張廣清 朱鴻飛 楊曉霖

敘事具有強(qiáng)大的人文和人際功能，它能促使主體之間更有效地實(shí)現(xiàn)認(rèn)知上的共識(shí)。人類(lèi)不僅具有使用語(yǔ)言的天賦，也具有講述、創(chuàng)設(shè)和理解故事，從故事中尋找意義的天賦。任何敘事都是由一個(gè)敘事主體來(lái)實(shí)施的。敘事素養(yǎng)高的人能夠處理好敘事主體與自我之間的關(guān)系，繼而將這種良好的自我關(guān)系投射到其他社會(huì)、人際關(guān)系中去。每個(gè)人都能從故事的角度認(rèn)識(shí)自己，醫(yī)護(hù)人員除了認(rèn)識(shí)自己職務(wù)，還要藉由對(duì)自我的認(rèn)知，通過(guò)故事認(rèn)識(shí)患者及其家屬，并為自己和他人創(chuàng)設(shè)最好的故事。敘事醫(yī)學(xué)就提供了這樣一個(gè)展示醫(yī)護(hù)人員敘事素養(yǎng)的框架，在這個(gè)框架內(nèi)患者的人性得到全方位的尊重，同時(shí)，醫(yī)生的人性也得到最好的展演。

敘事醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)患三方敘事素養(yǎng)的全面提升?？傮w而言，敘事醫(yī)學(xué)提倡“關(guān)注”醫(yī)護(hù)患三大主體的故事(人際主體間的聆聽(tīng))，鼓勵(lì)采用換視角講述或?qū)懽鞯姆绞健霸佻F(xiàn)”不同主體的心理、身體和疾病治療訴求(視角融合下的反思)，最終幫助主體實(shí)現(xiàn)身份關(guān)系的認(rèn)可和“接納”(健康關(guān)系中的共贏)。簡(jiǎn)言之，主體關(guān)注、視角再現(xiàn)和關(guān)系接納是敘事素養(yǎng)形成的重要環(huán)節(jié)。敘事素養(yǎng)是人文內(nèi)涵、和諧人際關(guān)系、心理調(diào)適能力、職業(yè)發(fā)展?jié)摿蛣?chuàng)新思維水平的綜合體現(xiàn)[1]。那么，到底什么是敘事素養(yǎng)？敘事素養(yǎng)為什么對(duì)于臨床關(guān)系如此重要？推廣敘事醫(yī)學(xué)的現(xiàn)實(shí)意義究竟在哪里？可以通過(guò)奧斯勒的故事來(lái)理解敘事素養(yǎng)和敘事醫(yī)學(xué)的價(jià)值所在。

1 奧斯勒的故事：天堂來(lái)信與哀傷輔導(dǎo)

有一對(duì)中年夫婦，他們?cè)谒氖畮讱q高齡時(shí)有了他們的第一個(gè)孩子，夫婦給孩子取名叫保羅(Paul)。然而，不幸的是，這個(gè)出生才幾天的男嬰?yún)s因感染疾病夭折了。夫婦倆非常痛苦，丈夫?yàn)榘参棵刻斐两诒瘧Q之中、茶飯不思、夜不能寐的妻子，想了很多辦法，都無(wú)法將妻子從喪子之痛、心悸失眠的狀態(tài)中解救出來(lái)。自己承受著喪子之痛，還要照顧因此生病的妻子，這讓丈夫心力交瘁，身體狀況也明顯受到影響。丈夫冥思苦想，悟到了一個(gè)方法，他試著以夭折的孩子的名義，從天國(guó)給孩子母親寫(xiě)了一封信，訴說(shuō)自己離開(kāi)他們之后，在天國(guó)過(guò)著幸福的生活，請(qǐng)爸媽不要惦念云云[2]。天堂來(lái)信選譯如下。

1893年7月1日，來(lái)自天堂的一封信

親愛(ài)的媽媽?zhuān)?/p>

我是保羅，我在這邊過(guò)得很好，在跟大家一起愉快地唱著頌歌。在這里，只要在世上的雙親仍在掛念我們，仍在繼續(xù)為我們祈禱，仍常講起我們的故事，我們就可以獲得每隔三四個(gè)天堂月給雙親寫(xiě)信的機(jī)會(huì)。親愛(ài)的媽媽?zhuān)x謝你一直把我放在心中，讓我可以給你寫(xiě)信。

