郭宏義，寧亞文 ，李文龍 ，趙舸

(1.山西醫(yī)科大學(xué)，太原030001； 2.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院普通外科，太原030001)

甲狀腺結(jié)節(jié)是指由缺碘、正常甲狀腺組織過度增生、放射暴露史、甲狀腺炎癥等原因?qū)е录谞钕偌?xì)胞異常增生后在甲狀腺組織中出現(xiàn)一個或多個異常的組織團塊。甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床上最常見的甲狀腺疾病表現(xiàn)，根據(jù)性質(zhì)不同可分為良性結(jié)節(jié)和惡性結(jié)節(jié)[1]。近年來，我國甲狀腺結(jié)節(jié)患病率呈逐年上升趨勢，目前已高達32.4%[2]，其中以良性結(jié)節(jié)居多，惡性結(jié)節(jié)約占5%[3]。因結(jié)節(jié)性質(zhì)不同，所選的治療方式、對患者預(yù)后的影響也不同。甲狀腺結(jié)節(jié)患者的治療方法包括手術(shù)治療、促甲狀腺激素抑制治療、放射性碘治療、分子靶向治療、生物療法等。對于惡性結(jié)節(jié)，手術(shù)治療仍是目前公認(rèn)的最有效的方法，但不恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式可能造成復(fù)發(fā)率高、二次手術(shù)及生理、心理打擊和不必要的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。為進一步提升患者的生活質(zhì)量，應(yīng)根據(jù)病變的具體病理分型、腫瘤分期以及患者的具體情況進行精準(zhǔn)化的個體治療。病理學(xué)診斷是評估甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)準(zhǔn)確度最高的方法，但對不典型標(biāo)本不能確定結(jié)節(jié)良、惡性時，進行特定分子標(biāo)志物檢測能夠提高診斷的準(zhǔn)確率[4]。因此，將甲狀腺結(jié)節(jié)特異性分子標(biāo)志物應(yīng)用于甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷、治療及預(yù)后評估等方面很有必要?，F(xiàn)就多種甲狀腺結(jié)節(jié)相關(guān)分子標(biāo)志物的檢測及意義予以綜述。

1 診斷相關(guān)分子標(biāo)志物

1.1單獨診斷相關(guān)分子標(biāo)志物

1.1.1細(xì)胞角蛋白19(cytokeratin 19，CK19) CK19是一種表達于單層上皮或復(fù)層上皮基底層的低分子量的細(xì)胞角蛋白[5]。甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)不同，CK19表達水平也不同，CK19在甲狀腺惡性結(jié)節(jié)中的表達水平顯著高于良性結(jié)節(jié)。Handra-Luca和Tissier[6]對甲狀腺結(jié)節(jié)患者病變標(biāo)本進行免疫組織化學(xué)檢測發(fā)現(xiàn)，CK19在細(xì)胞質(zhì)彌漫性表達是診斷甲狀腺乳頭狀癌(papillary carcinoma of thyroid gland，PTC)的重要標(biāo)準(zhǔn)之一。研究證明，CK19單獨用于診斷PTC的靈敏度較高，但特異度較低[7-8]。Palo和Biligi[9]發(fā)現(xiàn)，CK19僅在PTC中呈彌漫性強陽性，而在所有濾泡狀癌、髓樣癌以及大多數(shù)增生結(jié)節(jié)和濾泡性腺瘤中均為陰性，在少數(shù)良性結(jié)節(jié)中為局灶性弱染色。有研究表明，CK19不僅參與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展過程，而且與腫瘤的轉(zhuǎn)移密切相關(guān)[10]。Kaliszewaki等[5]對149例PTC患者的臨床和組織病理學(xué)資料進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，較低的CK19表達提示其可能作為PTC預(yù)后不良的標(biāo)志物。因此，CK19可作為PTC診斷的可靠標(biāo)志物，用于甲狀腺結(jié)節(jié)良、惡性的鑒別診斷。

