李瑋,嚴(yán)文琪

(青海省人民醫(yī)院骨科，西寧 810007)

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌導(dǎo)致的嚴(yán)重危害群眾健康的傳染病之一，2015年世界衛(wèi)生組織調(diào)查結(jié)果顯示全球有1/3的人曾感染結(jié)核分枝桿菌[1]。2017年WHO全球結(jié)核病研究指出，2017年全球新發(fā)結(jié)核病數(shù)量約為1 000萬例[2]。中國是全球結(jié)核病高發(fā)的30個(gè)地區(qū)之一，僅次于印度位居世界第二位，WHO估算中國2017年的結(jié)核病人數(shù)為88.9萬，發(fā)病的重災(zāi)區(qū)主要集中在中西部經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的農(nóng)牧地區(qū)。青海省結(jié)核病報(bào)告的發(fā)病率為123.3/10萬,是全國結(jié)核病發(fā)病水平(68/10萬)的1.8倍,位居全國第四位[3]。結(jié)核病可累及全身各個(gè)器官和組織，骨關(guān)節(jié)結(jié)核病是最常見的肺外結(jié)核病，占所有結(jié)核病的5%～10%[4]，其他病變發(fā)生在膝、骶髂、肘等關(guān)節(jié)處，主要表現(xiàn)為骨質(zhì)的破壞性改變，導(dǎo)致患者肢體畸形或截癱，嚴(yán)重地影響了患者的生活質(zhì)量并給其家庭帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究主要分析青海省某三甲醫(yī)院骨關(guān)節(jié)結(jié)核病住院患者的基本特點(diǎn)和治療后的疾病轉(zhuǎn)歸情況。

1 資料與方法

1.1一般資料 經(jīng)醫(yī)院病案室管理系統(tǒng)調(diào)取2014年1月1日至2018年12月31日青海省某三甲醫(yī)院既往診斷為骨關(guān)節(jié)結(jié)核病的住院病例資料，調(diào)取的主要資料信息為住院患者姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、診斷名稱等。

1.2治療方法 患者采用常規(guī)四聯(lián)標(biāo)準(zhǔn)化療方案治療，異煙肼、利福平、吡嗪酰、乙胺丁醇口服或手術(shù)清除結(jié)核分枝桿菌破壞的骨關(guān)節(jié)病灶，病灶區(qū)植入混合異煙肼、鏈霉素的自體碎骨、髂骨，X線機(jī)透視確認(rèn)病灶處內(nèi)植物位置良好，術(shù)后骨關(guān)節(jié)功能良好。

1.3療效判斷 疾病轉(zhuǎn)歸包括治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、死亡。全身情況良好，體溫正常，食欲好，紅細(xì)胞沉降率正常，局部無明顯癥狀，無膿腫或竇道、X線片顯示膿腫消失或鈣化，無死骨或已被吸收、替代，骨質(zhì)疏松好轉(zhuǎn)、病灶邊緣骨輪廓清晰或關(guān)節(jié)已融合，符合上述情況者為治愈；未達(dá)到上述指標(biāo)但出院后隨訪能夠活動(dòng)并可工作半年以上者為好轉(zhuǎn)；若術(shù)后經(jīng)過一段時(shí)間的活動(dòng)后，一般情況變差，癥狀復(fù)發(fā)，紅細(xì)胞沉降率增快或靜止后又趨活動(dòng)，仍應(yīng)繼續(xù)全身治療、X線檢查再次出現(xiàn)膿腫及死骨者，提示疾病未愈[5-6]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)或百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12014—2018年青海地區(qū)骨關(guān)節(jié)結(jié)核病情概況 本次調(diào)查共整理736例骨關(guān)節(jié)結(jié)核病住院病例，其中男451例，占61.3%，女285例，占38.7%。

2.22014—2018年青海地區(qū)骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者患病部位分布情況 2014—2018年青海地區(qū)骨關(guān)節(jié)結(jié)核的患病人數(shù)呈逐年上升的趨勢，其中2018年患病人數(shù)最多，達(dá)287例；各骨關(guān)節(jié)均有發(fā)病，其中脊柱結(jié)核的發(fā)病率最高，髖關(guān)節(jié)結(jié)核和膝關(guān)節(jié)結(jié)核次之。見表1。

