王淑紅 孫澤生

我國的醫(yī)療暴力發(fā)生率多年來一直居高不下[1]，新近發(fā)生的嚴重傷醫(yī)案例也表明醫(yī)療暴力尚未得到有效遏制[2]。因我國尚未建立全國性的強制性醫(yī)療暴力事件報告系統(tǒng)，因此以已有文獻或依賴于媒體/法院披露的致醫(yī)生傷亡案例、判例數(shù)據(jù)來估計醫(yī)療暴力頻度和特征[3-4]，或借助調查數(shù)據(jù)分析醫(yī)療暴力發(fā)生規(guī)律[5-6]。在反醫(yī)療暴力法律環(huán)境和醫(yī)療衛(wèi)生政策情境下，探討感知/親歷醫(yī)療暴力的醫(yī)生如何做出自身的內(nèi)在反應并對職業(yè)關聯(lián)的法律環(huán)境和政策做出外向反應，是治理醫(yī)療暴力的重要實證依據(jù)。本文將醫(yī)療暴力具體區(qū)分為身體暴力和語言暴力，并借助自行設計問卷來探討感知和親歷暴力的醫(yī)生的內(nèi)向和外向反應特征，以增加學界對醫(yī)療暴力影響的理解。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究定義的醫(yī)療暴力既包括文獻強調的以推搡、毆打導致身體傷害為指征的身體暴力行為[3-4]，也包括以威脅/辱罵為衡量的語言暴力。因醫(yī)生的人力資本特定性和職業(yè)鎖定[7]，本文定義的內(nèi)向反應主要涉及醫(yī)生自身及其家庭的行為反應，其外向反應則是對諸如政府、立法、執(zhí)法和醫(yī)院對醫(yī)生安全的保護力度以及衛(wèi)生政策效果等的評價。按照浙江省衛(wèi)生資源下沉改革中三級醫(yī)院向二級醫(yī)院下沉的制度設計，本研究將二級和一級醫(yī)院歸類為基層醫(yī)院，以與三級醫(yī)院相對應。

本研究采用方便抽樣方法，在2018年6月～2019年3月，由經(jīng)培訓的工作人員向杭州、嘉興、湖州、寧波、麗水和衢州等地共36家醫(yī)院的醫(yī)生發(fā)放調研問卷。所有醫(yī)生均對本研究知情同意。最終獲得720份問卷，其中有效問卷671份，有效率為93.19%。利用SPSS 23.0軟件和信度檢驗發(fā)現(xiàn)Cronbach's α系數(shù)為0.818，表明問卷及調研數(shù)據(jù)具有很好的內(nèi)部一致性。

1.2 調查方法

1.2.1 問卷設計

基于5點積分法自行設計問卷。問題項包括：(1)醫(yī)療暴力，包括感知所在醫(yī)院暴力頻度以及醫(yī)生親身經(jīng)歷的暴力頻度問題項，“從未”“很少”“偶爾”“經(jīng)?！薄邦l繁”感知暴力者分別賦分1分～5分；是否親歷醫(yī)療暴力的賦值方法為：報告“從未”經(jīng)歷醫(yī)療暴力受訪者賦值為0分，其余為1分。(2)暴力防控，包括醫(yī)生對防控流程的認知和所獲得的反醫(yī)療暴力培訓。二者雖有關聯(lián)，但前者強調醫(yī)院層面，后者強調醫(yī)生個體層面且不僅限于醫(yī)院提供的培訓。對前者，“使用過”“培訓過”賦1分，“聽說過”“不清楚”“不存在”則賦0分；對后者，曾在“學校”“醫(yī)院”獲得培訓賦1分，否則為0分。(3)法律環(huán)境評價，分別納入政府、立法、執(zhí)法和所在醫(yī)院4個層面對醫(yī)生保護力度的評價。其中，政府保護用以評估公權力對醫(yī)生安全的總體保護，立法和執(zhí)法則分別評估成文法和司法機構對醫(yī)生的保護力度。賦1分～5分分別對應評價“很低”“較低”“尚可”“較高”和“很高”。(4)衛(wèi)生政策評價，結合調研地浙江正在實施的分級診療和衛(wèi)生資源下沉改革，考慮與醫(yī)生工作相關且醫(yī)生均有所了解的7個方面醫(yī)療衛(wèi)生政策[8]：醫(yī)療服務價格、醫(yī)保政策、職稱評審、醫(yī)學生基層工作激勵、定向生、考核評價以及下沉津補貼政策，賦分標準與法律環(huán)境問題項相同。(5)醫(yī)生內(nèi)向反應，包括工作積極性、高風險患者識別意愿以及對子女學醫(yī)支持度。其中，工作積極性賦1分～5分表示“無影響”“較小”“中等”“較大”“很大”；1分～5分分別對應患者識別意愿“很低”“較低”“尚可”“較高”和“很高”；對子女學醫(yī)支持度賦1分～5分分別對應“上升”“不變”“略有下降”“明顯下降”和“大幅下降”。

