楊 倩，鄭曙琴

(1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽 110032；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽 110032)

在經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展、生活方式改變和人口老齡化等多種因素的影響下，糖尿病從少見病變成一種流行病，糖尿病的患病率從1980年的0.67%升至2013的10.4%[1]。中醫(yī)藥在改善糖尿病患者相關(guān)癥狀，延緩并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展等方面有著獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

許多切實(shí)有效、有臨床應(yīng)用價(jià)值的診療經(jīng)驗(yàn)都散落于古籍中，有待系統(tǒng)整理與挖掘?！镀諠?jì)方》集東漢至明清方書之大成，載方6萬余首，是我國現(xiàn)存最大的一部方書。其內(nèi)容取各家之長，匯歷代之精華，編選大量醫(yī)藥書籍，包含了許多后來流傳亡佚的書籍，具有較高的臨床研究價(jià)值。近年來，數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)在中醫(yī)藥領(lǐng)域的應(yīng)用也越來越廣泛，本研究利用中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)平臺(tái)[2]，對(duì)消渴門的用藥規(guī)律及常用配伍組合進(jìn)行分析，擬通過對(duì)大量方劑的分析，進(jìn)一步指導(dǎo)消渴的臨床用藥以及為臨床新藥的研發(fā)提供思路。

1 資料與方法

1.1 處方來源

《普濟(jì)方·消渴門》卷一百六十七至卷一百八十所收載的674首方劑。

1.2 中藥名稱規(guī)范化

為確保數(shù)據(jù)分析結(jié)果的準(zhǔn)確性與可靠性，以《中華人民共和國藥典》(2010版)為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)所有方劑中的中藥名稱進(jìn)行規(guī)范化處理，統(tǒng)一藥物名稱，以使其更加標(biāo)準(zhǔn)化。例如：“薯蕷”“淮山藥”統(tǒng)一為“山藥”，“赤茯苓”“白茯苓”統(tǒng)一為“茯苓”，“丹砂”“辰砂”統(tǒng)一為“朱砂”，“枸杞根皮”統(tǒng)一為“地骨皮”，“瓜蔞根”統(tǒng)一為“天花粉”，“百藥煎”統(tǒng)一為“五倍子”等。

1.3 處方錄入

將《普濟(jì)方·消渴門》中的處方錄入中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)系統(tǒng)，考慮到錄入過程可能會(huì)出現(xiàn)紕漏，在完成錄入后，再由2人對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行核對(duì)，以確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

1.4 數(shù)據(jù)分析

應(yīng)用中國中醫(yī)科學(xué)院中藥研究所研發(fā)的中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)系統(tǒng)(V2.5)及SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。通過中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)的“數(shù)據(jù)分析”模塊對(duì)消渴門所有的處方進(jìn)行藥物的頻次、組方規(guī)律分析；再應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)用藥頻次結(jié)果進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，以明確用藥頻次差異是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 用藥頻次

674首方劑中，麥冬的用藥頻次最高，其次是天花粉、茯苓、人參。消渴門治療消渴及其并發(fā)癥最常見的藥物依次為麥冬、天花粉、茯苓、人參、黃連等。根據(jù)藥物出現(xiàn)的頻次，將使用頻次≥30的藥物按頻次從高到低進(jìn)行排序，見表1。

為了進(jìn)一步確定《普濟(jì)方·消渴門》的常用藥物和首選藥物，本研究應(yīng)用SPSS 22.0軟件對(duì)上述藥物進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，將麥冬、天花粉、茯苓、人參、黃連這五味使用頻次大于100次的藥物進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，以明確不同使用頻次的藥物差異是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果麥冬、天花粉、人參、茯苓不同使用頻次之間兩兩對(duì)比P均>0.05，而黃連與其他幾味藥物頻次比較P值均<0.05，故可以確認(rèn)麥冬、天花粉、茯苓、人參均為消渴門治療消渴及相關(guān)并發(fā)癥的首選藥物，黃連為常用藥物。