1.1.2半乳糖凝集素-3(Galectin-3) Galectin-3在調(diào)節(jié)細(xì)胞黏附、凋亡和惡性轉(zhuǎn)化方面發(fā)揮重要作用[11]。Galectin-3在診斷甲狀腺癌方面具有較高的準(zhǔn)確率，常用于甲狀腺結(jié)節(jié)良、惡性的鑒別診斷。如Mataraci等[12]對105例甲狀腺病變患者標(biāo)本進行免疫組織化學(xué)染色發(fā)現(xiàn)，Galectin-3在甲狀腺惡性腫瘤中，尤其是PTC中的表達顯著增加。Armando等[13]研究證明，Galectin-3是目前甲狀腺疾病中應(yīng)用最廣泛的標(biāo)志物，也是診斷低分化甲狀腺癌準(zhǔn)確率最高的獨立標(biāo)志物。有學(xué)者采用免疫組織化學(xué)和蛋白質(zhì)印跡法檢測患者甲狀腺結(jié)節(jié)標(biāo)本中Galectin-3的表達，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，Galectin-3在轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌中高表達，可作為甲狀腺癌遷移的調(diào)節(jié)劑[14]。有研究發(fā)現(xiàn)，Galectin-3在診斷甲狀腺癌方面具有較高的靈敏度和特異度[15]。Al-Sharaky和Younes[16]通過回顧性分析發(fā)現(xiàn)，在甲狀腺癌與腺瘤的鑒別中，Galectin-3的靈敏度、特異度和診斷準(zhǔn)確率分別為96.8%、70.6%和87.5%。Armando等[13]發(fā)現(xiàn)，與正常和良性甲狀腺疾病相比，Galectin-3在高分化甲狀腺癌中的表達受到限制。Galectin-3參與調(diào)節(jié)包括甲狀腺在內(nèi)的各種器官的細(xì)胞生長、分化和惡性轉(zhuǎn)化。Sumana等[15]通過觀察性研究發(fā)現(xiàn)，Galectin-3在甲狀腺惡性病變中的表達水平顯著高于甲狀腺良性病變，Galectin-3在鑒別良惡性腫瘤的靈敏度為86%，特異度為85%，陽性預(yù)測值為89.66%，陰性預(yù)測值為80.95%，但在PTC與其他甲狀腺惡性病變中Galectin-3的表達差異無統(tǒng)計學(xué)意義。有研究發(fā)現(xiàn)，Galectin-3 陽性的惡性結(jié)節(jié)更易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[17]。Salajegheh等[18]對甲狀腺結(jié)節(jié)患者病變標(biāo)本進行檢測發(fā)現(xiàn)，在伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的甲狀腺癌患者中Galectin-3的表達顯著增加。

1.1.3人骨髓內(nèi)皮細(xì)胞標(biāo)志物1(human bone marrow endothelial cell marker-1，HBME-1) HBME-1是以透明質(zhì)酸為主的一種抗原成分。HBME-1在PTC中的表達水平顯著高于甲狀腺良性結(jié)節(jié)，HBME-1作為診斷PTC的標(biāo)志物特異度高達90%以上[8]。研究發(fā)現(xiàn)，HBME-1在濾泡起源的甲狀腺癌，尤其是PTC中的表達顯著增加，而在正常、炎癥性和增生性甲狀腺中失表達，對結(jié)節(jié)良、惡性鑒別的準(zhǔn)確率高達98%[8，19]。Palo和Biligi[9]通過對60例甲狀腺病變患者的研究發(fā)現(xiàn)，HBME-1鑒別甲狀腺良、惡性病變的靈敏度為86.1%，特異度為87.5%。有研究表明，HBME-1在甲狀腺惡性結(jié)節(jié)診斷中的靈敏度為84%，特異度為98%[20]。因此，HBME-1可作為特異度較高的分子標(biāo)志物來鑒別結(jié)節(jié)的性質(zhì)。

1.1.4CD56 CD56是表達于自然殺傷細(xì)胞、肌細(xì)胞、漿液黏液腺的一種免疫球蛋白[21]。Muthusamy等[22]研究表明，CD56是鑒別PTC與甲狀腺其他良性濾泡性病變較好的免疫組織化學(xué)標(biāo)志物。有研究發(fā)現(xiàn)，CD56在正常甲狀腺、良性或惡性甲狀腺濾泡病變中高表達，但在PTC組織中失表達[23]。Demellawy等[24]采用免疫組織化學(xué)法對185例甲狀腺病變研究發(fā)現(xiàn)，CD56在所有甲狀腺惡性結(jié)節(jié)病例中均失表達，而在良性甲狀腺病變中呈高表達，認(rèn)為CD56的失表達為甲狀腺惡性結(jié)節(jié)診斷的典型特征之一。Golu等[25]運用免疫組織化學(xué)法證實CD56是診斷PTC的有用指標(biāo)，CD56的表達缺失有助于鑒別PTC與其他濾泡型甲狀腺腫瘤。因此，CD56可作為診斷PTC的可靠標(biāo)志物，與其他甲狀腺結(jié)節(jié)進行鑒別。