你知道嗎？我感覺(jué)自己就像一陣輕盈的風(fēng)，在夢(mèng)中悠游到了現(xiàn)在居住的地方。當(dāng)我醒來(lái)，一睜開(kāi)眼睛，就欣喜地發(fā)現(xiàn)自己身處綠意盎然的美景之中，歡快的噴泉、青蔥的樹(shù)木、柔軟的沙發(fā)，還有一群溫柔的女孩陪伴著我，帶我一起玩耍。假如你看到數(shù)百個(gè)像我這樣的孩子同一天到達(dá)這里，你一定會(huì)忍俊不禁。

但是我得首先告訴你，親愛(ài)的媽媽?zhuān)覀兪窃趺幢话才诺竭@里的。我花了好幾天的時(shí)間才真正了解到其中的玄機(jī)。其實(shí)，天堂就是人世的另一面，它們合在一起就是完整的人生。我們從人世間到達(dá)天堂的某一處并非受到隨意安排，而是來(lái)自美國(guó)的都在天堂的同一個(gè)地方，來(lái)自美國(guó)的馬里蘭州的又被安排在同一個(gè)地方，每個(gè)小鎮(zhèn)都有在天堂對(duì)應(yīng)的空間，好讓新來(lái)到天堂的人能夠很容易找到自己在天堂里生活的親人。

我到達(dá)的當(dāng)天，“治愈之神”阿爾泰亞(Althea)給了我兩枝天鵝羽毛，上面分別寫(xiě)著朱力斯·凱撒(Julius Caesar)和愛(ài)瑪·奧斯勒(Emma Osler)的名字。我很快知道凱撒就是你和父親提起過(guò)的那位小哥哥，我一直都想帶上他的小帽帽，但是，愛(ài)瑪我就不認(rèn)識(shí)了，但是阿爾泰亞告訴我，她是爸爸的小妹，我的姑姑[3]……

妻子讀完信，痛哭了一場(chǎng)之后，身體逐漸康復(fù)，恢復(fù)了日常生活。模仿孩子口吻寫(xiě)信的丈夫自己也在寫(xiě)信的過(guò)程中從悲痛之中解脫了出來(lái)。兩年之后，妻子順利產(chǎn)下一名健康男嬰。

故事里的丈夫是現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)教育之父，約翰·霍普金斯醫(yī)學(xué)院的創(chuàng)立者、醫(yī)學(xué)教育住培模式的開(kāi)創(chuàng)者，威廉·奧斯勒爵士(Sir William Osler，1849年～1919年)，故事里的妻子是奧斯勒的妻子格蕾絲(Grace Revere Osler，1854年～1928年)。兩者于1892年結(jié)婚，第一個(gè)孩子保羅于1893年2月6日出生，2月13日去世。格蕾絲在之后的半年中深受喪子之痛折磨，身體狀況急劇變差，在多方治療效果不佳的情況下，奧斯勒于1893年7月1日開(kāi)始以保羅的名義從天堂給格蕾絲寫(xiě)信。信中提到的凱撒是格蕾絲1877年在第一段婚姻中的早產(chǎn)子，一出生便夭折。1895年，奧斯勒與格蕾絲的第二個(gè)孩子愛(ài)德華(Edward，1895年～1917年)降生。

奧斯勒代表的是他所處時(shí)代的最高醫(yī)學(xué)水平，奧斯勒使盡渾身解數(shù)，即便運(yùn)用當(dāng)時(shí)最先進(jìn)的技術(shù)和藥物，全力救治，仍然無(wú)法打敗疾病，無(wú)法救活自己孩子的命。此外，如果只是依賴藥物，自己妻子由于喪子引發(fā)的身體疾病也無(wú)法治愈。因而，身為醫(yī)生的奧斯勒萬(wàn)分痛苦，發(fā)出“醫(yī)學(xué)是不確定的科學(xué)與可能性的藝術(shù)”(medicine is a science of uncertainty and an art of probability)這樣的感慨。既然依賴作為科學(xué)的醫(yī)學(xué)無(wú)法解決心身問(wèn)題，那就只能依靠患者周?chē)娜耍ɑ颊呒覍俸歪t(yī)護(hù)人員的敘事素養(yǎng)幫助解決。