2.2 用藥分類統(tǒng)計(jì)

為了排除“炙甘草”“甘草”作為佐使藥調(diào)和諸藥以及為防止大量低頻藥物對(duì)核心用藥的干擾，故在上述用藥頻次的基礎(chǔ)上不納入炙甘草、甘草，將上述常用藥物以全國高等中醫(yī)院校規(guī)劃教材《中藥學(xué)》及《中藥大辭典》為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)藥物的四氣、五味、歸經(jīng)、功效進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，如天花粉屬清熱藥，甘、微苦、微寒，歸肺、胃經(jīng)，按照統(tǒng)計(jì)頻次的高低排序進(jìn)行分析。

表1 消渴門處方中各藥物出現(xiàn)的頻次 (次)

2.2.1 功能分類及頻次補(bǔ)虛藥和清熱藥為治療消渴病的常用藥物，而其中補(bǔ)虛藥又以補(bǔ)氣養(yǎng)陰之品多見，清熱藥以養(yǎng)陰清熱為主，由此可見消渴門在消渴病的治療上注重益氣養(yǎng)陰。收澀藥以收斂固澀氣血津液為主，臨證多與補(bǔ)虛藥相配伍，助補(bǔ)虛藥以治本。消渴病日久，多以虛實(shí)夾雜為主，故在扶正的基礎(chǔ)上常合利水滲濕、解表達(dá)邪之品，提示了消渴病外感、濕阻的證候與病機(jī)。見表2。

表2 藥物功效分類及頻次

2.2.2 藥物歸經(jīng)頻次統(tǒng)計(jì)從藥物歸經(jīng)分析可知，歸肺經(jīng)出現(xiàn)頻率最高(1121次)，歸小腸經(jīng)的頻次最低(97次)。見表3。

表3 藥物歸經(jīng)頻次 (次)

2.2.3 藥物藥性頻次統(tǒng)計(jì)從藥物藥性頻次分析可知，寒性藥使用的頻率最高(1 094次)，依次為溫性(540次)、平性(372)、涼性(59)、熱性(53)。見表4。

表4 藥物的藥性頻次

2.2.4 藥物藥味頻次統(tǒng)計(jì)從藥物藥性的頻次來分析可知，甘味藥的使用頻次最高，依次為苦味、辛味、淡味、咸味、酸味、澀味。見表5。

表5 藥物的藥味頻次

2.3 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的組方規(guī)律分析

應(yīng)用關(guān)聯(lián)規(guī)則，對(duì)消渴門的處方進(jìn)行組方規(guī)律分析，將“支持度”(表示在所有藥物同時(shí)出現(xiàn)的次數(shù))和“置信度”分別設(shè)置為35和0.6，得到頻次大于55次的藥對(duì)從高到低的排序(表6)，頻次大于40的角藥[3]從高到低排序。見表7。

表6 《普濟(jì)方·消渴門》常見藥對(duì) (次)

表7 《普濟(jì)方·消渴門》常見角藥

在上述用藥模式分析的基礎(chǔ)上，利用“關(guān)聯(lián)規(guī)則分析”得出核心關(guān)聯(lián)規(guī)則，見表8。

表8 消渴門處方中藥物組合的關(guān)聯(lián)規(guī)則

3 討論

《癥因脈治·卷三·三消總論》言：“上則煩渴引飲，中則消谷善饑，下則小便頻數(shù)，燥萬物者，莫燥乎火，而三消之?！薄夺t(yī)宗金鑒·雜病心法要訣·消渴總論》亦言：“三消皆燥也。”關(guān)于“燥熱”，歷代醫(yī)家大多指外感燥熱、脾胃濕熱、胃腸燥熱、陽郁生熱、膽絡(luò)郁熱、心肺火盛、命門火結(jié)?！瓣幪摗闭\如《醫(yī)方考·卷四·消渴門》中曾提到的“消渴責(zé)之無水”，《證治匯補(bǔ)·卷五·胸膈悶·消渴》言：“津液干枯而病生焉。”消渴病是臨床常見且多發(fā)疾病，其病機(jī)始終圍繞著“燥熱”“陰虛”兩大病理變化，且兩者相互影響，只是因病因的不同，而在疾病的發(fā)展過程中表現(xiàn)出不同的主次。綜上所述，對(duì)于消渴病的治療多以益氣養(yǎng)陰、清熱生津?yàn)橹鳌?/p>

