楊蕾，楊幼林

(哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，哈爾濱 150001)

結(jié)腸鏡檢查現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床腸道疾病的診斷和治療，可直觀了解腸道病變的性質(zhì)、部位和范圍，并可用于腸道出血等的止血治療，經(jīng)結(jié)腸鏡取活檢病理學檢查還可為確診腸道腫瘤提供依據(jù)[1-3]。

結(jié)腸鏡檢查可能出現(xiàn)并發(fā)癥。Cotton和Williams[4]將大腸鏡“并發(fā)癥”定義為“因大腸鏡操作而出現(xiàn)的意外情況，需經(jīng)醫(yī)師處置，并必須住院治療或?qū)е禄颊咦≡簳r間延長，稱大腸鏡并發(fā)癥”。一項關(guān)于腸鏡并發(fā)癥的Meta分析發(fā)現(xiàn)，2001—2015年全球范圍結(jié)腸鏡檢查并發(fā)癥(有影像學改變且需要醫(yī)療干預(yù)的出血及穿孔甚至死亡)的發(fā)生率較穩(wěn)定，并且有下降趨勢[5-7]。結(jié)腸鏡并發(fā)癥發(fā)生率的降低可能與結(jié)腸鏡檢查設(shè)備的不斷改進(高性能結(jié)腸鏡的使用)，結(jié)腸鏡操作技術(shù)的提高，包括知識和技術(shù)技能培訓有關(guān)[8-10]。除嚴重并發(fā)癥外，高達33%的結(jié)腸鏡檢查患者術(shù)后至少出現(xiàn)一種輕微不良事件，如腹脹、腹部不適、腹瀉、惡心和自限性出血[11]。結(jié)腸鏡檢查患者往往出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥時才選擇重新就診，且不一定選擇前次(結(jié)腸鏡檢查)醫(yī)療機構(gòu)，故較難準確統(tǒng)計結(jié)腸鏡檢查后輕微不良反應(yīng)的發(fā)生率[12]。目前，我國尚缺乏對結(jié)腸鏡檢查輕微不良事件的研究及報道?，F(xiàn)將結(jié)腸鏡檢查輕微不良事件的危險因素及其預(yù)防予以綜述。

1 結(jié)腸鏡檢查輕微不良事件概述

目前，尚無結(jié)腸鏡檢查輕微不良事件的標準定義。Marquez Azalgara等[13]將術(shù)后輕微不良事件定義為從結(jié)腸鏡檢查醫(yī)療機構(gòu)出院后，患者出現(xiàn)的檢查前未出現(xiàn)的任何不適，不需要在急診留院或住院進行輸血、抗生素治療、手術(shù)或內(nèi)鏡干預(yù)，且不導致患者死亡。結(jié)腸鏡檢查輕微不良事件所引起的癥狀與結(jié)腸鏡檢查相關(guān)，且癥狀具有自限性，一般不需要住院，但所導致的機體不適可能影響患者接受結(jié)腸鏡篩查的意愿以及結(jié)腸鏡檢查的滿意度，還可影響其未來接受結(jié)腸鏡篩查的意愿[14]。

結(jié)腸鏡輕微不良事件的癥狀較多，其中以腹痛和腹脹為主。Ko等[15]對結(jié)腸鏡篩查無癥狀人群的調(diào)查顯示，1/3受試者出現(xiàn)輕微并發(fā)癥，其中以自限性腹脹和腹痛最常見，且大部分癥狀出現(xiàn)在檢查后2 d內(nèi)，隨后癥狀自行消失，表明該癥狀與結(jié)腸鏡檢查有關(guān)，而與檢查前存在的功能性腸病無關(guān)；此外，還有部分受試者出現(xiàn)了不需要醫(yī)療處理的便血、發(fā)熱、惡心、腹瀉或便秘。Marquez Azalgara等[13]對結(jié)腸鏡檢查患者進行隨訪發(fā)現(xiàn)，結(jié)腸鏡檢查后，患者通常會出現(xiàn)輕微不良事件，最常見的癥狀仍為腹痛和腹脹，常發(fā)生在結(jié)腸鏡檢查后48 h內(nèi)，且?guī)缀跞堪l(fā)生于檢查結(jié)束后的2周內(nèi)，明顯超出了檢查導致的氣體存留時間，故推測，該腹痛可能與手術(shù)過程中施加于結(jié)腸的壓力和牽引力引起的輕微軟組織創(chuàng)傷有關(guān)，且在大多數(shù)情況下，此創(chuàng)傷可能僅限于結(jié)腸壁和鄰近腸系膜。