然而，20世紀(jì)末開(kāi)始的科學(xué)至上和技術(shù)至上主義使大家都忘記了“醫(yī)學(xué)的不確定性”。臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展至今，人類(lèi)的生老病死似乎被徹底“醫(yī)學(xué)化”，現(xiàn)代技術(shù)給我們?cè)斐伞搬t(yī)學(xué)萬(wàn)能”的錯(cuò)覺(jué)，導(dǎo)致我們對(duì)于死亡過(guò)于陌生，忽略了每一個(gè)人都必須面臨死亡的現(xiàn)實(shí)[4]。醫(yī)生千萬(wàn)百計(jì)通過(guò)藥物和手術(shù)去“治愈”它，而對(duì)于患者家屬而言，似乎每一個(gè)患者醫(yī)治無(wú)效去世，都是一場(chǎng)意外，因而，傷醫(yī)事件時(shí)有發(fā)生，醫(yī)療糾紛頻頻不斷。但是，醫(yī)生并非神，更非萬(wàn)能的上帝，不可能包治百病、藥到病除，更不能讓人類(lèi)永生不死。在這場(chǎng)對(duì)“醫(yī)學(xué)”產(chǎn)生嚴(yán)重誤解的“意外”中，患者、患者家屬和醫(yī)護(hù)人員都成了受害者。

“病來(lái)如山倒，病去如抽絲?！惫适吕?，作為居喪者的妻子與突然離世的孩子之間的依戀關(guān)系和敘事連貫性都被中斷。妻子身體上的疾病由喪子這一突發(fā)性應(yīng)激事件造成，是心理威脅在身體上的具體表現(xiàn)，因而僅靠藥物無(wú)法治愈。關(guān)注全人健康和敘事價(jià)值的敘事醫(yī)學(xué)認(rèn)為，每一種疾病，每一個(gè)病理過(guò)程，每一種臨床表現(xiàn)都不是孤立存在的，而是諸多因素共同作用的結(jié)果。抽絲的過(guò)程需要醫(yī)護(hù)及患者家屬的共同參與，在對(duì)其進(jìn)行“技術(shù)性幫助”的同時(shí)開(kāi)展“存在性照護(hù)”。通過(guò)存在性陪伴、情感性陪伴和關(guān)系性陪伴將患者從存在性孤獨(dú)、情感性孤獨(dú)和關(guān)系性孤獨(dú)中解救出來(lái)，這是一門(mén)需要醫(yī)護(hù)人員掌握的敘事藝術(shù)。

奧斯勒是掌握了這門(mén)藝術(shù)的敘事醫(yī)學(xué)踐行者。事實(shí)上，居喪者的哀傷歷程就是一個(gè)通過(guò)創(chuàng)設(shè)故事空間來(lái)重構(gòu)人生意義的過(guò)程。格蕾絲的喪子故事是一個(gè)禁錮在過(guò)去的故事，而奧斯勒的天堂來(lái)信所構(gòu)建的故事是一個(gè)面向未來(lái)的故事，妻子會(huì)在閱讀了信件之后，對(duì)未來(lái)的信件有所期待，不讓居喪者與逝者之間的故事立即中斷，而是通過(guò)天堂來(lái)信去見(jiàn)證和續(xù)寫(xiě)，在這一過(guò)程中幫助作為居喪者的妻子逐漸接受喪親的事實(shí)。

2 故事的力量：敘事素養(yǎng)與意義構(gòu)建

當(dāng)代敘事理論普遍認(rèn)為，敘事是建構(gòu)了關(guān)于事件的一種說(shuō)法，而不是描述其真實(shí)狀況；敘事是“施為的”而非“陳述的”，是“創(chuàng)造性的”而非“描述性的”。在這個(gè)故事里，信件的公開(kāi)敘事者是夭折的孩子，但是真實(shí)作者、實(shí)際的敘事者或者在信件中隱含的敘事者卻是奧斯勒。這本身就是一種虛構(gòu)，信件的敘事策略和內(nèi)容始終指涉文本之外的作者，亦即奧斯勒的敘事素養(yǎng)。雖然奧斯勒為妻子創(chuàng)設(shè)的故事是虛構(gòu)的，但故事的意圖不在于欺騙，它并沒(méi)有改變事實(shí)，改變的只是我們看待世界的視角，通過(guò)故事改變當(dāng)事人的情緒，從而構(gòu)建生活下去的意義。