3.1 四氣五味歸經(jīng)分析

中藥的歸經(jīng)表示藥物對(duì)機(jī)體不同臟腑的選擇性，徐靈胎曾這樣說：“不知經(jīng)絡(luò)而用藥，其失也泛?！薄鹅`樞·五變》云：“其心剛，剛則多怒，怒則氣上逆……轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉”，此乃消渴從心辨治的萌芽。黃元御在《靈素微蘊(yùn)》提出：“消渴之病，則獨(dú)責(zé)肝木?！薄夺t(yī)貫》云：“脾土澆溉四旁，與胃行其津液，脾胃即虛則不能疏布津液，故渴……”通過表3我們可以看到，消渴門的用藥除了肺、胃、腎經(jīng)外，還與心、肝、脾經(jīng)相關(guān)，這也說明了消渴與五臟均相關(guān)，提示了古代醫(yī)家五臟兼顧的診療思路。中藥的四氣作為中藥一種尤為重要的性能，深受歷代醫(yī)家的重視，正如李中梓所說：“寒熱溫涼，一匕之謬，覆水難收”，中藥的四氣在指導(dǎo)中醫(yī)臨床用藥方面發(fā)揮著重要作用，由表4可知，寒性藥的使用頻率最高，這與消渴病的燥熱病機(jī)是相符的。中藥的五味同樣也作為一種性能，用于反映藥物作用的性質(zhì)和特征，不同的藥味作用于機(jī)體可產(chǎn)生不同的治療效果，甘能補(bǔ)氣、養(yǎng)陰、生津、潤燥，由表5可知，甘味藥的使用頻次最高，甚至比其他藥味使用頻次之和還要高，提示了消渴的治療以固護(hù)陰液為主，這與消渴以陰虛為本的病機(jī)也是相符的。

3.2 用藥頻次分析

麥冬189次，天花粉184次，茯苓167次，人參165次，黃連151次。中醫(yī)認(rèn)為麥冬具有養(yǎng)陰潤肺、益胃生津、清心除煩之功，現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，麥冬多糖能夠促進(jìn)脂肪細(xì)胞對(duì)葡萄糖的轉(zhuǎn)運(yùn)和利用，有顯著的降低空腹血糖、甘油三脂和改善胰島素抵抗的作用，其機(jī)制與胰島素抵抗脂肪細(xì)胞分泌的脂肪因子有關(guān)[4]。天花粉是臨床常用的清熱生津藥，在消渴的治療中扮演著不可替代的角色，經(jīng)研究天花粉的有效成分凝集素能有效降低血糖，改善糖尿病癥狀，其作用機(jī)制可能與提高機(jī)體抗氧化能力有關(guān)[5]。茯苓作為健脾利濕之要藥，現(xiàn)代藥理學(xué)指出茯苓多糖具有顯著的降糖作用，且在一定程度上還能改善糖尿病引起的脂代謝異常[6]?！侗静萁?jīng)疏》曰：“消渴者，津液不足之候也。氣回則津液升，津液升則渴自止也?！比藚⒆鳛橹嗅t(yī)益氣之要藥，現(xiàn)代藥理研究表明人參皂苷、多糖、多肽、提取物等有效成分，通過刺激胰島素分泌、增強(qiáng)胰島素的敏感性、改善胰島素抵抗、促進(jìn)外周組織和靶器官對(duì)糖的利用，延緩腸道對(duì)葡萄糖的吸收等來達(dá)到降糖的目的[7]。黃連大苦大寒，具有清熱燥濕、瀉火解毒之功，研究表明其主要成分黃連素(小檗堿)可降低體內(nèi)胰高血糖素水平，促進(jìn)胰島β細(xì)胞再生與修復(fù)，抑制肝臟糖原異生，促進(jìn)外周組織對(duì)葡萄糖的酵解[8]。由此可見，《普濟(jì)方·消渴門》在消渴病的治療中主要為益氣養(yǎng)陰、清熱生津之品，其藥理作用多具有改善胰島素抵抗、加強(qiáng)周圍組織對(duì)葡萄糖的利用等作用，這與現(xiàn)代胰島素、口服降糖藥的作用機(jī)制是一致的。