此外，不同研究的結(jié)腸鏡輕微不良事件發(fā)生率的差異較大，結(jié)腸鏡檢查后2、7、14、30 d的輕微不良事件發(fā)生率分別為25.1%[14]、34%[15]、10%～33%[13-14]、3%～29%[16-19]，導致不同研究結(jié)論差異較大的原因可能與試驗人群、隨訪時間、輕微并發(fā)癥判斷標準以及結(jié)腸鏡檢查無關(guān)癥狀的排除標準不同有關(guān)。此外，可能將涉及門診或急診(未留觀)訪視的輕微不適以及一些患者無法管理的醫(yī)療就診行為列為嚴重不良事件，導致低估了輕微不良事件的發(fā)生率[20]。還需要注意，結(jié)腸鏡檢查7 d后出現(xiàn)的不適癥狀可能與結(jié)腸鏡檢查無關(guān)，應(yīng)防止由此導致對輕微不良事件發(fā)生率的高估。

2 結(jié)腸鏡檢查輕微不良事件的危險因素

結(jié)腸鏡檢查輕微不良事件的危險因素主要包括患者的年齡和性別、結(jié)腸鏡檢查的持續(xù)時間、受檢者類型、合并癥、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級>Ⅳ級；尚有爭議的危險因素有鎮(zhèn)靜麻醉藥物的劑量(如咪達唑侖)以及有創(chuàng)操作(如息肉切除術(shù))。

2.1患者年齡、性別和合并癥 結(jié)腸鏡檢查時，老年患者[16-17]、女性患者[8,14]常出現(xiàn)輕微不良事件。主要原因為①女性盆腔較大，腸管在腹腔和盆腔的游離度較大，導致結(jié)腸鏡進鏡時腸管易結(jié)袢；②女性腹壁肌肉較薄弱，對結(jié)腸鏡約束小，內(nèi)鏡亦容易出現(xiàn)結(jié)袢；③隨著患者年齡增大，腹壁肌肉變薄松弛、肌力減弱，對結(jié)腸鏡約束力小，進鏡時內(nèi)鏡容易結(jié)袢。因此，老年及女性患者行結(jié)腸鏡檢查時進鏡較困難，在結(jié)腸鏡檢查時及檢查后通常會感到更多不適，且更易出現(xiàn)輕微和嚴重不良事件[15,21]。有研究發(fā)現(xiàn)，伴腸外合并癥結(jié)腸鏡檢查患者較易發(fā)生結(jié)腸鏡檢查輕微不良事件[17]。

2.2結(jié)腸鏡檢查的持續(xù)時間 結(jié)腸鏡檢查時間較長易導致輕微不良事件[15]。由于結(jié)腸解剖結(jié)構(gòu)復雜，患者的結(jié)腸鏡檢查時間較長，在結(jié)腸鏡檢查過程中術(shù)者操作、患者體位變化、腹腔充氣量以及腹部施加的壓力均可能增加輕微不良事件的發(fā)生風險，易出現(xiàn)檢查后腹痛或腹脹。此外，可能還與結(jié)腸鏡檢查持續(xù)時間較長患者鎮(zhèn)靜藥物使用量和其他操作更多有關(guān)，且腸道準備不良患者可能需要更長時間的結(jié)腸鏡檢查，且可能需要更多的腹腔充氣量等操作。

2.3受檢者類型 與無腸道疾病或有腹腔和盆腔手術(shù)史健康體檢篩查者相比，有腸道疾病和腸道手術(shù)史患者的輕微不良事件發(fā)生率更高[14]。腹腔和盆腔手術(shù)引起的腹膜炎癥往往導致腹腔粘連和腸道損傷，而腸道腫瘤患者易出現(xiàn)腸腔狹窄，此類患者結(jié)腸鏡檢查時，對操作者技術(shù)的要求更高，且檢查時間更長，可能進一步加重原有的腹膜和腸道損傷，故輕微不良事件的發(fā)生率明顯升高。

