李艷梅,王建東,宋金維

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦瘤科，北京 100010；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院婦科，北京 100069；3.北京市西城區(qū)婦幼保健院婦科，北京 100054)

宮頸癌是最常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤之一，嚴(yán)重危害女性健康。部分未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療的宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)可能進(jìn)展為宮頸癌[1]。癌前病變的識(shí)別和檢出可達(dá)到早期診斷、早期治療的目的[2-3]。宮頸液基薄層細(xì)胞學(xué)檢測(cè)(thinprep cytologic test，TCT)及人乳頭狀瘤病毒(human papilloma virus，HPV)篩查結(jié)果異常者應(yīng)及時(shí)行陰道鏡檢查下多點(diǎn)活檢，臨床已廣泛用于CIN的診斷。但陰道鏡下多點(diǎn)活檢診斷CIN存在局限性，由于較多宮頸病變位于宮頸管內(nèi)，病變組織采集較困難，僅通過(guò)陰道鏡多點(diǎn)活檢難以獲得病變組織標(biāo)本，易導(dǎo)致漏診，尤其是已絕經(jīng)患者[1,4-6]。宮頸管搔刮術(shù)(endocervical curettage，ECC)可獲取宮頸管內(nèi)組織，適用于存在雌激素水平降低且鱗柱交界轉(zhuǎn)化區(qū)移行至宮頸管內(nèi)的已絕經(jīng)女性的宮頸病變的篩查[7]。本研究以宮頸錐切術(shù)后病理組織診斷為標(biāo)準(zhǔn)，探討陰道鏡下多點(diǎn)活檢聯(lián)合ECC診斷絕經(jīng)后宮頸病變與宮頸錐切術(shù)后病理組織診斷的一致性，進(jìn)而初步評(píng)價(jià)其臨床診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年3月至2017年3月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦瘤科門診就診因TCT和(或)HPV篩查異常行陰道鏡檢查，并因病情需要行宮頸錐切術(shù)的宮頸病變患者204例，年齡29～72歲，平均(49±10)歲，根據(jù)是否絕經(jīng)分為絕經(jīng)前組和絕經(jīng)后組，各102例。其中絕經(jīng)前組患者年齡29～52歲，平均(42±5)歲，絕經(jīng)后組患者年齡 45～72歲，平均(56±7)歲。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①TCT和(或)HPV檢測(cè)異常，需要行陰道鏡下多點(diǎn)活檢聯(lián)合ECC者；②需要行宮頸環(huán)切術(shù)(loop electrosurgical excisional procedure，LEEP)或?qū)m頸冷刀錐切術(shù)(cold-knife conization，CKC)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往宮頸手術(shù)史；②合并其他系統(tǒng)腫瘤；③既往有放療、化療史者；④6個(gè)月內(nèi)曾接受藥物治療者；⑤血液系統(tǒng)疾病患者；⑥凝血功能障礙者。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn) 世界衛(wèi)生組織將女性生殖系統(tǒng)腫瘤中的宮頸癌前病變分為以下兩種：①低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變，包括CINⅠ級(jí)、輕度非典型增生、扁平濕疣等；②高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(high-grade squamous intraepithelial lesion,HSIL)，包括CINⅡ級(jí)、CINⅢ級(jí)、中度非典型增生、重度非典型增生以及鱗狀上皮原位癌[8]。根據(jù)陰道鏡下多點(diǎn)活檢、ECC以及宮頸錐切術(shù)后組織標(biāo)本病理結(jié)果進(jìn)行診斷分析。

1.4方法

1.4.1陰道鏡下多點(diǎn)活檢聯(lián)合ECC 充分暴露患者宮頸，0.9%氯化鈉注射液擦拭宮頸后評(píng)估宮頸管狀況，采用醋酸染色法(5%冰醋酸涂抹宮頸，肉眼直接觀察宮頸顏色變化)和碘染色法(5%復(fù)方碘溶液，肉眼直接觀察宮頸著色情況)初步判斷宮頸病變情況，行ECC使用小號(hào)刮匙搔刮宮頸管腔,在肉眼可見(jiàn)病變處取活檢，若無(wú)肉眼可見(jiàn)異常，應(yīng)取宮頸各象限多點(diǎn)隨機(jī)活檢。絕經(jīng)后行陰道鏡下宮頸活檢時(shí)，應(yīng)充分暴露宮頸管移行帶、轉(zhuǎn)化區(qū)，以免遺漏該區(qū)域CIN與鱗狀上皮內(nèi)病變。

1.4.2LEEP 根據(jù)患者宮頸病變范圍和宮頸多點(diǎn)活檢病理檢查結(jié)果確定LEEP刀型號(hào)和切除深度，CINⅠ級(jí)1.0～1.5 cm，CINⅡ級(jí)1.5～2.0 cm，CINⅢ級(jí)2.0～2.5 cm；LEEP刀功率控制在40～50 W?；颊呷“螂捉厥?，常規(guī)消毒外陰、陰道，5%復(fù)方碘溶液標(biāo)記移行區(qū)域，行常規(guī)環(huán)切，切除組織經(jīng)95%乙醇固定后送病理學(xué)檢查。

