沈菲菲，夏澤華，張雅明

(上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院柏氏肛腸科，上海 200021)

隨著人們生活習慣和生活方式的改變，在客觀和主觀因素的影響下，肛門疾病呈現(xiàn)易發(fā)和多發(fā)的趨勢。肛門疾病并不會對患者生命安全造成產(chǎn)生嚴重威脅，但對患者生活質量的影響較嚴重，并對患者生理及心理造成不同程度的不良影響。痔瘡是一種常見、多發(fā)的肛腸科疾病，其中混合痔的發(fā)病率最高[1]。目前，手術是痔瘡的主要治療方法。由于肛門直腸生理功能較復雜，組織解剖結構特殊，術后疼痛成為最常見的術后并發(fā)癥[2]。以往臨床首選止痛藥物作為痔瘡手術患者的鎮(zhèn)痛方式，鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量與鎮(zhèn)痛持續(xù)時間相關，鎮(zhèn)痛藥物使用劑量過大可導致頭暈、嘔吐等不良反應[3]。因此，痔瘡患者圍手術期安全、有效、可行的鎮(zhèn)痛方法選擇成為痔瘡臨床治療的重要課題之一。針刺麻醉方法是安全、經(jīng)濟、簡便的麻醉方法，主要包括經(jīng)皮穴位電刺激、電針式、手針式，患者術后恢復快、對生理干擾小[4]。經(jīng)皮穴位電刺激是一種物理治療與針刺治療相結合的療法，通過不對稱的雙向波形電流刺激穴位達到鎮(zhèn)痛效果，可重復使用、鎮(zhèn)痛效果顯著、應用范圍較廣。本研究旨在探討經(jīng)皮穴位電刺激在混合痔術后的鎮(zhèn)痛療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年11月至2018年11月上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院柏氏肛腸科收治的90例經(jīng)外剝內(nèi)扎手術治療的混合痔患者，依據(jù)隨機數(shù)字法將患者分為對照組和研究組，各45例。對照組男24例、女21例，年齡27～43歲，平均(34±4)歲；病程1～19年，平均(7.3±2.0)年；2個切口患者25例，3個切口患者20例。研究組男25例、女20例，年齡25～45歲，平均(34±4)歲；病程1～20年，平均(7.8±2.1)年；2個切口患者24例，3個切口患者21例。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究獲得上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者均簽署了知情同意書。

1.2納入與排除標準 納入標準：①確診混合痔[5]；②采用混合痔外剝內(nèi)扎手術治療；③年齡25～45歲；④意識清醒，能夠配合完成各項檢測；⑤肛門功能和形態(tài)正常；⑥既往無肛門手術史；⑦心、腦、肝、腎等重要器官功能均正常。排除標準：①存在交流障礙患者；②對本研究使用藥物過敏、電極片過敏、過敏體質者；③取穴部位皮膚有感染、破潰者；④術前使用鎮(zhèn)痛藥者；⑤有止痛藥濫用病史者；⑥伴嚴重慢性疾病者；⑦哺乳期、準備妊娠、已妊娠女性；⑧合并腸道炎癥疾病者；⑨合并直腸膿腫、肛周膿腫、肛裂、息肉等其他肛門直腸疾病患者；⑩有精神、神經(jīng)疾病史者；合并惡性腫瘤、凝血障礙等嚴重原發(fā)性疾病者。

1.3方法 兩組患者按統(tǒng)一標準做術前準備，手術均由同一位手術醫(yī)師操作完成。完善相關術前檢查，術前給予甘油灌腸劑110 mL清潔灌腸，術前6 h禁食水。

