張 穎 張敬軍

山東第一醫(yī)科大學(山東省醫(yī)學科學院)第二臨床醫(yī)學院，山東省泰安市 271000

“個體化醫(yī)療”(Personalized medicine)指從個人角度，根據(jù)遺傳和基因組信息與生活環(huán)境，并結(jié)合臨床表現(xiàn)為人類提供量體裁衣式的健康醫(yī)療服務[1]。廣義的個體化醫(yī)療是依據(jù)個體差異進行疾病管理，以期達到治療效果最大化和副作用最小化的一門定制醫(yī)療模式[2]，側(cè)重于“生物—心理—社會—環(huán)境—精神”。狹義的個體化醫(yī)療則結(jié)合基因組、蛋白質(zhì)組、代謝組等信息及生活方式，為患者量身設(shè)計出最佳治療方案與治療藥物，其核心內(nèi)容為遺傳學、基因組學、藥物遺傳學、藥物基因組，以及環(huán)境[3]，側(cè)重于“人類基因組”，是在預防、診斷、治療和后期康復的全過程中，依據(jù)患者的個體特征、需求和偏好設(shè)計治療策略。是廣義個體化醫(yī)療在理論和技術(shù)上的發(fā)展與延伸。

1999年，我國步入老齡化社會，27年時間走過了發(fā)達國家百年人口老齡化的進程[4]。隨著老齡化社會的加劇和現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，個體化醫(yī)療日趨成為可能并成為老年人群的需求。但因受制于經(jīng)濟與技術(shù)發(fā)展的客觀實際，進程相對緩慢，需要循序漸進。

1 我國老年人群個體化醫(yī)療的發(fā)展需求

1.1 現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展讓老年人群個體化醫(yī)療成為可能 現(xiàn)代醫(yī)學正經(jīng)歷由傳統(tǒng)標準化醫(yī)療向個體化醫(yī)療的巨大轉(zhuǎn)變。標準化醫(yī)療忽略個體差異，個體化醫(yī)療是以患者的大量信息為基礎(chǔ)，通過綜合分析各方面特點，制定出適合每位患者獨特的、最佳的治療和預防方案，提高治療的針對性以取得最佳療效。因此，美國現(xiàn)代老年醫(yī)學已從傳統(tǒng)亞?？埔浴凹膊橹行摹钡膯尾≡\治轉(zhuǎn)向以“患者為中心”的個體化醫(yī)療，為老年患者提供全面合理的治療與預防保健服務，最大限度地維持和恢復患者功能狀態(tài)和生活質(zhì)量?，F(xiàn)代醫(yī)學的變革讓我國老年人群個體化醫(yī)療成為可能。

1.2 人口老齡化增速促進老年人群慢病高發(fā) 老年患者具有生理功能減退、儲備能力下降、功能殘缺等特殊的老年問題或綜合征，臨床表現(xiàn)為多種慢病并存或多重用藥引起藥物相互作用和不良反應，病情易受心理、精神、社會和家庭環(huán)境諸多因素的影響。中國老年人口已經(jīng)突破2億，是世界上老年人口最多、老齡化速度最快的國家。2025年前，將以每年100萬人數(shù)增加，預計20世紀末，老年人口將占總?cè)丝诘?3%[5-6]。人口老齡化的增速促使老年人群慢病高發(fā)，并形成以下特點：未富先老，發(fā)展極度不平衡；老年人群壽命延長，失能、半失能與空巢老人的數(shù)量增多導致社會養(yǎng)老剛性需求增加；國家養(yǎng)老體系和醫(yī)療保障體制尚不健全；部分老年人群期望安度高質(zhì)量的晚年生活，醫(yī)療消費標準增高。

2 我國老年人群的個體化醫(yī)療現(xiàn)狀

現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展對醫(yī)療衛(wèi)生界產(chǎn)生了巨大影響并促進個性化醫(yī)療的進步，但全面實施老年人群的個體化醫(yī)療還面臨著諸多挑戰(zhàn)和障礙。老年人群數(shù)量激增與各方需求之間的矛盾將影響我國老年人群個性化醫(yī)療的推進。