1.4.3CKC 患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰、陰道，靜脈麻醉后行陰道鏡下，5%復(fù)方碘溶液涂抹宮頸管，于碘不著色區(qū)域外≥0.5 cm范圍由淺入深行圓錐形切除，錐底寬度1.5～3.5 cm，錐高1.5～2.5 cm，術(shù)畢創(chuàng)面充分止血后，可吸收線縫合，陰道內(nèi)填塞紗布?jí)浩戎寡?4～48 h后取出。

1.5觀察指標(biāo) 陰道鏡下多點(diǎn)活檢病理分級(jí)與宮頸錐切術(shù)(LEEP或CKC)病理分級(jí)一致或升高均認(rèn)為結(jié)果一致；僅ECC術(shù)后病理分級(jí)高于宮頸錐切術(shù)后病理分級(jí)為陰道鏡多點(diǎn)活檢的漏診病例。對(duì)比分析陰道鏡下多點(diǎn)活檢及其聯(lián)合ECC診斷宮頸病變的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、Kappa值及診斷符合率。

2 結(jié) 果

2.1陰道鏡下多點(diǎn)活檢及其聯(lián)合ECC與錐切術(shù)后病理結(jié)果的一致性 絕經(jīng)后組陰道鏡下多點(diǎn)活檢及其聯(lián)合ECC術(shù)后病理結(jié)果與宮頸錐切術(shù)后病理的一致率(Kappa值)分別為71.57%(0.586)、88.24%(0.826)，而絕經(jīng)前組陰道鏡下多點(diǎn)活檢及其聯(lián)合ECC術(shù)后病理結(jié)果與宮頸錐切術(shù)后病理的一致率(Kappa值)分別為84.31%(0.757)、95.10%(0.922)；與單純陰道鏡下多點(diǎn)活檢相比，絕經(jīng)后組陰道鏡下多點(diǎn)活檢聯(lián)合ECC診斷宮頸病變的一致率提高了16.67%，絕經(jīng)前組陰道鏡下多點(diǎn)活檢聯(lián)合ECC診斷宮頸病變的一致率提高了10.79%，見(jiàn)表1、表2。

2.2經(jīng)陰道鏡下多點(diǎn)活檢及其聯(lián)合ECC對(duì)CINⅡ級(jí)和CINⅢ級(jí)的檢測(cè)能力 陰道鏡下多點(diǎn)活檢聯(lián)合ECC診斷CINⅡ級(jí)和CINⅢ級(jí)的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、診斷符合率和Kappa值均較單獨(dú)陰道鏡下多點(diǎn)活檢高，對(duì)絕經(jīng)后宮頸病變患者的檢測(cè)效能較絕經(jīng)前患者高(P<0.01)，見(jiàn)表3。

表1 絕經(jīng)后宮頸病變患者陰道鏡下多點(diǎn)活檢及聯(lián)合ECC與錐切術(shù)后病理結(jié)果的一致性

ECC：宮頸管搔刮術(shù)；CIN：宮頸上皮內(nèi)瘤變

3 討 論

宮頸癌是最常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤，嚴(yán)重威脅女性健康。在世界范圍內(nèi)，宮頸癌每年新發(fā)病例數(shù)50萬(wàn)，年病死人數(shù)約27萬(wàn)[9]。60歲以上宮頸癌患者占30%，病死率高達(dá)70%；65歲以上患者發(fā)現(xiàn)時(shí)通常已屬晚期，預(yù)后較差[10]。宮頸癌前病變與宮頸浸潤(rùn)癌密切相關(guān)，反映了宮頸癌發(fā)生、發(fā)展的連續(xù)過(guò)程[11]。因此，早期篩查并發(fā)現(xiàn)HSIL可干預(yù)、治療、改善宮頸癌患者的預(yù)后[12]。通常情況下，CIN可保持穩(wěn)定或被治愈，但有一小部分未得到及時(shí)治療的CIN可能發(fā)展為宮頸癌[1]。早期識(shí)別和檢出CIN是防治宮頸癌的重點(diǎn)，有助于宮頸癌的早期診斷、早期治療[2-3]。目前篩查宮頸癌的方法較多，常用方法包括肉眼觀察、細(xì)胞學(xué)篩查方法、HPV檢測(cè)、陰道鏡檢測(cè)和組織病理學(xué)檢測(cè)等[13]。采用宮頸醋酸染色法和碘染色法觀察宮頸病變簡(jiǎn)單易行、費(fèi)用低、靈敏度和特異度較高，但存在不可避免的漏診率，僅在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)國(guó)家及地區(qū)應(yīng)用[14]。TCT篩查可明顯提高細(xì)胞學(xué)檢查的檢出率和準(zhǔn)確性，但也存在涂片質(zhì)量差、細(xì)胞學(xué)醫(yī)師診斷水平不一、誤診及漏診率較高等缺點(diǎn)，故不建議單獨(dú)使用[15-16]。因此，TCT及HPV篩查結(jié)果異常者應(yīng)及時(shí)行陰道鏡檢查下多點(diǎn)活檢，必要時(shí)應(yīng)聯(lián)合ECC，以明確宮頸病變的診斷，現(xiàn)已廣泛用于臨床CIN的診斷。絕經(jīng)后的雌激素水平下降，宮頸組織萎縮，活檢取材困難，行陰道鏡下多點(diǎn)活檢易出現(xiàn)漏診，故應(yīng)以陰道鏡下多點(diǎn)活檢聯(lián)合ECC作為診斷絕經(jīng)后宮頸病變的主要手段。

