郭芮彤 孟 彩

1 研究背景與問題提出

庚子伊始，疫襲神州，馳援武漢抗疫的醫(yī)療隊中，護士占68%[1]，面對疫情突然、工作任務(wù)艱巨、實行封閉管理等應(yīng)激因素，易產(chǎn)生心理壓力[2]，女護士們還需應(yīng)對體力與生理期困境，如何完成任務(wù)的同時實現(xiàn)心理復原?心理學描述可以不受到嚴重壓力、逆境損傷性影響的個人心理功能為“心理彈性”(psychological resilience)[3]，表示一系列能力和特征通過動態(tài)交互作用而使個體在遭受重大壓力和危險時能迅速恢復和成功應(yīng)對的過程[4]。

當前對一線抗疫醫(yī)護心理壓力與心理彈性的研究主要是來自于心理測量，如對武漢新冠肺炎收治專區(qū)的482名本地女性護理人員，于2020年2月23日～25日使用抑郁-焦慮-壓力量表中文精簡版(Chinese Short Version of Depression and Stress Scale,DASS-21) 、心理彈性量表調(diào)查[5]，以及對陜西收治新冠肺炎的定點醫(yī)院的103名醫(yī)護人員(護士89名)[6]、北京定點醫(yī)院的86名護理人員(女性80名)[7]使用心理彈性量表調(diào)查，都屬于對心理彈性結(jié)果的量化描述，未能描述發(fā)生過程。援鄂抗疫護士的馳援日記是“在重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件背景下涌現(xiàn)的個體敘事”[8]，由一線抗疫親歷者具體描述現(xiàn)場處境與工作、生活的身心體驗，是具有時間順序與空間感知的個體敘事。本研究聚焦其所包含的心理彈性的質(zhì)性內(nèi)容，發(fā)現(xiàn)高壓情境下既能完成任務(wù)又能保持心理復原的過程與策略，為公共衛(wèi)生危機事件中醫(yī)護人員的身心復原提供參考框架。

2 理論與方法

Hauser等[9]最早將心理彈性引入敘事分析，“生命故事的建構(gòu)反映出人們對逆境的心理彈性”[10]，本研究將彈性模型引入援鄂護士抗疫的生命故事。

2.1 心理彈性模型

心理彈性研究起始于20世紀50年代，發(fā)展過程中建構(gòu)了多種心理彈性的理論模型。在對個體方面，最具指導性與整合性[11]、系統(tǒng)性[12-13]、影響力[14]的是Kumpfer的心理彈性理論模型，包含外部環(huán)境、個體內(nèi)部、個體與環(huán)境互動3個維度。外部環(huán)境含客觀存在的危險與保護因子，危險因子即對個體身心安全健康造成直接威脅的因子，而保護因子則是減少危險因子消極影響的因子，二者相互作用，“使得個體能在面臨壓力情景下保持平衡,防止出現(xiàn)消極發(fā)展結(jié)果”[12]。個體內(nèi)部維度含認知、情緒、行為和身體等主觀因子，環(huán)境外部因子與個體內(nèi)部因子相互作用過程可導致心理彈性產(chǎn)生[13]?；蛹劝瑐€體選擇、感知環(huán)境、主動與環(huán)境建立關(guān)系，也包含著環(huán)境要素的反饋。

2.2 敘事心理學“部分—內(nèi)容”分析方法

敘事即敘述的事實，是人們建構(gòu)生命經(jīng)驗成為有意義的基本形式[14]。敘事心理學認為，個體心理具有敘事本質(zhì)，透過敘事了解人類經(jīng)驗，強調(diào)外界環(huán)境，更“強調(diào)人對于生活事件時有一定的選擇權(quán)利……在生活中，我們可以有計劃地選擇其結(jié)果、主動去實施，卡爾將這種體驗稱為主動經(jīng)驗……敘事本身是個體主動選擇的過程”[15]22。援鄂抗疫護士的馳援日記是“當事人自己對生活故事的建構(gòu)”[15]93，主動選擇的經(jīng)驗敘事材料形成了多元意義。本研究采納“部分—內(nèi)容”分析方法是“把敘事材料中與研究目的有關(guān)的部分抽出來，根據(jù)某一種理論把相關(guān)的內(nèi)容分成幾個類別，將敘事材料中的關(guān)鍵句子分別納入到不同的類別中”[15]138，屬于質(zhì)性研究，“對質(zhì)性研究來說，其要點是從個體敘述的經(jīng)歷中提煉出對人類行為的深層闡釋”[16]，本研究依據(jù)日記表征的心理彈性的敘事單位，對敘事內(nèi)容主題提取、分類、抽象、數(shù)據(jù)分析，再進行闡釋。