2.32014—2018年青海地區(qū)不同民族骨關(guān)節(jié)結(jié)核的患病情況 藏族、漢族、回族、蒙古族等各民族均有發(fā)病，其中居前3位的民族分別為藏族，345例，占46.9%；漢族228例，占31.0%；回族103例，占14.0%。見表2。

2.4青海地區(qū)不同年齡段、性別骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者的構(gòu)成情況 在736例骨關(guān)節(jié)結(jié)核住院患者中，年齡最小的為3歲，最大為83歲，住院患者以青中壯年患者為主(21～60歲)，占總?cè)藬?shù)的78.3%。不同年齡段男女患者的構(gòu)成比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=20.410，P<0.001)，見表3。

表1 2014—2018年青海地區(qū)骨關(guān)節(jié)結(jié)核患病部位分布 (例)

表2 2014—2018年青海地區(qū)不同民族骨關(guān)節(jié)結(jié)核患病情況分析

表3 青海地區(qū)不同年齡、性別骨關(guān)節(jié)結(jié)核病例數(shù)的分布情況

2.5青海地區(qū)不同職業(yè)骨關(guān)節(jié)結(jié)核住院患者的構(gòu)成情況 在本次調(diào)查的住院患者的職業(yè)主要有6類，其中農(nóng)民455例，工人101例，牧民66例，見表4。

表4 青海地區(qū)不同職業(yè)骨關(guān)節(jié)結(jié)核病住院患者的構(gòu)成情況

2.6不同年齡、性別的骨關(guān)節(jié)結(jié)核住院患者疾病轉(zhuǎn)歸的比較 男性骨關(guān)節(jié)結(jié)核住院患者與女性患者的疾病轉(zhuǎn)歸比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，不同年齡患者疾病轉(zhuǎn)歸比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 青海地區(qū)不同年齡、性別住院患者疾病轉(zhuǎn)歸情況的比較 (例)

3 討 論

骨關(guān)節(jié)結(jié)核病是一種特異性強(qiáng)的慢性繼發(fā)性病變，是結(jié)核分枝桿菌經(jīng)淋巴系統(tǒng)和血液循環(huán)系統(tǒng)進(jìn)入骨關(guān)節(jié)，進(jìn)而形成的骨關(guān)節(jié)結(jié)核。此次對(duì)骨關(guān)節(jié)結(jié)核住院病例的調(diào)查顯示，該三甲醫(yī)院2014—2018年收治的骨關(guān)節(jié)結(jié)核住院患者呈逐年上升的趨勢，與以往文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果相似[7-9]。分析原因一方面與2013年青海省政府開始加大對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的投入和省內(nèi)逐步加大的結(jié)核病防治有關(guān)；另一方面與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，生活水平提高，人民群眾對(duì)自身健康狀況更加關(guān)注有關(guān)。本研究中青海省某三甲醫(yī)院2014—2018年共收治736例骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者，在各類骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者中脊柱結(jié)核患者最多，為598例，占所有骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者的81.25%，與以往報(bào)道相符[10-12]。結(jié)核病好發(fā)于脊柱可能是因?yàn)榧怪侨梭w的中樞骨骼，血液循環(huán)豐富，加之負(fù)重大、活動(dòng)多，因而結(jié)核分枝桿菌最易感染[12-13]。

不同民族的骨關(guān)節(jié)結(jié)核住院患者中，藏族骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者占46.9%，居第一位。張明等[4]的研究顯示，藏族人群結(jié)核病的發(fā)病率、檢出率明顯高于其他民族。分析原因可能與藏族人群的生活環(huán)境和生活習(xí)慣有關(guān)，此外也可能與藏族人群特有的基因及高原低氧環(huán)境下微RNA的差異表達(dá)有關(guān)[14]。提示在加強(qiáng)藏族群眾結(jié)核病防治力度的同時(shí)進(jìn)一步研究微RNA與結(jié)核病的相關(guān)性，通過調(diào)控特異微RNA靶向治療結(jié)核病,尤其是耐藥骨關(guān)節(jié)結(jié)核病。