1.2.2 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。采用方差分析方法比較不同組別醫(yī)生間的醫(yī)療暴力認知和反應差異。差異顯著性檢驗水準為α=0.05。

2 結果

2.1 受訪者基本信息

三級醫(yī)院和基層醫(yī)院醫(yī)生所占比重分別為71.39%和28.61%。31歲～40歲年齡段占比43.52%，41歲～50歲和30歲及以下占比分別為29.51%和22.65%。本科學歷醫(yī)生占61.25%，碩士學歷醫(yī)生占24.89%。中級職稱者占34.43%，副高和正高職稱比例分別為26.23%和9.69%。3年～5年工齡醫(yī)生占比最高(41.58%)，隨后是新入職2年以內(nèi)醫(yī)生(21.61%)以及工齡6年～10年醫(yī)生(20.86%)。

2.2 不同等級醫(yī)院醫(yī)生的認知和反應

區(qū)分醫(yī)生對所就職醫(yī)院醫(yī)療暴力的“感知”和“親歷”，可發(fā)現(xiàn)感知身體暴力和語言暴力頻度均值介于2(“很少”)和3(“偶爾”)發(fā)生之間[(2.61±0.81)和(2.93±0.91)]。其中，回答所就職醫(yī)院身體和語言暴力“從未”發(fā)生的比重分別為8.49%和4.92%，回答“偶爾”“經(jīng)?！薄邦l繁”的比重合計為59.32%和69.45%。受訪醫(yī)生親歷身體暴力和語言暴力的比重分別為45.74%和39.04%，但回答身體暴力“經(jīng)?！薄邦l繁”發(fā)生的受訪醫(yī)生比重達到27.75%。方差分析結果顯示，三級醫(yī)院醫(yī)生認知的身體和語言暴力發(fā)生頻度之均值[(2.78±0.75)和(3.12±0.86)]均大于基層醫(yī)院[(2.19±0.80)和(2.46±0.84)]，且這一差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。三級醫(yī)院醫(yī)生子女學醫(yī)支持度(2.78±1.05)和工作積極性(3.07±1.01)均低于基層醫(yī)院[(2.88±0.87)和(4.43±1.06)]，但高風險患者識別意愿(2.84±1.06)卻高于基層醫(yī)院醫(yī)生(4.43±1.06)，以上結果均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3 親歷/非親歷醫(yī)療暴力的醫(yī)生認知和反應

親歷身體或語言暴力醫(yī)生認知的所在醫(yī)院醫(yī)療暴力頻度之均值高于未親歷暴力所認知的醫(yī)療暴力頻度，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。此外，親歷身體暴力和親歷語言暴力兩個變量間顯示有統(tǒng)計學意義的同向變動關系，即親歷語言暴力的醫(yī)生所親歷的身體暴力頻度(2.15±0.90)高于未親歷語言暴力醫(yī)生(1.14±0.43)，同樣，親歷身體暴力醫(yī)生所親歷的語言暴力頻度(2.69±0.82)亦高于未親歷者(1.56±0.75)。見表1。

親歷醫(yī)療暴力的影響還反映在醫(yī)生的外向反應和內(nèi)向反應上。首先，親歷語言暴力醫(yī)生對政府、立法、執(zhí)法和醫(yī)院保護4個指標的評分均值都低于未親歷語言暴力醫(yī)生，且差異具有統(tǒng)計學意義。相對照，親歷身體暴力醫(yī)生對除立法保護之外的3個法律環(huán)境變量的評分顯著低于未親歷者。其次，親歷語言暴力和身體暴力醫(yī)生對衛(wèi)生政策的評價都要較未親歷者負面(P<0.05)。最后，對醫(yī)生內(nèi)向反應，親歷語言暴力或者身體暴力者均具有顯著較低的子女學醫(yī)支持度和工作積極性，但高風險患者識別意愿卻顯著較低。