2.1 老年醫(yī)學專業(yè)開設(shè)數(shù)量與質(zhì)量難以滿足老年病?？瓢l(fā)展需求 高等醫(yī)學教育對老年醫(yī)護人員個體化醫(yī)療知識的掌握至關(guān)重要。當前老年醫(yī)學和老年健康服務業(yè)的發(fā)展遠不能滿足社會老齡化的需求。其中，老年醫(yī)學專業(yè)人才的嚴重不足是主要的問題。調(diào)查顯示，我國222所醫(yī)學院校中，59所建立了老年醫(yī)學專業(yè)[7]，存在部分學校課程設(shè)置上有缺陷，專業(yè)師資不足，臨床教學實習基地缺乏等問題。部分醫(yī)學院校老年醫(yī)學專業(yè)的碩士生和博士研究生，尚無統(tǒng)編的老年醫(yī)學教材、課程設(shè)置和教學大綱，在校期間沒有開展系統(tǒng)的老年醫(yī)學理論教育或臨床實踐：科學學位型研究生課題涉及衰老機制偏少，臨床實習匱乏；專業(yè)學位型研究生接觸臨床相對較多，臨床工作能力較強，但其科研培養(yǎng)時間短，科研能力相對較差[8]。極少的三級綜合型大醫(yī)院設(shè)置老年病專科，開展老年醫(yī)學教育培訓的合格師資和基地缺乏。部分老年人?？漆t(yī)院或護理院正在積極籌建中，專職醫(yī)護人員相當匱乏。與我國部分醫(yī)學院校老年醫(yī)學人才培養(yǎng)模式相似，我校老年醫(yī)學專業(yè)掛靠于臨床醫(yī)學專業(yè)(老年醫(yī)學方向)：專業(yè)設(shè)置上缺乏獨立性；課程設(shè)置僅在臨床醫(yī)學專業(yè)基礎(chǔ)上，增設(shè)了老年醫(yī)學(36學時)和老年護理(32學時)兩門課程，學生只了解老年病醫(yī)療與護理的基礎(chǔ)理論知識；后期臨床見習和實習與臨床專業(yè)完全相同，沒有老年?？茖嵙暬兀c老年個體化醫(yī)療標準相差甚遠。

2.2 患者和醫(yī)護人員缺乏對個體化醫(yī)療相關(guān)內(nèi)容的深入了解 在我國，個體化醫(yī)療尚處于發(fā)展階段。由于教材內(nèi)容更新緩慢，個體化醫(yī)療尚未編入醫(yī)學教材，國內(nèi)一流院校的個別學生通過科研學術(shù)活動初步了解個體化醫(yī)療，我校作為普通醫(yī)學院校，臨床專業(yè)(老年醫(yī)學方向)的學生在校期間對個體化醫(yī)療內(nèi)容體系了解甚少。廣大患者即使存有簡單的個體化醫(yī)護需求，但由于醫(yī)療費用和醫(yī)療模式的制約，對廣義的個體化醫(yī)療需求已望而卻步，對于基因組學等深層次的個體化醫(yī)療知識更是聞所未聞。另外，由于我國目前以傳統(tǒng)醫(yī)療模式為主，大部分醫(yī)護人員仍按照傳統(tǒng)醫(yī)療模式為患者服務，缺乏個體化醫(yī)療信息與內(nèi)容的接觸。調(diào)查研究顯示部分醫(yī)護人員缺乏這方面的知識和能力[9]。