3 對象與程序

3.1 確定對象

根據(jù)質(zhì)性研究目的性抽樣原則的校標抽樣選取研究對象，先為抽樣設(shè)定一個標準或一些基本條件，再選擇符合標準或條件的個案。本研究確定的標準與條件為：有關(guān)心理彈性內(nèi)容具有典型性、完整性與多維性；敘事時間具有連續(xù)性，包含開始、過程與結(jié)果。遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院護士張霜為2020年1月26日首批援鄂的護士，在武漢蔡甸區(qū)人民醫(yī)院工作至3月20日返鄉(xiāng)，從1月29日起每天通過“Rosemarry_霜兒”新浪微博發(fā)布馳援日記，用文字、照片敘述抗疫親歷的所看、所感、所想、所做，是完整而連續(xù)、綜合多維的生命故事。日記充滿基于客觀現(xiàn)實的樂觀語調(diào)，在高水平心理彈性方面具有代表性，轉(zhuǎn)發(fā)量與點贊量達到10萬以上，被新華網(wǎng)、騰訊網(wǎng)等媒體大量報道與轉(zhuǎn)載，是傳播廣泛、影響力大的典型個體敘事樣本，確定為本研究對象。

3.2 研究程序

本研究采納先由理論到材料，再將材料與理論互動的策略，使用Nvivo11軟件進行材料編碼、編碼檢驗、編碼分析與理論建模展開研究[17]。第一步將馳援55天(1月29日～3月20日)的53篇日記錄入軟件，使用Kumpfer模型中維度和因子作為一級、二級節(jié)點，對資料進行預編碼，再反復閱讀材料，根據(jù)具體情境與內(nèi)容調(diào)整二級節(jié)點，并提取材料中文字作為本土化編碼，獲得33個三級節(jié)點。第二步持續(xù)比較編碼，修訂、合并節(jié)點，確定編碼定義，并貫穿材料核檢編碼與節(jié)點分配，見表1，節(jié)點級別的邏輯關(guān)系由因子內(nèi)容到因子類別再到維度逐級抽象。第三步進行詞頻統(tǒng)計與內(nèi)容分析。第四步獲得心理彈性過程模型。

表1 編碼定義與節(jié)點分配表

3.3 研究信效度檢驗

本研究為研究主體未介入研究對象與研究情境的非介入性研究[18]，對二手數(shù)據(jù)進行敘事內(nèi)容分析。信度依靠檢驗編碼的可靠性，效度依靠研究者檢核、數(shù)據(jù)之間相互驗證。一是采取兩個研究者檢核，減少編碼偏差，提高數(shù)據(jù)定性可靠性。二是與既有研究結(jié)果互證提高研究結(jié)果可靠性，如身心負性體驗的各項內(nèi)容與其他研究結(jié)果互驗。三是檢驗理論飽和度，用其他援鄂護士的日記進行檢驗，未發(fā)現(xiàn)新的維度與因子。四是搜集環(huán)境數(shù)據(jù)，彌補研究者非現(xiàn)場介入。采集武漢蔡甸人民醫(yī)院官網(wǎng)發(fā)布的信息檢驗日記敘事中情境數(shù)據(jù)的一致性。

4 結(jié)果

從個案敘事的內(nèi)容數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)援鄂一線護士的心理彈性模型，見圖1，壓力源引起個體的身心負性反應(yīng)，由環(huán)境保護因子、個體彈性因子、互動建構(gòu)因子共同作用，促使個體應(yīng)對壓力，獲得心理復原。

圖1 心理彈性過程模型

4.1 壓力源

個案敘事涵蓋一線工作與生活環(huán)境中存在的工作任務(wù)(含病區(qū)建設(shè)、醫(yī)療護理、生活服務(wù)、心理護理)；工作負荷(含工作時長、防護穿戴)、病患情況(含數(shù)量增加、程度加重)；感染風險；日常處境(隔離)5種壓力源與11個壓力內(nèi)容，共23個參考點。其中感染風險屬危險因子，由一線戰(zhàn)友感染致死的敘事體現(xiàn)。

4.2 身心負性反應(yīng)

