎo)。風(fēng)邪易與其他病邪如寒、熱、濕、燥、火等相兼成病?！度彘T事親》認(rèn)為：“風(fēng)熱結(jié)于乳房之間，血脈凝注，久而不散，潰腐成膿。”提示風(fēng)熱之邪搏結(jié)于乳絡(luò)，氣血瘀滯，凝聚成痰，痰熱壅盛，肉腐成膿。王老師指出肉芽腫性乳腺炎常突然發(fā)病，易生膿腫或膿水淋漓，病情反復(fù)，與風(fēng)邪“易襲陽位、起病急，善性而數(shù)變”的致病特點(diǎn)相符?；诖?，王老師常辨證分期治療，內(nèi)治注重風(fēng)藥的應(yīng)用，外治應(yīng)用洞室引流聯(lián)合祛腐生肌術(shù)。

2 肉芽腫性乳腺炎的分期論治

2.1 初期治療

肉芽腫性乳腺炎初期以腫塊為主，風(fēng)熱結(jié)于乳房之間，氣血凝滯，血脈不通，久而不散，遂成癰腫。初期應(yīng)以內(nèi)治為主，外治為輔。治療上應(yīng)以消法為主，常用消毒飲加減以清熱解毒、散結(jié)消癰，并輔以金黃膏外敷局部腫塊促進(jìn)腫塊消散。消毒飲出自清代吳謙的《醫(yī)宗金鑒》，方中以青皮、柴胡二藥為厥陰經(jīng)引經(jīng)藥，以舒肝解郁；金銀花清熱解毒，疏散風(fēng)熱；浙貝母清熱散結(jié)，花粉清熱生津消腫，二者合用消局部郁滯腫塊；當(dāng)歸養(yǎng)血活血；風(fēng)藥白芷辛溫通散，與銀花、天花粉相配，以解毒散結(jié)消腫；僵蠶祛風(fēng)止痛，與浙貝合用增強(qiáng)化痰散結(jié)之效。王老師又加入白芥子，以通陽散滯，可祛皮里膜外之痰，消腫止痛。風(fēng)藥的溫通走散作用，可以起到逆轉(zhuǎn)病機(jī)、疏通經(jīng)絡(luò)的作用，使人體中郁滯的氣血得到消散，避免化熱成膿[3]。

2.2 成膿期治療

肉芽腫性乳腺炎在成膿期的表現(xiàn)為：乳房局部腫塊漫腫，中軟按之應(yīng)指有波動(dòng)感，局部疼痛加重，或有雞啄樣疼痛[4]。此期治療應(yīng)內(nèi)外治相結(jié)合，內(nèi)治在消法的基礎(chǔ)上，佐以托法。處方在消毒飲基礎(chǔ)上酌加黃芪以補(bǔ)氣固表、托毒排膿；加入風(fēng)藥川芎活血行氣，與當(dāng)歸配伍使血脈通暢；加入皂角刺、桔梗，以增消癰排膿之力。若膿液小而淺者，可行針刺抽膿術(shù)；若膿液較多者，應(yīng)及時(shí)行切開洞室引流術(shù)，祛腐排膿。