3.3 藥物組合及核心處方分析

在消渴門治療消渴及其并發(fā)癥核心藥物組合分析中，最常見的藥對(duì)組合為：麥冬-天花粉100次，人參-茯苓90次，黃連-天花粉82次；最常見的角藥[9]：麥冬-人參-茯苓48次，黃連-麥冬-天花粉47次；基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的置信度高的關(guān)聯(lián)規(guī)則分別為黃芪+茯苓→人參(置信度為0.8)，知母+黃連→麥冬(置信度為0.78)，麥冬+知母→天花粉(置信度為0.78)，地骨皮→麥冬(置信度為0.73)?！夺t(yī)學(xué)心悟·三消》曰：“治上消者，宜潤其肺，兼清其胃……治中消者，宜清其胃，兼滋其腎……治下消者，宜滋其腎，兼補(bǔ)其肺?！睆姆治鼋Y(jié)果可以看出：消渴門的配伍用藥還是以傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)的上消多肺燥、中消多胃熱、下消多腎陰虧虛為主，治以清熱潤肺、清胃泄火，滋陰固腎。其中麥冬和天花粉配伍，麥冬與天花粉、黃連配伍可用于上消。麥冬養(yǎng)陰潤肺、益胃生津，天花粉、黃連清胃火，生津止渴，不但有清熱潤肺之效，還可清胃火、生津止渴，使肺不被胃火所傷；中消以知母與天花粉、麥冬配伍，不但能清胃火養(yǎng)胃陰，知母還可泄腎火、滋陰潤燥，使腎火不得伐胃；下消以地骨皮與麥冬、茯苓與麥冬配伍，不但可以滋陰補(bǔ)腎，還可兼顧補(bǔ)肺以滋上源而生水。中醫(yī)認(rèn)為“脾不散精”或“散精障礙”是糖尿病發(fā)病之本，是其基本病機(jī)，貫穿糖尿病全過程[9]。因此，在治療上中下三消的同時(shí)，可加人參-茯苓來補(bǔ)脾氣，以助脾運(yùn)化。

本研究采用中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)對(duì)《普濟(jì)方·消渴門》的用藥規(guī)律進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)消渴病的用藥規(guī)律有了一定了解，值得臨床參考與借鑒。隨著社會(huì)的進(jìn)步與發(fā)展，近年來也有大量醫(yī)者通過實(shí)驗(yàn)和臨床研究，提出了氣陰兩虛兼血瘀、濕熱困脾兼血瘀的病機(jī)，因此采用健脾祛濕活血法、益氣養(yǎng)陰活血法治療消渴。有研究表明[10]，消渴的發(fā)病與肝臟的關(guān)系日益密切，近10年的調(diào)查研究顯示病位在肝的增長率為110.00%。本研究主要對(duì)明代以前的用藥規(guī)律進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，未來可側(cè)重于現(xiàn)代文獻(xiàn)研究，更全面地為消渴的中醫(yī)藥治療提供用藥經(jīng)驗(yàn)，以更好地指導(dǎo)臨床用藥。