2.4 醫(yī)院暴力防控的組間比較結果

由調研結果可知，對醫(yī)院暴力防控流程“使用過”“培訓過”的醫(yī)生占比為53.20%(357/671)；分別有0.3%(2/671)和48.29%(324/671)的受訪醫(yī)生報告其在醫(yī)學教育和所在醫(yī)院獲得反醫(yī)療暴力知識和技能。無論醫(yī)生認知醫(yī)院暴力防控流程和接受反暴力培訓與否，其醫(yī)療暴力頻度認知都不存在統(tǒng)計學意義上的差異，但認知流程和接受培訓者對法律環(huán)境和衛(wèi)生政策評分的均值都較高(P<0.05)。在醫(yī)生的內(nèi)向反應中，認知醫(yī)院暴力防控流程和接受反暴力培訓醫(yī)生的高風險患者識別意愿顯著較高，但其子女學醫(yī)支持度和工作積極性均值也較高(P<0.05)。見表2。

表1 親歷和非親歷醫(yī)療暴力醫(yī)生認知及反應的比較

表2 醫(yī)院防控認知和反暴力培訓對醫(yī)生內(nèi)外向反應的影響

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，三級醫(yī)院醫(yī)生親歷身體/語言暴力的比重顯著高于基層醫(yī)院醫(yī)生。先前的聚焦于三級(甲等)醫(yī)院醫(yī)生的文獻報道了60%左右的醫(yī)療暴力發(fā)生率[5-6]，比本研究的所有醫(yī)院暴力發(fā)生率高；研究中基層醫(yī)院醫(yī)療暴力發(fā)生率低于三級醫(yī)院的結論與文獻報道醫(yī)療暴力主要發(fā)生在三級醫(yī)院結果一致[9]。除親歷之外，醫(yī)生群體還基于自身可得信息評估所就職醫(yī)院的醫(yī)療暴力狀況。方差分析發(fā)現(xiàn)，三級醫(yī)院醫(yī)生感知的醫(yī)療暴力發(fā)生率與基層醫(yī)院的差異具有統(tǒng)計學意義。這說明，因三級醫(yī)院有更高的診療能力但卻面臨與基層醫(yī)院相似的醫(yī)療服務價格管制，導致患者傾向于優(yōu)先選擇三級醫(yī)院，使三級醫(yī)院擁堵程度更高、診療等待時間更長，患者就診體驗弱于基層醫(yī)院，發(fā)生醫(yī)療暴力的概率亦高于基層醫(yī)院?；诿襟w報道和法院判例的統(tǒng)計數(shù)據(jù)支持這一結論[3-4]。

與以上醫(yī)療暴力發(fā)生率情境相對應，三級醫(yī)院醫(yī)生的內(nèi)向反應特征是更低的工作積極性和子女學醫(yī)支持度，以及更強的高風險患者識別意愿。其解釋在于，從醫(yī)所面臨的要素特定性和職業(yè)鎖定使醫(yī)生的內(nèi)向反應空間較窄。首先，為降低醫(yī)療暴力風險，需在接診時通過“小心診療”“多做檢查”和“勸說轉院”等識別和應對高風險患者，由此降低了醫(yī)療服務可及性、增加了醫(yī)療成本[7]。其次，因醫(yī)療暴力帶來的從醫(yī)效用下降，內(nèi)向反應還延伸至醫(yī)生的家庭成員，使其對子女學醫(yī)支持度明顯降低，以實現(xiàn)跨代的職業(yè)再選擇，與已有調查結論相符[10-11]。相比較而言，醫(yī)生外向反應被證明在不同等級醫(yī)院醫(yī)生間少有顯著差異，僅在醫(yī)療服務價格和(差異化)醫(yī)保政策上，基層醫(yī)院醫(yī)生評分較高，與這兩項政策偏向基層醫(yī)院有關。