1.1.5甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子1(thyroid transcription factor-1，TTF-1) TTF-1是存在于內(nèi)胚層分化的甲狀腺濾泡細(xì)胞、間腦上皮及Ⅱ型肺泡上皮中的同源轉(zhuǎn)錄因子之一，對甲狀腺球蛋白及甲狀腺過氧化物酶表達的基因起調(diào)節(jié)作用，在鑒別結(jié)節(jié)性質(zhì)方面有較高的特異性。研究發(fā)現(xiàn)，TTF-1可表達于胞核與胞質(zhì)，胞質(zhì)型是甲狀腺濾泡源性惡性腫瘤的一個特征[26]。有學(xué)者通過對甲狀腺穿刺組織的研究，發(fā)現(xiàn)TTF-1在惡性結(jié)節(jié)患者中的表達水平顯著高于良性結(jié)節(jié)患者[27]。另有研究表明，TTF-1在PTC和甲狀腺濾泡狀癌等組織中呈過表達，且治療后TTF-1的陽性率顯著低于治療前[28]。湯承輝和李學(xué)慶[29]采用酶聯(lián)免疫吸附法對140例甲狀腺結(jié)節(jié)患者標(biāo)本進行研究發(fā)現(xiàn)，TTF-1鑒別良、惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的靈敏度為65.3%，特異度為90.9%。

1.2聯(lián)合診斷相關(guān)分子標(biāo)志物 靈敏度、特異度較高的分子標(biāo)志物聯(lián)合檢測，不僅能提高診斷的準(zhǔn)確率，而且能降低單獨檢測存在的漏診及誤診率。有學(xué)者通過對153例甲狀腺結(jié)節(jié)患者標(biāo)本檢測發(fā)現(xiàn)，CK19只有中、強陽性表達才是診斷惡性結(jié)節(jié)的重要依據(jù)，且聯(lián)合Galectin-3檢測可增加診斷的準(zhǔn)確率[30]。Abouhashem和Talaat[23]研究表明，聯(lián)合檢測CK19和CD56能夠很好地區(qū)分PTC與其他良性的甲狀腺病變，且良、惡性鑒別診斷的準(zhǔn)確率達91%。Erdogan-Durmus等[8]采用免疫組織化學(xué)法證明，CD56與CK19等抗體聯(lián)合檢測使甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)鑒別診斷的準(zhǔn)確率顯著增加。Cochand-Priollet等[31]研究發(fā)現(xiàn)，CK19與HBME-1聯(lián)合檢測可顯著提高甲狀腺癌診斷的靈敏度。鄧敏等[32]聯(lián)合檢測CK19、Galectin-3和HBME-1抗體，結(jié)果顯示，診斷PTC的準(zhǔn)確率最高，達到了97%。Nechifor-Boila等[33]采用免疫組織化學(xué)法對患者標(biāo)本進行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，HBME-1、CK19及CD56標(biāo)志物聯(lián)合檢測診斷PTC的靈敏度極高。有研究發(fā)現(xiàn)，Galectin-3、CK19和HBME-1組合在PTC診斷中的特異度(97%)和靈敏度(95%)均較高，3種標(biāo)志物聯(lián)合檢測可提高甲狀腺癌診斷的可靠性[34]。目前Galectin-3、CK19和HBME-1組合鑒別診斷的準(zhǔn)確率較高，在未來的工作和實踐中還需發(fā)現(xiàn)準(zhǔn)確率、靈敏度和特異度更高的組合，以指導(dǎo)甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和治療。