2.2 潰后期治療

肉芽腫性乳腺炎在潰膿后，若膿出通暢，則腫消痛減，瘡口逐漸愈合；若膿出不暢，腫勢(shì)不消，瘡口膿水淋漓，或并發(fā)瘺管、竇道，則遷延難愈，病情反復(fù)。此期以外治為主，內(nèi)治為輔。本期患者大多為正虛毒戀證，內(nèi)治應(yīng)以扶正托毒為主，方用托里消毒散化裁。方中黃芪補(bǔ)氣養(yǎng)血，托毒生??；人參、白術(shù)、茯苓、甘草組成四君子湯，能補(bǔ)益氣血有利生??；金銀花、白芷、桔梗、皂刺，可清熱解毒，消腫排膿，提膿生肌收口。本方補(bǔ)益氣血與托毒消腫合用，使正氣充足祛邪有力，余毒得清，疾病向愈。風(fēng)藥白芷、桔梗與參苓術(shù)合用，增強(qiáng)了健脾益氣藥之力。王老師指出本期外治術(shù)及清創(chuàng)換藥手法尤為重要，王老師采用洞室引流聯(lián)合祛腐搔刮術(shù)，以排盡膿液、祛除腐肉、清除竇道、促進(jìn)愈合為目標(biāo)，換藥過程中，應(yīng)根據(jù)膿腔的部位選擇合適的體位，若膿腔范圍較大，應(yīng)適時(shí)轉(zhuǎn)換體位，確保引流通暢。借助探針探查膿腔的深度、竇道的數(shù)目及走向分布，再以刮匙貼壁搔刮，清理竇道及膿腔內(nèi)的壞死組織。用復(fù)方黃柏液反復(fù)沖洗，以達(dá)到稀釋膿液，促進(jìn)排出的效果，再以黃柏液濕敷10～15 min，取其清熱解毒、消腫祛腐之效。瘡口紅腫疼痛明顯時(shí)，用黃連紗條填塞膿腔，以消腫止痛；壞死組織較多時(shí)，用生肌橡皮條填塞，以祛腐生肌、收斂瘡口。王老師認(rèn)為本病采用洞室引流術(shù)引流瘡口小，能極大減輕患者痛苦，聯(lián)合祛腐搔刮術(shù)，可有效清除病灶根源，降低復(fù)發(fā)率，同時(shí)愈后疤痕小，能最大限度地保留乳房的外形及功能。

3 驗(yàn)案舉隅

患者張某，女，39歲，2017年9月28日因右乳腫塊2周就診?；颊咴V2周前無明顯誘因突然出現(xiàn)右乳腫塊，并逐漸加重，疼痛明顯。刻下：右乳腫塊紅腫疼痛明顯，納寐可，二便調(diào)，舌紅苔黃厚膩，脈弦細(xì)。查體：右乳暈及右乳上方皮色稍紅，皮溫略高，可觸及6 cm×4 cm腫塊，質(zhì)韌，邊界不清，活動(dòng)度欠佳，有壓痛，局部應(yīng)指感明顯，右側(cè)腋下淋巴結(jié)可摸及。彩超：提示脂肪性乳腺，左乳腺體增生，右乳片狀低弱回聲區(qū)(考慮乳腺炎)，右側(cè)腋下淋巴結(jié)腫大。血常規(guī)：WBC：17.87×109/L。西醫(yī)診斷：右乳肉芽腫性乳腺炎；中醫(yī)診斷：不乳兒乳癰，證候：氣滯血瘀，痰熱阻絡(luò)。王老師考慮患者目前膿腫形成，建議行切開引流術(shù)，患者拒絕。遂給予中藥湯劑，處方：青皮10 g，柴胡15 g，金銀花15 g，桔梗15 g，夏枯草15 g，白芷15 g，蒲公英15 g，川芎15 g，浙貝母15 g，當(dāng)歸15 g，白芥子15 g，白術(shù)15 g，甘草10 g。7劑，1劑/d，水沖服，分兩次服用。同時(shí)配合使用口服藥頭孢地尼膠囊，0.1 g/次，3次/d，控制感染。以金黃膏外敷腫塊1次/d，6～8 h/次。

二診：2017年10月18日，右乳腫塊處皮色紫紅，疼痛明顯，局部皮膚已經(jīng)破潰，破潰處可見少量黃色稀薄膿液，復(fù)查血常規(guī)：WBC：10.7×109/L?；颊咄馐中g(shù)治療，膿腫局部在神經(jīng)阻滯麻醉下行洞室切開引流法，可見大量膿液及壞死組織，取活檢病理(病理報(bào)告：炎性壞死及炎性肉芽組織，伴泡沫細(xì)胞聚集多核巨細(xì)胞反應(yīng)。免疫組化：Lysozyme溶酶菌)，用探針探查膿腔深度及竇道，用刮匙清理膿腔壞死組織，以復(fù)方黃柏液反復(fù)沖洗膿腔并濕敷15min，引流口處放置黃連紗條引流，腫塊處以金黃膏外敷，囑患者隔日換藥。中醫(yī)處方：上方加生黃芪15 g，皂角刺15 g。