從奧斯勒的故事中，可以理解到作為患者家屬或醫(yī)護(hù)人員如何創(chuàng)設(shè)一個(gè)能夠讓患者愿意走進(jìn)的故事空間，幫助患者重新構(gòu)建人生意義，戰(zhàn)勝疾病?！墩f(shuō)故事的力量：故事講述的激勵(lì)、影響與說(shuō)服藝術(shù)》(TheStoryFactor：Inspiration,InfluenceandPersuasionthroughtheArtofStorytelling)的作者安奈特(Annette Simmons)指出：人類(lèi)歷史最古老影響力的工具是創(chuàng)設(shè)一個(gè)好的故事。好故事會(huì)像一把利斧，敲破我們心中那片冰封的海洋。

敘事素養(yǎng)能夠幫助臨床語(yǔ)境下的多方主體之間構(gòu)建“同聲相應(yīng)，同氣相求”的生命共同體關(guān)系[1]。對(duì)于患者而言，有的時(shí)候，上帝關(guān)上他的世界的一扇門(mén)時(shí)，也會(huì)把所有窗戶都釘死。沒(méi)有別人的幫助，無(wú)法走出封閉的世界。一個(gè)人在身心失衡(失神)的狀態(tài)下，心中恐慌無(wú)助，亟需精神上的支持和情感上的關(guān)懷，所以作為傾聽(tīng)者的患者家屬角色不可或缺。

在這個(gè)小故事中，隨著保羅的去世，奧斯勒的妻子與孩子之間的故事就戛然而止，作為居喪者的患者與逝者之間的敘事如果沒(méi)有人能夠幫助他/她一起見(jiàn)證并續(xù)寫(xiě)，那么，居喪者的意義世界就會(huì)突然斷裂。奧斯勒醫(yī)生具有非凡的敘事想象力，他能夠換視角進(jìn)入妻子的情感世界，理解妻子的傷痛，又能進(jìn)入夭折的孩子的角色，創(chuàng)造性地使用夭折孩子的敘事語(yǔ)言，創(chuàng)設(shè)了孩子在另一個(gè)空間里愉快存在的生活點(diǎn)滴。

故事可以改變情緒，而情緒可以改變思維。故事不會(huì)告訴人們應(yīng)該怎么做，但是當(dāng)人們?cè)谧鲞x擇的時(shí)候，故事可以有利地影響人們的想法?！豆适碌牧α俊?ThePowerofStory)的作者洛爾(Jim Loehr)，也在告訴我們“人生，要活對(duì)故事，改變故事，就是改變命運(yùn)”，也就是說(shuō)，要將讓我們悲傷痛苦的故事轉(zhuǎn)化為對(duì)我們?nèi)松姓蛞饬x的“新故事”。

事實(shí)上，主體的故事并非一成不變，而是處于時(shí)時(shí)修訂之中。奧斯勒創(chuàng)設(shè)的故事顯然比現(xiàn)實(shí)生活中喪子的悲慟故事更能讓妻子接受，更能撫慰她的內(nèi)心，因而在兩者之間，奧斯勒的妻子選擇進(jìn)入了同時(shí)作為醫(yī)生和患者家屬的奧斯勒為她創(chuàng)設(shè)的故事中。奧斯勒為妻子開(kāi)啟了從舊故事邁向新故事的契機(jī)。事實(shí)上，格蕾絲通過(guò)天堂來(lái)信的故事創(chuàng)設(shè)增強(qiáng)了面對(duì)生命的不確定性的彈性。格蕾絲63歲時(shí)，上文提到的另一個(gè)孩子愛(ài)德華作為英國(guó)皇家炮兵軍官在一戰(zhàn)中不幸陣亡，年僅22歲。有了天堂來(lái)信的經(jīng)歷，格蕾絲雖然悲痛萬(wàn)分，卻沒(méi)有被打垮，因?yàn)樘焯脕?lái)信的故事已經(jīng)進(jìn)入她的潛意識(shí)，她反過(guò)來(lái)安慰奧斯勒，最終活到74歲。

而對(duì)于奧斯勒而言，在某種意義上，他本人也在創(chuàng)作天堂來(lái)信過(guò)程中，成為故事創(chuàng)設(shè)的受益者。在這個(gè)故事中，奧斯勒經(jīng)歷的是治療性敘事寫(xiě)作，他在敘事過(guò)程中，充分地表達(dá)了壓抑已久的情感；在寫(xiě)作過(guò)程中，奧斯勒記憶中糟糕的喪親經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)換為可接受的清晰意識(shí)，積極的生活片斷重新回歸主導(dǎo)敘事，建構(gòu)一個(gè)有關(guān)喪親事件的新的敘事版本，從而改善了自己的心理感受。與此同時(shí)，奧斯勒也認(rèn)識(shí)到了生命的脆弱性和醫(yī)學(xué)的不確定性，在之后的醫(yī)生職業(yè)生涯中，對(duì)患者和患者家屬更富有同理心。