2 預(yù)后相關(guān)分子標(biāo)志物

2.1鼠類肉瘤濾過性毒菌致癌同源體B1(v-raf murine sarcoma viral oncogene homolog B1，BRAF)突變 Kowalik等[35]采用定量聚合酶鏈反應(yīng)法檢測甲狀腺結(jié)節(jié)患者基因，發(fā)現(xiàn)甲狀腺惡性病變存在不同程度的BRAF基因突變，其中PTC患者的BRAF基因突變率高達60%。有文獻報道，在PTC中BRAF基因突變主要發(fā)生在第15號外顯子上第1 799位點，導(dǎo)致其編碼的蛋白質(zhì)產(chǎn)物中谷氨酸(E)替代了第600位的纈氨酸(V)，即BRAF V600E突變[36]。BRAF基因突變主要發(fā)生在PTC中，其他類型髓樣癌、濾泡癌中突變率較低，而甲狀腺良性病變中未發(fā)現(xiàn)基因突變[37]。有學(xué)者對463例甲狀腺結(jié)節(jié)患者進行BRAF V600E突變基因檢測，發(fā)現(xiàn)在PTC中BRAF V600E突變率為86.5%，證明BRAF V600E對PTC的診斷有顯著價值[38]。發(fā)生BRAF基因突變的甲狀腺結(jié)節(jié)患者腫瘤更具侵襲性，而且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率顯著增加[39]。Sisdelli等[40]采用Sanger測序法篩查BRAF V600E突變，在19%的兒童PTC患者中發(fā)現(xiàn)AGK(acylglycerol kinase)-BRAF融合與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移相關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，BRAF突變與甲狀腺外擴散及多灶性顯著相關(guān)，但與PTC患者的年齡、性別、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、中央淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期或腫瘤大小無關(guān)[41]。美國甲狀腺協(xié)會2015年公布的甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前分子診斷共識提示，BRAF V600E突變對于PTC的診斷、預(yù)后及治療方案的選擇均具有重要的指導(dǎo)作用[42]。臨床上可以根據(jù)BRAF V600E表達情況，對甲狀腺結(jié)節(jié)進行風(fēng)險分級，從而指導(dǎo)治療。

2.2Ki67 Ki67抗原是反映細(xì)胞增殖最具代表性的標(biāo)志物。Ki67與惡性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，尤其在腫瘤浸潤、轉(zhuǎn)移及預(yù)后中發(fā)揮重要作用。有學(xué)者通過回顧性分析發(fā)現(xiàn)，惡性腫瘤組Ki67表達陽性率顯著高于甲狀腺良性疾病組，Ki67高表達的患者更容易出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)，Ki67可作為甲狀腺良、惡性鑒別的重要生物學(xué)標(biāo)志物，并且可作為評估惡性腫瘤預(yù)后的指標(biāo)[43]。Kakudo等[44]發(fā)現(xiàn)，Ki67是高危甲狀腺癌的良好指標(biāo)，基于Ki67的標(biāo)記指數(shù)將甲狀腺癌分為低、中、高風(fēng)險三類，根據(jù)風(fēng)險分類指導(dǎo)治療具有重大的臨床意義。有研究發(fā)現(xiàn)，Ki67在甲狀腺癌中的表達與腫瘤大小、包膜侵犯及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)，可作為判斷臨床進展及評估預(yù)后的重要指標(biāo)，Ki67在腫瘤細(xì)胞中的表達強度越高，其臨床療效及預(yù)后越差[45]。

2.3p53 p53是一種抑癌基因，在多種腫瘤中均有發(fā)現(xiàn)，可作為診斷和預(yù)后的標(biāo)志物。有學(xué)者采用對照研究法對145例甲狀腺癌患者進行回顧性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，p53和BRAF陽性是甲狀腺癌重要的危險因素，而放射性碘輔助治療可降低復(fù)發(fā)風(fēng)險，證明p53對甲狀腺癌治療具有重要指導(dǎo)意義[46]。多項研究顯示，甲狀腺腫瘤中p53的陽性率高達76.9%，且腫瘤的局部復(fù)發(fā)與p53的陽性表達密切相關(guān)，因此認(rèn)為甲狀腺腫瘤的發(fā)展與p53有密切聯(lián)系[47-48]。

2.4CD133和CD44 CD133和CD44是近年腫瘤干細(xì)胞研究較多的廣譜標(biāo)志物。有研究表明，CD133和CD44亦是甲狀腺癌中的腫瘤干細(xì)胞標(biāo)志物[49]。Friedman等[50]研究發(fā)現(xiàn)，CD133在分化差的甲狀腺癌中高表達，在周邊正常甲狀腺組織中無表達。Ke等[51]對未分化型甲狀腺癌與分化型甲狀腺癌患者的CD133+細(xì)胞亞群進行放療后發(fā)現(xiàn)，未分化型甲狀腺癌對放療更具抵抗性，說明CD133對甲狀腺癌患者的治療有一定指導(dǎo)意義。CD44是一種細(xì)胞表面跨膜糖蛋白，與許多腫瘤的轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，尤其是表面分化抗原44變異型6(CD44-v6)與腫瘤細(xì)胞的侵襲、轉(zhuǎn)移及淋巴系統(tǒng)侵犯的關(guān)系更加密切[52]。有研究表明，CD44+細(xì)胞分化群可能促進PTC復(fù)發(fā)和化療耐藥[53]。多項研究表明，CD44-v6蛋白在上皮來源的甲狀腺癌中強表達，提示CD44-v6在甲狀腺結(jié)節(jié)良、惡性鑒別方面有一定的應(yīng)用價值[54-55]。Okada等[56]研究發(fā)現(xiàn)，CD44-v6參與了甲狀腺未分化癌侵襲性表型的發(fā)展，可能為甲狀腺未分化癌的治療提供一種新的治療策略。相關(guān)研究表明，CD44的表達與BRAF突變顯著相關(guān)，CD44與臨床病理侵襲性特征密切相關(guān)，對確定PTC患者的手術(shù)范圍有重要作用，對臨床治療具有一定意義[57]。