2.4麻醉分級 麻醉分級具有嚴格的標準，其是根據(jù)患者全身情況、手術(shù)分級(類)、年齡進行綜合分級。在有效監(jiān)測和管理下，麻醉分級與手術(shù)風險有關(guān)。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級的身體狀況分類是衡量患者圍手術(shù)期發(fā)病率和死亡率的預(yù)測指標，其中，Ⅰ級：實施麻醉或手術(shù)風險小；Ⅱ級：實施麻醉或手術(shù)有一定的風險；Ⅲ級：實施麻醉和手術(shù)有較大的風險；Ⅳ級：實施麻醉和手術(shù)有很大的風險[16,22]?；紘乐鼗A(chǔ)疾病，且器官代償不全患者結(jié)腸鏡檢查術(shù)后更易出現(xiàn)輕微不良事件。

2.5鎮(zhèn)靜麻醉藥物的劑量 在結(jié)腸鏡檢查過程中，使用鎮(zhèn)靜劑或麻醉藥物對減輕患者檢查過程中的不適感十分有效，但其可影響輕微不良事件的發(fā)生。Bini等[17]研究顯示，較高劑量咪達唑侖與輕微不良事件的發(fā)生相關(guān)。Baudet等[16]發(fā)現(xiàn)，31%的結(jié)腸鏡檢查患者(25%鎮(zhèn)靜患者，52%非鎮(zhèn)靜患者)出現(xiàn)結(jié)腸鏡檢查術(shù)后早期輕微不良事件；23%的結(jié)腸鏡檢查患者(16%鎮(zhèn)靜患者，51%非鎮(zhèn)靜患者)出現(xiàn)晚期輕微輕微不良事件，可見，與非鎮(zhèn)靜患者相比，鎮(zhèn)靜患者的輕微不良事件發(fā)生率更低。以上研究結(jié)論的差異，一方面可能與鎮(zhèn)靜劑的使用降低了患者的焦慮和肌肉緊張，提高了醫(yī)患合作程度，有助于術(shù)者操作有關(guān)；另一方面，鎮(zhèn)靜前評估患者基本狀態(tài)篩除了高危患者，與研究患者自行選擇是否鎮(zhèn)靜存在偏差。目前，我國尚無關(guān)于鎮(zhèn)靜麻醉藥物對結(jié)腸鏡檢查輕微不良事件影響的研究，對其進一步的研究將有助于降低患者術(shù)后輕微不良事件發(fā)生率。

2.6結(jié)腸息肉 結(jié)腸鏡息肉切除術(shù)患者，尤其是行電灼術(shù)息肉切除術(shù)患者的結(jié)腸鏡檢查術(shù)后嚴重并發(fā)癥的風險顯著升高[23]。Ko等[15]的研究顯示，腸道息肉、腫塊以及憩室病與輕微不良事件的發(fā)生無關(guān)，但結(jié)腸鏡息肉切除術(shù)患者的結(jié)腸鏡檢查時間增加；圈套息肉切除術(shù)易導致輕微不良事件，但未統(tǒng)計患者術(shù)前的所有輕微腹部癥狀，可能導致對術(shù)后輕微不良事件發(fā)生率的高估。Park等[24]的研究統(tǒng)計，結(jié)腸息肉切除術(shù)后第7天輕微不良事件的發(fā)生率為20.9%，然而，當輕微癥狀局限于結(jié)腸息肉切除術(shù)后新發(fā)生并發(fā)癥時，術(shù)后7 d和30 d的累積發(fā)病率分別為11.7%和11.9%，最常見的癥狀是腹痛，大多數(shù)情況其嚴重程度較輕，一般持續(xù)4 d；該研究還發(fā)現(xiàn)，息肉相關(guān)因素(如息肉大小，數(shù)量或位置)與輕微不良事件無明顯關(guān)系，較Ko等[23]統(tǒng)計的2010年輕微不良事件發(fā)生率降低，可能與比較準確地排除了患者原有癥狀(有部分患者未報告檢查前的腹部癥狀)以及某些患者的輕微不適癥狀(患者主觀認為是息肉切除術(shù)后的正常反應(yīng))未向內(nèi)鏡醫(yī)師反應(yīng)有關(guān)。關(guān)于息肉切除及其切除方式與輕微不良事件的關(guān)系尚需進一步研究。