2017年10月19日-25日每日換藥，探查膿腔及竇道，祛腐搔刮，充分引流，用生肌橡皮紗條填塞引流，繼前治療。

2017年10月26日，復(fù)查血常規(guī)：WBC：8.67×109/L，膿腔膿液較前明顯減少，腫塊質(zhì)地較前變軟，繼續(xù)換藥，以生肌橡皮紗條填塞引流，祛腐生肌，收斂瘡口，中藥處方：上方加黨參15 g，澤瀉15 g。

2017年11月19日，右乳腫塊較前明顯縮小，瘡口基本愈合，復(fù)查彩超：右乳腺不規(guī)則低回聲區(qū)(考慮炎性吸收期)，以活血止痛膏外敷腫塊，繼續(xù)服用中藥治療，中藥處方：上方去金銀花，加香附10 g，石菖蒲15 g。

2017年11月27日，右乳腫塊較前明顯縮小，瘡口愈合良好，囑患者繼續(xù)外敷活血止痛膏以促進(jìn)腫塊進(jìn)一步消散。隨診至今1年余，未復(fù)發(fā)。

按：本例患者首診時(shí)局部腫塊已有化膿征象，內(nèi)治以消為主，以金銀花、蒲公英、夏枯草清熱解毒、消癰散結(jié)；桔梗、浙貝母以散結(jié)排膿；加入白芷消腫止痛；青皮、柴胡可疏利肝氣，且引藥歸經(jīng)；川芎、當(dāng)歸以活血行氣，使氣血運(yùn)行通暢。方中風(fēng)藥白芥子、白芷、川芎辛溫通散，可疏通經(jīng)絡(luò)、溫行氣血，不使化熱成膿，升散走竄作用可以增強(qiáng)散結(jié)消癰之力。外治上以金黃膏外敷可消腫止痛，若患者同意能夠及時(shí)切開引流，排膿消腫，便可控制病勢(shì)，減輕患者痛苦，縮短病程。二診時(shí)患者局部腫塊已有破潰，流出黃色膿液。王老師以洞室切口引流聯(lián)合祛腐搔刮術(shù)，引流切口小，不僅能夠排出膿液、清理壞死組織及竇道，又可快速促進(jìn)傷口愈合，且愈合疤痕小，減輕患者的痛苦，為患者最大限度地保留了乳房的外形及功能。在潰后期，正虛毒戀時(shí)，選用扶正托毒治法，重用黃芪以“內(nèi)托已潰瘡瘍，生肌收口，外固表虛盜汗，腠理充盈”，加以黨參、茯苓健脾益氣，以扶正固脫。本案采用中醫(yī)內(nèi)外合治治療疾病，發(fā)揮了中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)，減輕了患者痛苦，降低了醫(yī)療成本，值得臨床推廣應(yīng)用。

4 結(jié)語

王志華教授認(rèn)為本病的發(fā)生常與感受風(fēng)邪相關(guān)，故臨證常配伍風(fēng)藥辨證分期施治。王教授認(rèn)為風(fēng)藥不僅有治風(fēng)作用，且有如風(fēng)之性，功效奇特。內(nèi)治方用消毒飲化裁以清熱解毒、散結(jié)消癰；外治以洞室引流聯(lián)合祛腐搔刮術(shù)為特色，發(fā)揮中醫(yī)外科技術(shù)優(yōu)勢(shì)，小切口引流清理壞死組織，使病變范圍局限，有效縮短了病程，且患者痛苦小、創(chuàng)傷少，能最大限度地保留乳房外形美觀，值得同行借鑒。