骨關(guān)節(jié)結(jié)核病住院患者中年齡最小的3歲，最大的83歲，發(fā)病年齡段主要集中在21～60歲，占病例數(shù)的78.3%，與其他學(xué)者的研究相符[15-18]。分析原因是該年齡段患者體質(zhì)較強(qiáng)，對(duì)于初發(fā)結(jié)核病不重視，未能早期、適量、聯(lián)合、規(guī)律、全程規(guī)范治療，故在機(jī)體免疫力下降時(shí)易導(dǎo)致繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)結(jié)核。本研究骨關(guān)節(jié)結(jié)核住院病例中男性451例，占 61.3%，女性285例，占38.7%。分析存在性別差異的原因可能為男性從事的多為體力勞動(dòng)，勞動(dòng)強(qiáng)度大，易造成局部骨與關(guān)節(jié)的損傷。值得注意的是，此次調(diào)查發(fā)現(xiàn)幼兒和學(xué)齡前兒童也有患病，提示應(yīng)重視并進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)兒童結(jié)核病綜合防治方面的工作，尤其是新生兒卡介苗的接種，保證兒童健康成長。

本次調(diào)查的骨關(guān)節(jié)結(jié)核住院患者的職業(yè)主要是農(nóng)民，445例，居第一位。分析原因：①農(nóng)民多以耕種為生，勞動(dòng)強(qiáng)度大，關(guān)節(jié)易損傷，從而易繼發(fā)骨關(guān)節(jié)結(jié)核；②與生活環(huán)境及生活習(xí)慣有關(guān)，農(nóng)民居住地多交通不便；③農(nóng)民經(jīng)濟(jì)收入低、健康保健意識(shí)較差，加之所居之地醫(yī)療衛(wèi)生條件不良，增加了患骨關(guān)節(jié)結(jié)核的概率。

本研究顯示，骨關(guān)節(jié)結(jié)核病患者經(jīng)住院治療后，治愈和好轉(zhuǎn)的例數(shù)分別為403例、307例，占總患者的96.5%。患者的性別與疾病轉(zhuǎn)歸無關(guān)，與年齡段有關(guān)。住院患者治愈率和好轉(zhuǎn)率隨著住院患者年齡的增長而下降，3例死亡病例的年齡均在61歲以上，提示確診骨關(guān)節(jié)結(jié)核病后定要盡早規(guī)范治療，經(jīng)系統(tǒng)規(guī)范治療后可提高患者的生活質(zhì)量和生存率。

結(jié)核病的傳染性強(qiáng)、致病率高，2014年5月19日第67屆世界衛(wèi)生大會(huì)采納了WHO“2015年之后肺結(jié)核預(yù)防、治療和控制的全球戰(zhàn)略和目標(biāo)”，稱為“終止結(jié)核病策略”，最終目標(biāo)是到2035年結(jié)核病的發(fā)病率降到10/10萬以下，終止結(jié)核病流行[1-2]。我國是全球結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，2011年《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)全國結(jié)核病防治規(guī)劃(2011—2015年)的通知》(國辦發(fā)〔2011〕53號(hào))[19]，為我國下一步結(jié)核病的防治指明了方向，并且對(duì)肺外結(jié)核的診治也提出了要求，特別是骨關(guān)節(jié)結(jié)核的診療。

國家對(duì)結(jié)核病防治重視程度日益提高，但有關(guān)骨關(guān)節(jié)結(jié)核病最新流行病學(xué)調(diào)查和宣傳介紹較少，此次調(diào)查的骨關(guān)節(jié)結(jié)核住院患者是2014—2018年青海省某三甲醫(yī)院收治的736骨關(guān)節(jié)結(jié)核住院病例，雖不是全省各個(gè)醫(yī)院收治的骨關(guān)節(jié)結(jié)核住院病例，但作為青海省綜合實(shí)力最強(qiáng)的三甲綜合醫(yī)院，還是能夠?yàn)槲磥碓谑?nèi)進(jìn)行骨關(guān)節(jié)結(jié)核病多中心調(diào)查研究、建立我省骨關(guān)節(jié)結(jié)核病防治資料信息數(shù)據(jù)、推測我國骨關(guān)節(jié)結(jié)核病感染率變化提供依據(jù)，并為全國開展結(jié)核病防治工作及評(píng)價(jià)防治效果提供科學(xué)的基礎(chǔ)資料。