從個體內(nèi)部維度的身體、情緒、精神類別中提取，包括身、心水平各有20個參考點、4個類別、5個內(nèi)容：身體不良反應(yīng)(包括破損不適與睡眠問題)；身體負性感受(力不從心/疲憊)；心理負性情緒(包括恐懼、悲傷等)；心理替代性創(chuàng)傷的負性體驗。其中，防護穿戴與工作時長引起身體負性體驗；身體不適感與睡眠問題是時間跨度最長的敘事單元，持續(xù)到返鄉(xiāng)前1周。替代性創(chuàng)傷體驗指助人者的一種內(nèi)在經(jīng)驗轉(zhuǎn)變, 是當事人的創(chuàng)傷同理投入所產(chǎn)生的結(jié)果[19]。由于敘事者對患者進行心理護理，存在情緒感染的機會。日記里雖沒有直接對患者死亡的敘事，但在2月4日講述女患者夫婦的真實故事，表示深深被患者丈夫的真情相依與牽掛所感動。第二天敘述患者轉(zhuǎn)重癥室，想到她丈夫的“那種無助、那份愛，心里很不好受”；另外，因抗疫醫(yī)護犧牲引發(fā)的“內(nèi)心很沉重，很難過”“哭了好久”等敘事，都界定為替代性創(chuàng)傷體驗的敘事單元。

4.3 保護/彈性因子

4.3.1 環(huán)境保護因子

日記記錄了來自環(huán)境/情境提供的客觀存在的6個類別的12個保護因子，見表2。充足的防護物資提供了對感染風險的有效保護；休息提供了對身體疲憊的保護；工作氛圍具有忙而有序、團隊和睦如家的特征。食品的多樣豐富提供了身體營養(yǎng)的保障，元宵節(jié)、二月初二提供的節(jié)日服務(wù)體現(xiàn)了一線生活環(huán)境貼心溫暖的特征。圍繞一線抗疫的社區(qū)/社會輔助工作體現(xiàn)守護可靠的特征。敘事中，后方派出單位先后及時寄送防護物資、去家中慰問、寄送家鄉(xiāng)特產(chǎn)，以及家鄉(xiāng)滿城“亮燈”與歡迎英雄回家的隆重儀式是有效的物質(zhì)與精神保護因子。

表2 外部環(huán)境保護因子表

4.3.2 個體彈性因子

該維度包含行為、觀念系統(tǒng)、情緒管理3個類別；7個因子，見表3。用鍛煉身體、吃藥解決睡眠問題，喝咖啡“提勁”保證“繼續(xù)戰(zhàn)斗”的精神狀態(tài)。觀念系統(tǒng)包含四種信念：戰(zhàn)斗必勝的信念；醫(yī)者大愛的職責信念；文化信念——如用中國文化生死觀應(yīng)對戰(zhàn)友死亡；美善與力量信念，用以應(yīng)對輿論中質(zhì)疑與消極的聲音。自我認知包括多種角色認知，及“平凡”的自我評價。

表3 個體內(nèi)部彈性因子表

4.3.3 互動建構(gòu)因子

該維度指個體主動、選擇積極經(jīng)驗，與環(huán)境要素鏈接時獲得環(huán)境積極回應(yīng)的個體敘事，在個案中顯示有四類別，見表4。社會支持感的概念有客觀與主觀兩個視角，前者指環(huán)境中客觀物質(zhì)或精神的支持，本研究已將此置于環(huán)境維度內(nèi)，而在互動維度中則采納主觀視角的社會支持感，即“受尊重被體諒的情感支持及滿意度”[20]，又稱作領(lǐng)悟社會支持。敘事者通過人際之間、人地之間、地域之間的親社會獲得較高的社會支持感。敘事者通過對與武漢、家鄉(xiāng)、親人、戰(zhàn)友親密互動的計劃/向往獲得希望感。敘事者通過關(guān)注環(huán)境內(nèi)的美食、自然美景，工作成效(如病患痊愈出院)獲得積極體驗。敘事心理學強調(diào)個人解釋系統(tǒng)的主觀力量[21]，敘事者對馳援行動進行詩意升華，將馳援行動置于生命全程中作為意義非凡和有價值的經(jīng)歷，并重新解釋、評價環(huán)境中的事件和信息,包括幽默化，以及對確診數(shù)據(jù)的突增進行醫(yī)學解釋，減少民眾恐慌。高效能感包含個體與集體高水平的能力與工作效率，由醫(yī)療隊團結(jié)合作、高效完成任務(wù)的敘事顯示高集體效能，與個體效能相輔相成。

表4 互動建構(gòu)因子表

5 結(jié)論與討論

此個案敘事呈現(xiàn)的心理彈性結(jié)構(gòu)具有3個維度、13個類別、29個因子，援鄂抗疫護士的心理彈性的產(chǎn)生除了個體特質(zhì)外，既依賴客觀存在的環(huán)境保護因子的豐富，也依賴個體與環(huán)境互動的積極性、及時性與質(zhì)量。