2.7其他因素 結(jié)腸鏡檢查輕微不良事件的其他預(yù)測危險因素為實習內(nèi)鏡醫(yī)師、合并胃鏡檢查、服用華法林藥物史、腸鏡檢查季節(jié)等。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，當消化道內(nèi)鏡檢查<200次的實習內(nèi)鏡醫(yī)師操作時，檢查后嚴重不良事件(如穿孔)的發(fā)生率較高，因操作不熟練導致操作時間延長，造成腸道損傷[18,25]。但Marquez Azalgara等[13]的研究未發(fā)現(xiàn)學員參與對檢查后輕微不良事件發(fā)生率的影響，可能與隨訪例數(shù)較少有關(guān)。此外，合并胃鏡檢查的患者更易出現(xiàn)內(nèi)鏡檢查后輕微不良事件，長期服用華法林患者結(jié)腸鏡檢查后的出血風險增加。另有學者發(fā)現(xiàn)，七八月份行結(jié)腸鏡檢查患者較易出現(xiàn)檢查后輕微不良事件[23]。

3 結(jié)腸鏡檢查輕微不良事件的預(yù)防

目前，結(jié)腸鏡檢查的質(zhì)量指標不能僅僅集中于醫(yī)師的診斷結(jié)果(腺瘤檢出率、盲腸插管率)和安全性(嚴重不良事件發(fā)生率)，每位內(nèi)鏡醫(yī)師都應(yīng)該盡量減少和避免輕微不良事件的發(fā)生，要求內(nèi)鏡醫(yī)師進行結(jié)腸鏡檢查時一定要動作輕柔、操作熟練。當患者檢查期間發(fā)生腹痛時，應(yīng)使用替代動作(輔助動作，壓迫腹部，進行體位變化)，當進鏡困難時，應(yīng)注意結(jié)腸鏡結(jié)袢或患者腸道的解剖異常和病理改變，避免暴力進鏡，以免造成損傷，可使用小口徑結(jié)腸鏡、兒科結(jié)腸鏡(或標準胃鏡、鼻胃鏡)通過狹窄或固定結(jié)腸段，如仍不能通過(存在乙狀結(jié)腸憩室、腫塊或腸道粘連時)，應(yīng)停止進鏡。腹腔內(nèi)氣體較少可降低氣壓傷引起的腸穿孔風險，特別是存在腸道狹窄時[26]。使用二氧化碳或水代替空氣可進一步降低腸道脹氣、腹部不適和腸道穿孔的發(fā)生風險。另有研究報道，注水可提高結(jié)腸鏡檢查時腺瘤的檢出率[27-28]。少量患者結(jié)腸鏡檢查后可能出現(xiàn)腹瀉，研究表明，幾乎所有結(jié)腸鏡檢查后的感染都與內(nèi)鏡清潔不良或操作不當有關(guān)[29]。因此，進行標準的內(nèi)鏡清潔程序是降低內(nèi)鏡檢查后感染風險的唯一方法[30]。

4 小 結(jié)

結(jié)腸鏡檢查在許多結(jié)腸疾病管理中具有重要的診斷和治療作用。某些發(fā)達國家已將結(jié)腸鏡檢查普遍應(yīng)用于結(jié)直腸癌的篩查。結(jié)腸鏡檢查可能導致輕微不良事件的發(fā)生，如腹痛、腹脹、便秘、腹瀉等，嚴重者可能發(fā)生穿孔、出血等，影響患者日常生活。對結(jié)腸鏡檢查輕微不良事件發(fā)生率及其相關(guān)危險因素的研究有助于減少輕微不良事件的發(fā)生。同時，內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)熟悉內(nèi)鏡使用方法，并做好處理不良事件的準備，為患者提供相對安全、舒適的檢查過程。