作為人文主義醫(yī)生，奧斯勒為其他患者創(chuàng)設(shè)故事的例子不勝枚舉[1]。然而，奧斯勒的敘事素養(yǎng)是從哪里來(lái)的呢？奧斯勒對(duì)愛(ài)比克泰德的論說(shuō)、馬可·奧勒留的沉思、托馬斯·布朗的著作以及托馬斯·卡萊爾等人的哲思的廣泛閱讀，都為他的敘事素養(yǎng)的提升打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。奧斯勒告誡醫(yī)生每天閱讀人文書(shū)籍，尤其是敘事性作品，還列出枕邊書(shū)清單。奧斯勒認(rèn)為，醫(yī)學(xué)是一門(mén)藝術(shù)，在熟知科學(xué)知識(shí)的同時(shí)，必須輔以人文藝術(shù)智識(shí)，用生命的詩(shī)句來(lái)鼓舞例行的診療工作，才能讓臨床實(shí)踐充滿創(chuàng)造力和激情。他將人文視為“荷爾蒙”和實(shí)現(xiàn)關(guān)懷與共情的“酵母”[5]。他大量閱讀有關(guān)生老病死的故事，藉此擁有了極高的敘事素養(yǎng)。

3 故事的力量：敘事素養(yǎng)與臨床關(guān)系

好的敘事素養(yǎng)有利于建立和諧醫(yī)患關(guān)系。故事里，奧斯勒既是患者，又是患者家屬，因?yàn)樽鳛楹⒆痈赣H，他一定也因喪子而心身俱傷，但他同時(shí)也是醫(yī)生。奧斯勒的敘事素養(yǎng)讓自己能夠在三個(gè)身份之間自由轉(zhuǎn)換，更好地理解不同主體的內(nèi)心和情感?？梢栽囍鴮⒐适乱浦玫狡胀ㄡt(yī)患之間：A患者因身體各種不適入院，C醫(yī)生成為其主管醫(yī)生。根據(jù)A患者的體檢報(bào)告，C醫(yī)生起初也用了各種藥物，如改善腸胃功能、提升食欲的藥物，治療失眠、改善睡眠的藥物，治療心臟、改善心悸的藥物等，但沒(méi)有起效，患者仍身體不適，日漸消瘦。

這時(shí)，C醫(yī)生開(kāi)始思考藥物不起作用的原因。因?yàn)樗x過(guò)契訶夫的《出診》，聯(lián)想其中患者的情況，他突然意識(shí)到自己只是了解了A患者的身體的相關(guān)數(shù)據(jù)，而沒(méi)有了解過(guò)受病痛困擾的患者本人的故事，因而，C醫(yī)生開(kāi)始轉(zhuǎn)向與A患者進(jìn)行面對(duì)面的交流。C醫(yī)生耐心地聆聽(tīng)了A患者的故事，其中“喪子之痛”是故事的重要情節(jié)。聽(tīng)完故事之后，C醫(yī)生根據(jù)A患者的心理狀況，以A患者孩子的名義寫(xiě)了一封信給A患者，讓孩子向媽媽講述自己在另一個(gè)世界里的日常點(diǎn)滴。A患者看了信后對(duì)死亡有了不一樣的認(rèn)識(shí)，并在這個(gè)故事中找到了慰藉，最后，在沒(méi)有繼續(xù)使用藥物的情況下身體康復(fù)出院了。A患者不但沒(méi)有因起初C醫(yī)生開(kāi)的各種無(wú)效藥物而去投訴他，還對(duì)C醫(yī)生心懷感激，全程沒(méi)有出現(xiàn)任何醫(yī)療糾紛，一年之后A患者的第二個(gè)孩子健康降生，還與C醫(yī)生分享了這個(gè)喜訊，并對(duì)C醫(yī)生當(dāng)時(shí)的用心幫助表示感謝，這個(gè)小故事結(jié)局更加皆大歡喜！