對照組術后2 h采用視覺模擬評分法(visual analogue scale/score,VAS)評估患者疼痛程度，若VAS評分>4分給予口服洛索洛芬鈉片(吉林英聯(lián)生物制藥股份有限公司生產(chǎn)，批號：20181101A，規(guī)格：60 mg)60 mg鎮(zhèn)痛，服藥2 h后再次評估患者疼痛程度，若仍疼痛劇烈，可再次給予口服洛索洛芬鈉片60 mg，洛索洛芬鈉片每日最大使用劑量不超過200 mg[6]。研究組采用經(jīng)皮穴位電刺激鎮(zhèn)痛，術后2 h給予白環(huán)俞穴經(jīng)皮穴位電刺激鎮(zhèn)痛，電極片貼于兩側白環(huán)俞穴，治療儀最大功率為300 mW，輸出幅度為-140～140 V，脈沖寬度30～200 μs，脈沖為不對稱的雙向脈沖，頻率為300 Hz，治療30 min，術后第1天開始，每日2次，每次30 min[7]。經(jīng)皮穴位電刺激的刺激強度為患者最大可耐受量，對于混合痔外剝內(nèi)扎術后疼痛劇烈或首次經(jīng)皮穴位電刺激治療后疼痛減輕不明顯者，可再次重復1次經(jīng)皮電刺激鎮(zhèn)痛治療，治療強度不做任何調(diào)整[8]。研究組患者術后均未使用藥物鎮(zhèn)痛。

兩組患者均術后鎮(zhèn)痛治療7 d，術后鎮(zhèn)痛期間均未使用其他鎮(zhèn)痛藥物和鎮(zhèn)痛方式，術后2 h內(nèi)均禁食水，術后給予4 h低流量給氧，圍手術期護理按統(tǒng)一標準進行[9]。詳細記錄兩組治療情況(對照組藥物服用時間和劑量；研究組刺激強度和治療時間)。

1.4觀察指標 ①采用VAS評估術前、術后1 d、術后3 d患者的疼痛情況[10]。10分：疼痛非常嚴重；7～9分：劇烈疼痛，無法忍受；4～6分：疼痛較明顯，影響睡眠；1～3分：隱痛，但可忍受；0分：無疼痛感。②記錄患者首次疼痛時間及疼痛消失時間。③記錄患者治療期間不良反應發(fā)生情況，如頭痛、頭暈、惡心嘔吐、局部感染疼痛、局部皮膚紅腫等。

1.5療效判定標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[11]擬定。無效：疼痛療效指數(shù)<25%；有效：25%≤疼痛療效指數(shù)<50%；顯效：50%≤疼痛療效指數(shù)<75%；治愈：疼痛療效指數(shù)≥75%?？傆行?(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結 果

2.1兩組患者鎮(zhèn)痛效果比較 研究組術后鎮(zhèn)痛總有效率高于對照組[100.0%(45/45)比91.1%(41/45)](χ2=6.397，P=0.023)，研究組療效優(yōu)于對照組(Z=3.882，P=0.002)，見表1。

表1 兩組混合痔患者鎮(zhèn)痛效果比較 (例)

對照組：采用口服洛索洛芬鈉鎮(zhèn)痛；研究組：經(jīng)皮穴位電刺激鎮(zhèn)痛

2.2兩組患者術后疼痛情況比較 兩組術后1 d、3 d VAS評分較術前降低，研究組術后1 d、3 d VAS均低于對照組，兩組間、時點間、組間和時點間交互作用差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表2。研究組首次疼痛時間晚于對照組[(8.8±1.6)h比(6.7±1.4)h](t=2.158，P=0.035)，疼痛消失時間早于對照組[(145.6±6.1)h比(184.8±5.0)h](t=2.021，P=0.036)。

組別例數(shù)術前術后1d術后3d對照組456.76±1.055.59±1.363.82±0.97研究組456.74±1.114.63±1.222.89±1.08 組間F=22.761 P=0.001 時點間F=498.479 P<0.001 組間·時點間F=34.574 P=0.001

VAS：視覺模擬評分法；對照組：采用口服洛索洛芬鈉鎮(zhèn)痛；研究組：經(jīng)皮穴位電刺激鎮(zhèn)痛

2.3兩組患者術后鎮(zhèn)痛不良反應發(fā)生率比較 研究組頭痛頭暈、惡心嘔吐、肛門腫脹、尿潴留的發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組混合痔患者術后鎮(zhèn)痛不良反應發(fā)生率比較 [例(%)]