2.5人類表皮生長因子受體2(human epidermal growth receptor-2，HER-2) HER-2基因表達產(chǎn)物是一種具有酪氨酸激酶活性的糖蛋白。HER-2基因表達與組織學(xué)亞型、甲狀腺外擴展和腫瘤復(fù)發(fā)顯著相關(guān)。研究表明，HER-2可用于低風(fēng)險和高風(fēng)險組織學(xué)組的PTC分層以及作為臨床病理預(yù)后評估的重要因素[58]。有研究發(fā)現(xiàn)，HER-2過表達在甲狀腺癌中的出現(xiàn)率(83.8%)高于良性腫瘤(16.7%)，說明HER-2過表達可能在甲狀腺癌的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用[59]。

2.6增殖細(xì)胞核抗原(proliferating cell nuclear antigen，PCNA) PCNA是一種細(xì)胞周期蛋白，常作為惡性腫瘤的預(yù)后因子。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，PCNA表達有強弱之分，其表達程度越高，惡性程度也越高[60-61]。有研究采用免疫組織化學(xué)法對108例甲狀腺腫瘤患者病理標(biāo)本檢測發(fā)現(xiàn)，PCNA的表達與PTC的發(fā)生、發(fā)展關(guān)系密切，且PCNA蛋白強度與甲狀腺腫瘤的惡性程度關(guān)系密切[62]。

3 其他相關(guān)分子標(biāo)志物

3.1甲狀腺球蛋白 甲狀腺球蛋白是甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞分泌的大分子糖蛋白，是分化型甲狀腺癌的腫瘤標(biāo)志物，也是分化型甲狀腺癌預(yù)后判斷和治療后隨訪的重要參考指標(biāo)[63]。甲狀腺球蛋白測定可以提高PTC診斷的準(zhǔn)確率，減少漏診[64]。唐甜和葛偉[65]研究顯示，甲狀腺球蛋白在有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的甲狀腺癌患者中的表達水平顯著高于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，在低分化者中的陽性率顯著高于高、中分化者，對PTC的早期診斷、預(yù)后評估均具有重要意義。因此，甲狀腺球蛋白不僅可用于甲狀腺結(jié)節(jié)良、惡性的鑒別，而且對預(yù)后評估有重要作用。

3.2血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF) VEGF是最有效的促血管生長因子。VEGF在甲狀腺惡性結(jié)節(jié)中高表達與腫瘤轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，其可通過腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞及腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生的調(diào)控因子使內(nèi)皮細(xì)胞表達增強[66]。有研究認(rèn)為，VEGF的表達水平有助于鑒別腺瘤組織學(xué)類型，其表達水平越高，惡性程度也越高，檢測VEGF有助于甲狀腺良、惡性病變的診斷和鑒別診斷[67]。杜日昌等[68]對104例甲狀腺結(jié)節(jié)患者檢測發(fā)現(xiàn)，VEGF在甲狀腺癌及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者中的表達顯著增加。因此，VEGF可用于評估甲狀腺結(jié)節(jié)患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及預(yù)后，以指導(dǎo)治療。

4 小 結(jié)

近年來，隨著分子生物學(xué)研究的快速發(fā)展，甲狀腺結(jié)節(jié)相關(guān)分子標(biāo)志物的研究也取得了很大進展，促進了甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷、治療及預(yù)后評估方面的快速發(fā)展。分子標(biāo)志物檢測，提高了對甲狀腺結(jié)節(jié)分子水平的分期、分級。單一標(biāo)志物診檢測的準(zhǔn)確率較低，聯(lián)合檢測可顯著提高診斷準(zhǔn)確率，但哪幾種聯(lián)合檢測準(zhǔn)確率更高、漏診及誤診率更低目前尚無定論。在未來的工作和實踐中，還需尋找檢測準(zhǔn)確率更高的組合，以便合理地選擇治療方案、評價療效和評估預(yù)后，使精準(zhǔn)化個體治療進一步發(fā)展，從而提高患者的生活質(zhì)量。