表2 絕經(jīng)前宮頸病變患者陰道鏡下多點(diǎn)活檢及聯(lián)合ECC與錐切術(shù)后病理結(jié)果的一致性

ECC：宮頸管搔刮術(shù)；CIN：宮頸上皮內(nèi)瘤變

表3 陰道鏡下多點(diǎn)活檢及其聯(lián)合ECC對(duì)CINⅡ級(jí)、CINⅢ級(jí)的檢測(cè)能力

ECC：宮頸管搔刮術(shù)；CIN：宮頸上皮內(nèi)瘤變

絕經(jīng)后雌激素水平下降，存在宮頸萎縮、鱗柱交界內(nèi)移、鱗狀上皮細(xì)胞層次減少、上皮厚度變薄等變化，導(dǎo)致陰道鏡下組織活檢的準(zhǔn)確率降低[17-18]。Yang等[19]研究發(fā)現(xiàn)，宮頸鱗狀上皮的厚度可影響陰道鏡下HSIL的表現(xiàn)，宮頸鱗狀上皮越薄，HSIL特征越不明顯，宮頸鱗狀上皮厚度>441 μm時(shí)，陰道鏡下檢出HSIL的靈敏度為94.4%，宮頸鱗狀上皮厚度為0～139 μm時(shí)，陰道鏡下檢出HSIL的靈敏度為31.3%。本研究中，絕經(jīng)前組和絕經(jīng)后組陰道鏡下多點(diǎn)活檢診斷CINⅡ級(jí)的靈敏度分別為88.00%和80.00%，診斷CINⅢ級(jí)的靈敏度分別為73.53%、55.26%。由此可見(jiàn)，絕經(jīng)前后的雌激素水平變化、絕經(jīng)后宮頸鱗狀交界上皮內(nèi)移均可影響陰道鏡下多點(diǎn)活檢診斷HSIL的準(zhǔn)確率。

絕經(jīng)后生殖道明顯萎縮，存在術(shù)野暴露困難、手術(shù)空間狹小、解剖結(jié)構(gòu)不清、鱗柱交界不可見(jiàn)等可能，ECC可提高陰道鏡下HSIL的診斷率。Song等[20]研究發(fā)現(xiàn)，ECC在35～39歲以及50歲以上CINⅡ級(jí)和CINⅡ級(jí)以上宮頸病變的檢出率分別為2.3%(35/1511)和10.3%(3/29)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.026)。李勤風(fēng)和余法亮[21]的研究顯示，陰道鏡下多點(diǎn)活檢聯(lián)合ECC的診斷符合率為69.49%、不符合率為30.51%。曹倩文等[22]研究發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)后組單獨(dú)ECC診斷HSIL的檢出率高于絕經(jīng)前組[9.9%(21/213)比2.6%(32/1 236)]，可見(jiàn)ECC在絕經(jīng)后陰道鏡檢查中的診斷價(jià)值更高，本研究結(jié)果與上述研究一致，提示ECC是絕經(jīng)后宮頸病變篩查的重要手段[6]。與絕經(jīng)前相比，ECC克服了宮頸多點(diǎn)活檢取材部位表淺、無(wú)法判斷CIN累及深度等弊端，有效降低了宮頸病變的漏診率。ECC可獲取宮頸管組織，還彌補(bǔ)了陰道鏡下多點(diǎn)活檢“重點(diǎn)輕面”的不足[3,23-24]，因此陰道鏡下多點(diǎn)活檢聯(lián)合ECC更適用于絕經(jīng)后宮頸病變的診斷，具有較高的臨床價(jià)值。研究發(fā)現(xiàn)，陰道鏡下多點(diǎn)活檢聯(lián)合ECC與宮頸錐切術(shù)后病理結(jié)果的符合率為71.4%～87.8%[25-26]，本研究結(jié)果與其基本一致。ECC對(duì)宮頸管內(nèi)組織進(jìn)行取樣，可在一定程度上降低漏診率，與陰道鏡下多點(diǎn)活檢聯(lián)合ECC診斷宮頸病變的診斷符合率較高有關(guān)。本研究為小樣本研究，且未對(duì)特殊類型宮頸病變進(jìn)行研究，因此尚無(wú)法明確ECC在特殊類型宮頸病變?cè)\斷中的臨床意義，仍需大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，對(duì)于宮頸病變篩查后需行陰道鏡檢查的絕經(jīng)后患者，行陰道鏡下多點(diǎn)活檢聯(lián)合ECC可提高CIN和宮頸癌診斷的準(zhǔn)確率，對(duì)絕經(jīng)后宮頸癌的早期診斷和早期治療具有重要意義。