對照組：采用口服洛索洛芬鈉鎮(zhèn)痛；研究組：經(jīng)皮穴位電刺激鎮(zhèn)痛；a為校正χ2值

3 討 論

疼痛與神志活動相關。中醫(yī)理論認為，疼痛發(fā)展、發(fā)生變化的基礎是經(jīng)絡氣血不榮、不通，病機是不榮則痛，不通則痛，而疼痛產(chǎn)生的關鍵是心神對經(jīng)絡氣血病變的感應；毒蟲咬傷、飲食不節(jié)、跌打損傷、內(nèi)傷七情、外感六淫等均會造成經(jīng)絡氣血病變而產(chǎn)生疼痛。研究顯示，混合痔的外痔部分由脊神經(jīng)支配，內(nèi)痔結扎和外痔剝離等手術操作對皮膚黏膜的刺激較大，導致肛管皮膚的機械性損傷，炎癥介質(前列腺素、白三烯、組織胺、緩激肽等)產(chǎn)生，引起局部黏膜缺血壞死，直接刺激傷害感受器，產(chǎn)生持續(xù)疼痛感[12]。術后疼痛的主要病理基礎是致痛因子的釋放。與一般生理性疼痛不同，混合痔術后疼痛主要由組織損傷改變中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)的敏感性導致，此外，外科切口對末梢神經(jīng)的機械性損傷也是引起疼痛的原因之一[13]。目前，混合痔術后疼痛的臨床對癥治療主要有減少傷害性刺激、提高機體痛閾、阻斷傷害性刺激傳導路徑。根據(jù)術后疼痛的傳導路徑阻斷傷害性刺激的傳導，達到緩解疼痛的治療目的[14]。此外，還有平衡鎮(zhèn)痛、超前鎮(zhèn)痛、自控鎮(zhèn)痛、局部注射長效止痛劑、口服或肌內(nèi)注射鎮(zhèn)痛藥物等混合痔術后疼痛治療方法[15]。

口服鎮(zhèn)痛藥物具有使用安全、服用方便的優(yōu)點，但對術后中度以上疼痛的鎮(zhèn)痛效果欠佳[16]。經(jīng)皮穴位電刺激將經(jīng)皮電刺激療法與穴位電針療法相結合，不僅可減少鎮(zhèn)痛藥物的服用劑量，還可明顯緩解術后疼痛，具有可重復使用、可自控、無創(chuàng)性、無毒性的優(yōu)點。經(jīng)皮電刺激治療儀的治療強度適宜，不引起肌肉收縮，患者治療舒適感較好。經(jīng)皮電刺激治療儀的治療頻率為2～160 Hz，脈沖為9～350 μs，常用波形有不對稱雙向脈沖、單向方波、對稱雙向脈沖、被單向方波調(diào)制的中頻或高頻電流、對稱雙向方波，其中不對稱雙向脈沖有利于提高患者的舒適感。

研究證實，穴位針刺可促進組織修復，提高機體抵抗力，調(diào)整組織器官、血液成分，防御免疫的作用，具有顯著的抗炎作用[17]。經(jīng)皮穴位電刺激通過對相應穴位進行不對稱雙向脈沖電流刺激發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[18]。本研究結果顯示，兩組患者疼痛程度均有所下降，但研究組下降幅度大于對照組，且研究組術后1 d、3 d的VAS評分均低于對照組，且研究組術后首次疼痛時間晚于對照組，疼痛消失時間早于對照組，表明經(jīng)皮穴位電刺激對混合痔術后疼痛的鎮(zhèn)痛作用更顯著，可有效緩解混合痔患者的術后疼痛。此外，研究組頭痛頭暈、惡心嘔吐、肛門腫脹、尿潴留的發(fā)生率低于對照組，表明經(jīng)皮穴位電刺激可明顯緩解混合痔患者的術后疼痛，提高患者鎮(zhèn)痛療效，并減少術后鎮(zhèn)痛相關并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，經(jīng)皮穴位電刺激在治療混合痔患者術后疼痛方面效果顯著，可減少藥物不良反應，是混合痔術后鎮(zhèn)痛的有效方法。