2.3 尚不完善的老年病樣本庫阻滯了個體化醫(yī)療的高質(zhì)量實施 目前我國大部分醫(yī)院的老年病樣本庫是按照疾病種類建立，不利于老年疾病機制研究和個體醫(yī)療的高質(zhì)量實施。未來老年醫(yī)學研究應對衰老起因、老年疾病特征與防治措施進一步探討[10]。明確發(fā)病與衰老的相關(guān)機制是預防和治療老年疾病的基礎(chǔ)，從分子生物學、基因?qū)用嫒ソ沂景l(fā)病和衰老的原因，盡快實現(xiàn)“從基礎(chǔ)到臨床”。病變部位的標本對于發(fā)病機制研究、診斷性生物標記物篩選、靶向治療等具有重要作用。因此建立包含患者血液、尿液、臟器組織及個人家庭情況、心理特點、社會關(guān)系等信息的符合老年病和抗衰老研究的規(guī)范化樣本庫，是老年醫(yī)學的基礎(chǔ)，這讓高質(zhì)量的個體化醫(yī)療成為可能。通過高質(zhì)量生物樣本與完整的臨床信息，分析歸納患者的各項檢查與診斷情況，形成一個綜合、巨大的數(shù)據(jù)庫，制定個體化治療策略，讓患者得到較好的治療[11]，真正實現(xiàn)“基礎(chǔ)到臨床”。

2.4 缺乏制度保障的老年醫(yī)學職業(yè)資格認證限制了老年個體化醫(yī)療進程 我國目前非常缺乏老年人?？漆t(yī)院或老年護理院，尚無老年醫(yī)學專業(yè)執(zhí)業(yè)資格證和許可證設(shè)置制度，政策方面亦未出臺對患者醫(yī)療信息采集的保護措施，這些不利因素都大大限制了老年人個體化醫(yī)療的進程?！蛾P(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的若干意見》中指出，醫(yī)療機構(gòu)要積極支持和發(fā)展養(yǎng)老服務，有條件的二級以上綜合醫(yī)院應當開設(shè)老年病科，增加老年病床數(shù)量，做好老年慢病防治和康復護理；加快培養(yǎng)老年醫(yī)學、康復、護理、營養(yǎng)、心理和社會工作等方面的專門人才，制定優(yōu)惠政策，鼓勵大專院校對口專業(yè)畢業(yè)生從事養(yǎng)老服務工作[12]。由此看出，國家高度支持老年醫(yī)學建設(shè)，各項制度的落實會逐步推進老年醫(yī)療個體化進程。

3 我校老年醫(yī)學專業(yè)教學改革的必要性與新思路

3.1 我校老年醫(yī)學專業(yè)教學改革的必要性 老年醫(yī)學(Geriatric Medicine)是預防和治療與老年相關(guān)的疾病，最大限度地維持或恢復患者的功能，提高老年人生活質(zhì)量的學科[13]。個體化醫(yī)療以個體獲得最優(yōu)質(zhì)的健康為目的，而不單是治療疾病，這與現(xiàn)代老年醫(yī)學教育相吻合。未來老年醫(yī)學將以老年綜合評估、多學科團隊協(xié)作、中長期照護基地聯(lián)網(wǎng)為特點。其中，多學科聯(lián)合工作是老年醫(yī)學的突出特點，涉及基礎(chǔ)醫(yī)學、臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學、康復護理、保健醫(yī)學、社會醫(yī)學、老年生物學和老年心理學等。多學科融為一體，相輔相成，蓬勃發(fā)展。另外，在個體化醫(yī)療背景下，大數(shù)據(jù)云計算理應成為老年醫(yī)學專業(yè)學生必須掌握內(nèi)容。顯然，目前我校老年醫(yī)學專業(yè)人才培養(yǎng)中的課程設(shè)置、教學大綱、后期臨床實踐諸方面都遠遠不能滿足現(xiàn)代老年醫(yī)學和個體化醫(yī)療發(fā)展要求，老年醫(yī)學專業(yè)的教學改革勢在必行。