5.1 心理彈性結(jié)構(gòu)的驗證與補充

本研究強調(diào)心理彈性結(jié)構(gòu)中區(qū)分外部環(huán)境維度的客觀性、個體內(nèi)部維度的主觀性與互動過程的關(guān)系性。就目前國內(nèi)對護士心理彈性的研究文獻來看，主要使用中文版Connor-Davidson韌性量表的堅韌、自強、樂觀3個維度[22]，屬于個體內(nèi)部的單一維度，遵循的是個體特質(zhì)論，即認為心理彈性是個體自身所具有的應(yīng)激能力。從本研究個案3個維度彈性因子的總參考點64個、144個、141個數(shù)量來看，個體內(nèi)部的參考點數(shù)最多，驗證了個體主觀能力的重要性。(1)該個案顯示的迅速行動、信念堅定、自我認知、內(nèi)省、情緒管理等能力是援鄂抗疫護士心理彈力的主觀基礎(chǔ)。(2)互動維度比個體維度的參考點數(shù)僅少3個，顯示互動的重要性?；訌娬{(diào)主客間的一來一往的信息、情感交互，一方面環(huán)境確實存在的積極信息與資源可供個體選擇，以便形成積極經(jīng)驗與認知；另一方面，個體主動與環(huán)境建立關(guān)系，及時提出物質(zhì)情感需求，并反饋身心所獲。(3)環(huán)境維度的保護因子是心理彈性的客觀基礎(chǔ)。既有研究已發(fā)現(xiàn)焦慮、抑郁等負性情緒與心理彈性負相關(guān)，與壓力正相關(guān)，我們將負性情緒擬定為壓力反應(yīng)指標，正性情緒則為心理彈性指標，考察日記中正負情緒的敘事單位發(fā)現(xiàn)，正性參考點數(shù)85個，占情緒敘事總數(shù)的75%，顯著多于負性。從與之相關(guān)的編碼敘事來看，負性情緒只與環(huán)境現(xiàn)實壓力源有關(guān)，如物資緊缺、感染風險。與正性情緒敘事相關(guān)最多的是環(huán)境維度的保護因子，其次是互動維度的社會支持感、選擇積極經(jīng)驗與個人維度的觀念系統(tǒng)，說明環(huán)境維度是心理彈性的首要影響。

5.2 應(yīng)對策略

個案敘事還顯示了援鄂抗疫環(huán)境中的3種應(yīng)對策略：(1)回避負性刺激信息降低替代性創(chuàng)傷性體驗的回避策略。(2)針對身體生理期、失眠、渾身沒勁等問題，迅速行動應(yīng)對身體負性反應(yīng)的問題中心策略。(3)情緒覺察與管理，及時恢復積極心態(tài)的情緒應(yīng)對策略。

此外，個體信念，特別是文化信念幫助敘事者獲得正性情緒情感，顯示了文化應(yīng)對策略，以深刻價值觀與深度情感相融的家國情懷為內(nèi)核。個案用“同根家人”的敘事以愛家人的情感鏈接戰(zhàn)友、患者，以愛家的情感鏈接國家、土地。如3月8日日記寫道：脫下防護服的我，要守護好我的“小家”，穿上防護服的我則要守護好“大家”。敘事者為國履責的行為獲得光榮與驕傲，與葛靜和楊秋等[23-24]的研究一致。文化信念的高頻敘事顯示文化認同影響心理彈性，與“文化因素對個體復原力的發(fā)展產(chǎn)生積極影響”[25]的研究結(jié)論一致。

個案在情緒應(yīng)對方面顯示了情緒管理方面的不足。敘事顯示了良好的情緒覺察能力，并用意志克服、辯證思維等方式轉(zhuǎn)化負性情緒，管理技巧以認知與意志等理性方式為主，缺乏情緒表達多元化技術(shù)，如身體放松等感性方式。敘事者在后續(xù)日記中，記錄了家鄉(xiāng)環(huán)境提供心理評估與輔導，這是對援鄂抗疫醫(yī)護回歸原有軌道的有力保護。為持續(xù)維護身心健康，預防應(yīng)激障礙發(fā)生，本研究建議外部環(huán)境為“拼過命”的及繼續(xù)在為重大公共衛(wèi)生事件中做貢獻的醫(yī)護人員，從身體、心理、生活等方面提供物資與精神支持，包括對行為、情緒等方面管理能力的培訓與及時進行心理評估和干預。