奧斯勒說(shuō)，“醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該從日常病房工作中接觸的平凡人身上，感受他們的情感與喜悅，他們的憂傷與悲痛”，“一個(gè)好醫(yī)師會(huì)治療疾病；一位偉大的醫(yī)師卻會(huì)醫(yī)治一個(gè)為疾病所苦的人”。因?yàn)橐晃兜貙?zhuān)注于疾病，只會(huì)剝奪醫(yī)師的人性，成為只會(huì)看病的機(jī)器人[6]。一直在強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的“責(zé)任”，而事實(shí)上，“責(zé)任”一詞的英文就是一種“回應(yīng)的能力”(response+ability)。因此，要回應(yīng)患者的痛苦、回應(yīng)患者的故事、回應(yīng)患者的需求。

著有《故事的呼喚》、在20世紀(jì)七八十年代被譽(yù)為“美國(guó)最具影響力的在生精神科醫(yī)生”的羅伯特·科爾斯(Robert Coles)醫(yī)生則認(rèn)為：“每個(gè)生命都有它本身的奧秘和它本身要說(shuō)的故事?！?科爾斯之所以如此重視主體的故事，也源于導(dǎo)師路德維奇(Alfred O.Ludwig)的重要影響。路德維奇說(shuō)：“來(lái)尋求我們幫助的人帶來(lái)的是他們的故事。他們希望能好好說(shuō)出這些故事，讓我們了解關(guān)于他們生命的真相。他們希望我們知道如何正確地詮釋他們的故事。我們必須記得，我們聽(tīng)的是‘他們的故事’?！?/p>

奧斯勒的故事告訴我們，作為醫(yī)生，我們應(yīng)該去學(xué)習(xí)一門(mén)古老的功課——傾聽(tīng)。對(duì)任何一個(gè)人而言，包括患者，他們內(nèi)心中更深層的需求是“渴望被傾聽(tīng)”和“渴望被回應(yīng)”。也就是說(shuō)，患者在呼喚我們進(jìn)入他們的生活故事中。當(dāng)我們帶著傾聽(tīng)故事的耳朵時(shí)，患者也會(huì)愿意將自己的故事回饋給我們，盡管有些時(shí)候，這種故事的交換并不如預(yù)期中地快速，但既然交換已經(jīng)發(fā)生，我們需要做的就是靜靜等候與患者的故事激蕩出最光亮的火花。

傾聽(tīng)故事并與患者進(jìn)行故事交換，藉由故事的穿透力，醫(yī)患才能合力推倒隔在兩者之間的高墻。正如安奈特(Annette Simmons)所言：影響需要時(shí)間，影響從不是單一的行動(dòng)，而是像故事一樣，是一個(gè)有開(kāi)始、中間和結(jié)束的過(guò)程。我們必須盡可能儲(chǔ)備自己的敘事素養(yǎng)，讓我們能夠隨時(shí)為不同患者創(chuàng)設(shè)不同的故事，也隨時(shí)能夠?qū)ν粋€(gè)患者在一個(gè)故事行不通的狀況下，及時(shí)改變故事策略，唯有如此，我們才能對(duì)患者產(chǎn)生持續(xù)影響，見(jiàn)證和續(xù)寫(xiě)他們的故事，進(jìn)而改變他們對(duì)生命的認(rèn)知，重新振作起來(lái)。

事實(shí)上，當(dāng)醫(yī)生用溫暖友善的目光、同情智慧的敘事性語(yǔ)言和理解包容的態(tài)度去聆聽(tīng)患者的故事時(shí)，和諧的醫(yī)患關(guān)系就建立起來(lái)了。因?yàn)榧膊”旧砭褪且粋€(gè)故事，患者有眼淚要流，有故事要訴說(shuō)，有情緒要宣泄，有心理壓力要釋放。臨床實(shí)踐表明，醫(yī)患之間良好的敘事溝通本身就是治療。對(duì)于慢性病和重癥患者而言，患病意味著日常生活結(jié)構(gòu)出現(xiàn)斷裂，在突遇的暴風(fēng)雨中突然失去一直在指引人生之路的生命地圖。這時(shí)的患者故事也遭遇了“敘事觸礁”，不知道自己的故事將去向何方。具備良好敘事素養(yǎng)的醫(yī)護(hù)人員能夠幫助他們彌合這個(gè)斷裂，在患者及其家屬重新認(rèn)識(shí)生命意義之后，他們就有能力去戰(zhàn)勝暴風(fēng)雨帶來(lái)的各種災(zāi)難。

4 結(jié)語(yǔ)