3.2 我校老年醫(yī)學專業(yè)教學改革的新思路

3.2.1 獨立設(shè)置老年醫(yī)學專業(yè)：教學大綱要求與課程設(shè)置對未來醫(yī)生的培訓、考核、醫(yī)療水平的評價等有很大影響。老年醫(yī)學起源于臨床醫(yī)學，專業(yè)領(lǐng)域上息息相關(guān)，但老年病的發(fā)病機制、治療策略與途徑有其獨特性，學生將來從事的工作和服務對象大多與老年人有關(guān)?，F(xiàn)代醫(yī)學與老年個體醫(yī)療的強勁發(fā)展促使老年醫(yī)學逐漸走向?qū)W科交融式發(fā)展。因此，我校老年醫(yī)學理應成為獨立的專業(yè)設(shè)置，并按照現(xiàn)代老年醫(yī)學和個體化醫(yī)療的發(fā)展需求，重新設(shè)置教學大綱、課程安排和后期實踐教學，突出個體化醫(yī)療特點，以適應老年醫(yī)學的快速發(fā)展和個體化醫(yī)療所帶來的機遇和挑戰(zhàn)。

3.2.2 更新現(xiàn)有教學大綱、課程設(shè)置與教學模式：人口老齡化進程的加劇，促使老年醫(yī)學教育與人才培養(yǎng)成為醫(yī)學發(fā)展的重要領(lǐng)域，也是未來老年現(xiàn)代醫(yī)學快速發(fā)展的重要途徑。教學大綱、課程設(shè)置都需要突出老年特色，除醫(yī)學與護理知識的學習外，需要開設(shè)心理學、社會學、營養(yǎng)學、人文關(guān)懷等課程。另外，由于個體化醫(yī)療對于疾病的診斷和治療提出了新見解，分子診斷、大數(shù)據(jù)等課程也需要列入教學大綱的新要求。另外，新設(shè)置的教學大綱，利于現(xiàn)代醫(yī)學知識的融合、傳授，便于學生對授課內(nèi)容的整體掌握，模塊化教學模式有必要取代傳統(tǒng)教學模式，后期實踐教學也應著重老年疾病機制的探討、診斷與防治，以促進個體化醫(yī)療的實施進程。

3.2.3 適度加大老年醫(yī)學專業(yè)招生人數(shù)：獨居或失能老人的增多，“421”家庭或空巢家庭等使得老年人群的醫(yī)護問題成為社會發(fā)展中的重要難題，專業(yè)醫(yī)護人才相當匱乏。未來需要更多專業(yè)化的老年醫(yī)護人員，以滿足老年人群晚年生活質(zhì)量和生活水平提高需求。因此，我校適度加大老年醫(yī)學專業(yè)招生數(shù)量是順應時代發(fā)展，滿足未來老齡化社會和個體化醫(yī)療的重要舉措。

4 結(jié)語

基于老年醫(yī)學在理念和醫(yī)療模式上的新變化，美國125所醫(yī)學院校通過開設(shè)必修老年醫(yī)學課程向醫(yī)學生普及老年醫(yī)學基礎(chǔ)知識，部分醫(yī)學院校還建立了老年醫(yī)學臨床研究中心，旨在讓老年科醫(yī)生經(jīng)過系統(tǒng)性專業(yè)學習，包括取得醫(yī)學博士學位、三年住院醫(yī)生培訓后取得行醫(yī)執(zhí)照，以及1～3年老年醫(yī)學?？婆嘤柌⑼ㄟ^資格認證考核等要求[14]。

目前，我國尚未建立老年醫(yī)學?？漆t(yī)師培訓體系與職稱評定標準，尚無人員獲得老年醫(yī)學專科醫(yī)師資質(zhì)。中華醫(yī)學會老年醫(yī)學分會規(guī)定從事老年醫(yī)學的學生必須經(jīng)過規(guī)范化老年醫(yī)學?？婆嘤?，醫(yī)師必須經(jīng)過老年醫(yī)學?？婆嘤柊嗟耐緩竭M行培訓和考核準入。醫(yī)學分會還撰寫了《國家電子醫(yī)學教材，老年醫(yī)學》《老年醫(yī)學規(guī)范化培訓教材》和《老年醫(yī)學專科培訓教材》[13]等。相信在國家政策的大力支持下，我國老年醫(yī)學專業(yè)人才的正規(guī)培養(yǎng)和資格認證會日趨規(guī)范，老年人群個體化醫(yī)療會取得快速發(fā)展。