基于是否親歷暴力進行分組發(fā)現(xiàn)，親歷暴力醫(yī)生所感知的就職醫(yī)院暴力發(fā)生率顯著高于未親歷暴力醫(yī)生的認知。醫(yī)學文獻所稱的應激反應刻畫了親歷醫(yī)療暴力后對暴力的過度敏感和信息放大特性[12]，以此加總至群體行為后，親歷暴力醫(yī)生也放大了所感知的醫(yī)療暴力發(fā)生率，其與無親歷暴力醫(yī)生的差異在身體暴力和語言暴力情境下均具有統(tǒng)計學意義。方差分析還表明，在內(nèi)向反應上，親歷暴力醫(yī)生具有更低的工作積極性和子女學醫(yī)支持度，這與前面的討論相似；但有所區(qū)別的是，親歷醫(yī)療暴力醫(yī)生有更低的高風險患者識別意愿，且對身體/語言暴力均具有統(tǒng)計學意義。其解釋是，已發(fā)生的暴力反而降低了醫(yī)生面臨的不確定性并消極作用于其對患者的選擇行為，但這是以降低工作積極性為代價得到的結果。在外向反應上，親歷語言暴力醫(yī)生對包括政府、立法部門、執(zhí)法部門和醫(yī)院在內(nèi)的反醫(yī)療暴力法律環(huán)境均給予了顯著更低的評分；親歷身體暴力醫(yī)生除在立法保護上與未親歷者無差異外，對其余3個方面法律環(huán)境之評分也顯著較低。這表明，已有之遭際說明了法律環(huán)境在保護其安全方面的不足，未親歷者則并不知悉這一點。同時，親歷醫(yī)療暴力者在幾乎所有醫(yī)療衛(wèi)生改革政策上均給予了有統(tǒng)計學意義的較低評分，說明他們同樣因其遭際而負向評價改革和相關政策。

按照《勞動法》，作為雇主的醫(yī)院有法定義務保護作為雇員的醫(yī)生的安全。其主要舉措包括醫(yī)院暴力防控及對醫(yī)生的反醫(yī)療暴力培訓。本文發(fā)現(xiàn)，獲得反暴力培訓并知悉醫(yī)院暴力防控流程的醫(yī)生均對反醫(yī)療暴力法律環(huán)境和衛(wèi)生政策有更高的評價。因此，醫(yī)院方的暴力防控流程構建、落實及對醫(yī)生的信息傳遞，以及醫(yī)院組織的反醫(yī)療暴力培訓具有重要作用。其效果延伸到醫(yī)生內(nèi)向反應的兩個方面：首先，它提高了醫(yī)生的工作積極性和子女學醫(yī)支持度，接受反醫(yī)療暴力教育、了解醫(yī)院防控流程醫(yī)生的這兩項反應均值顯著高于未了解防控流程和未受培訓醫(yī)生的均值。其次，接受反醫(yī)療暴力教育、了解醫(yī)院防控流程醫(yī)生的高風險患者識別意愿雖較高，但它是以工作積極性改善和反醫(yī)療暴力技能的提升為支撐，有利于其將風險進行再配置，起到帕累托改善的效果。不過，問卷調研也說明，尚有46.80%的醫(yī)生報告醫(yī)院暴力防控流程“不存在”“不了解”或者僅“聽說過”，有51.71%的醫(yī)生反映其未在醫(yī)院接受過反醫(yī)療暴力培訓，加之99.70%的受訪醫(yī)生未從入職前的醫(yī)學高等教育中獲得此類知識/技能，均使得醫(yī)生對反醫(yī)療暴力法律環(huán)境的評分下降。

需說明的是，醫(yī)生職業(yè)承擔保護公共安全的職責但卻高度暴露于風險中，承受極高的人力資本投資水平但卻面臨要素鎖定，導致醫(yī)療暴力會產(chǎn)生遠較普通工作場所暴力更高的社會成本[9,13]。已有醫(yī)療暴力案例表明[14]，于社會而言醫(yī)療暴力會導致嚴重的醫(yī)療人力資本損失，于受害醫(yī)生而言則帶給他們職業(yè)鎖定但又發(fā)展受限的心理創(chuàng)傷。本文的研究表明，這一創(chuàng)傷和負面影響還會傳遞給醫(yī)生群體，產(chǎn)生更大的社會成本。要治理醫(yī)療暴力，作為雇主的醫(yī)院方的作用可能只是邊際意義上的、有限的，更根本的舉措既依賴于醫(yī)療資源的平衡配置和患者在不同等級醫(yī)院間的理性就醫(yī)選擇，以大幅降低醫(yī)療市場尤其是高等級醫(yī)院的擁堵、改善就診體驗、降低暴力發(fā)生率[15]，也在于考慮醫(yī)療暴力之高社會成本后實現(xiàn)優(yōu)化的刑罰設計和更強的執(zhí)法力度，使得處于高風險暴露中的醫(yī)生群體能匹配于更強有力的法律保護[16-17]。