從以上幾點(diǎn)啟示來(lái)看，敘事素養(yǎng)是廣大醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該具備的人文修養(yǎng)。敘事醫(yī)學(xué)將敘事能力概括為“認(rèn)識(shí)、吸收、解釋”疾病的能力[6]。故事能夠喚起人性中最柔軟的部分，敘事醫(yī)學(xué)是由具有敘事素養(yǎng)的醫(yī)護(hù)人員和患者本人及其家屬遵循敘事規(guī)律共同參與臨床過(guò)程的一門(mén)交叉性學(xué)科。敘事醫(yī)學(xué)總是強(qiáng)調(diào)“治病”過(guò)程是“醫(yī)護(hù)患”及患者家屬多方共同參與的過(guò)程，而非單純的醫(yī)護(hù)參與，因?yàn)楣适卤旧硪彩侵匾C據(jù)。事實(shí)上，在循證醫(yī)學(xué)時(shí)代的醫(yī)療資源中，最重要卻被利用得最少的資源正是患者的故事。

敘事醫(yī)學(xué)注重的是醫(yī)護(hù)人員“由內(nèi)而外”的軟實(shí)力。敘事素養(yǎng)良好的醫(yī)護(hù)人員能夠幫助患者將無(wú)法避免的疾病和傷痛化作積極的力量。正如美國(guó)醫(yī)學(xué)現(xiàn)象學(xué)家萊德(Drew Leder)[7]針對(duì)當(dāng)代醫(yī)學(xué)的去人文化趨勢(shì)提出：“臨床醫(yī)學(xué)不應(yīng)被理解為純粹的科學(xué)，而應(yīng)理解為一種闡釋事業(yè)，亦即在臨床實(shí)踐當(dāng)中繞不開(kāi)的是對(duì)文本的解讀和闡釋?！睌⑹箩t(yī)學(xué)引導(dǎo)我們理解到，經(jīng)由疾病和傷痛，我們獲得了把注意力帶回到“內(nèi)在”的機(jī)會(huì)，我們可以反思自己的過(guò)去、現(xiàn)在以及未來(lái)的人生，在醫(yī)護(hù)人員和家人的幫助下，通過(guò)故事續(xù)寫(xiě)或改寫(xiě)尋找更積極的人生意義。

通過(guò)這個(gè)故事可以了解到，從敘事醫(yī)學(xué)的角度而言，醫(yī)學(xué)是一門(mén)綜合性的藝術(shù)，它集細(xì)讀的藝術(shù)(通過(guò)文本細(xì)讀培養(yǎng)細(xì)致觀察能力，從表象下診察出隱藏的蛛絲馬跡來(lái)診斷疾病的藝術(shù))、聆聽(tīng)的藝術(shù)(主動(dòng)聆聽(tīng)患者身體和情感特有節(jié)奏的藝術(shù))、想象力的藝術(shù)(調(diào)整自己的敘事方式，根據(jù)不同患者的個(gè)性化故事，使用生活世界語(yǔ)言想象式地為其創(chuàng)設(shè)更利于身心恢復(fù)的故事空間的藝術(shù))、同理心的藝術(shù)(設(shè)想自己處在患者或患者家屬位置時(shí)，在身體、情感和人際關(guān)系上會(huì)存在的困境，將同理心轉(zhuǎn)換成更好的照護(hù)方式的藝術(shù))于一體。

這封奧斯勒醫(yī)生運(yùn)用想象力創(chuàng)作出來(lái)的天國(guó)來(lái)信的原稿，至今留存在加拿大的麥吉爾大學(xué)醫(yī)學(xué)院圖書(shū)館中，如果有機(jī)會(huì)閱讀信件的全文，一定會(huì)感慨奧斯勒具備非常高的敘事素養(yǎng)，確實(shí)不愧為所處時(shí)代最偉大的人文主義醫(yī)生。透過(guò)這個(gè)小故事，筆者獲得了關(guān)于醫(yī)學(xué)本質(zhì)、臨床關(guān)系和精準(zhǔn)治療方面的許多啟示。在“醫(yī)學(xué)是不確定的科學(xué)與可能性的藝術(shù)”的基礎(chǔ)上，也可以將醫(yī)學(xué)實(shí)踐理解為需要科學(xué)技術(shù)知識(shí)和敘事人文素養(yǎng)合力的“應(yīng)用型科學(xué)和關(guān)系性藝術(shù)”(an applied science and a relational art)。