王彩霞，趙 軍 (.天津市濱海新區(qū)寨上街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，天津 300480；.天津市濱海新區(qū)漢沽街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，天津 300480)

高血壓是多種心腦血管疾病發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素，也是導(dǎo)致心血管疾病死亡的重要原因之一。近年來(lái)我國(guó)高血壓的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高趨勢(shì)，我國(guó)高血壓防控工作面臨著沉重的壓力[1]。高血壓患者的病程較長(zhǎng)，合理使用降壓藥物是控制血壓水平，防止心腦血管不良事件發(fā)生的關(guān)鍵。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變及我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，高血壓患者需在社區(qū)內(nèi)接受長(zhǎng)期的隨訪和治療，但目前社區(qū)高血壓患者存在高血壓防治知識(shí)知曉率低、服藥依從性差等問(wèn)題[2]，在一定程度上影響血壓控制效果。本文將通過(guò)回顧性分析相關(guān)文獻(xiàn)研究，探討社區(qū)老年高血壓患者服藥依從性影響因素及相應(yīng)的干預(yù)對(duì)策，現(xiàn)綜述如下。

1 服藥依從性現(xiàn)狀

我國(guó)目前的高血壓患者主要集中在社區(qū)，國(guó)內(nèi)大量研究表明高血壓患者的服藥依從性較低，尤其是老年高血壓患者，服藥依從性問(wèn)題不容樂(lè)觀。鐘純潔通過(guò)高血壓治療依從性量表對(duì)長(zhǎng)沙市某社區(qū)老年高血壓患者的藥物治療依從性進(jìn)行全面量化調(diào)查的結(jié)果表明，社區(qū)老年高血壓患者治療依從率較低，僅為34.81%[3]。李永紅通過(guò)對(duì)老年高血壓患者用藥知識(shí)、行為、生活方式、血壓監(jiān)測(cè)等方面進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查的結(jié)果表明老年高血壓患者的服藥依從性較差，對(duì)血壓控制效果產(chǎn)生了直接的不良影響[4]。老年高血壓患者服藥依從性低主要表現(xiàn)為不按處方要求服藥、隨意加減藥量、擅自停藥或漏服藥、擅自更換藥物。

2 服藥依從性影響因素

規(guī)律的服用降壓藥物在高血壓患者的治療中占有重要地位，而服藥依從性差是導(dǎo)致血壓控制效果不佳的重要影響因素。對(duì)于老年高血壓患者服藥依從性的影響因素較多，但最具決定意義的因素目前尚無(wú)定論。綜合近年來(lái)關(guān)于老年高血壓患者服藥依從性的影響因素研究結(jié)果來(lái)看，年齡、病程、文化程度、婚姻狀況、服藥狀況、高血壓防治知識(shí)認(rèn)知水平、經(jīng)濟(jì)收入、社會(huì)支持等因素是影響社區(qū)老年高血壓患者服藥依從性的主要危險(xiǎn)因素[5]。

此外，涂燕玉等人的研究結(jié)果表明：血壓監(jiān)測(cè)及服藥次數(shù)也對(duì)患者服藥依從性有一定的影響[6]。高血壓患者的血壓監(jiān)測(cè)與服藥依從性呈正相關(guān)，血壓監(jiān)測(cè)規(guī)律的患者可以通過(guò)自我監(jiān)測(cè)血壓得到客觀的血壓水平，知曉血壓控制的有效性，從而提高服藥依從性。每天服藥次數(shù)與服藥依從性呈負(fù)相關(guān)，老年患者每天服藥次數(shù)越多，服藥依從性越差，這可能是由于服藥次數(shù)越多越容易增加漏服藥的幾率，此外多數(shù)老年患者合并有其他基礎(chǔ)性疾病，每天服藥量大會(huì)增加患者的心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

在影響老年高血壓患者服藥依從性的諸多因素中，對(duì)高血壓防治知識(shí)的缺乏是導(dǎo)致服藥依從性差的直接原因[7]。患者由于缺乏必要的疾病防治知識(shí)，因此規(guī)律用藥意識(shí)不強(qiáng)。病程較長(zhǎng)的患者服藥依從性較好，這是因?yàn)殡S著病程的延長(zhǎng)，患者對(duì)高血壓防治知識(shí)的認(rèn)知水平越高，對(duì)疾病重視程度也越高。文化程度低的患者接受能力較差，且接受高血壓防治知識(shí)的途徑較為有限，在一定程度上影響了用藥依從性。對(duì)于喪偶、兒女不在身邊、無(wú)社會(huì)支持的老年高血壓患者，由于缺乏監(jiān)督，心理壓力大，情緒波動(dòng)明顯，缺乏關(guān)心和關(guān)愛(ài)，因此服藥依從性較差。此外，經(jīng)濟(jì)因素也是影響老年高血壓患者用藥依從性的一個(gè)重要因素，長(zhǎng)期的用藥治療會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此對(duì)于經(jīng)濟(jì)收入低的患者難以承受長(zhǎng)期的藥物治療費(fèi)用，因此會(huì)出現(xiàn)漏服藥，甚至不服藥的情況。

3 干預(yù)對(duì)策

3.1醫(yī)院-社區(qū)-家庭綜合干預(yù)模式：老年高血壓患者的治療是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，以往只關(guān)注患者住院期間的治療和護(hù)理，缺乏對(duì)患者病情的追蹤和反饋，服藥依從性難以保證，因此對(duì)高血壓患者實(shí)施醫(yī)院-社區(qū)-家庭綜合干預(yù)模式尤為重要。程波等的研究結(jié)果表明：醫(yī)院與社區(qū)綜合管理模式能夠顯著提高老年高血壓患者血壓控制達(dá)標(biāo)率[8]。醫(yī)院-社區(qū)-家庭綜合干預(yù)模式要求醫(yī)院、社區(qū)和家庭明確各自的職責(zé)，醫(yī)院負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行健康教育和科學(xué)的用藥指導(dǎo)，出院前為患者制定詳細(xì)的服藥計(jì)劃和復(fù)診計(jì)劃，并與社區(qū)醫(yī)院交接患者病情及出院后相關(guān)注意事項(xiàng)[9]，社區(qū)醫(yī)院應(yīng)做好患者的健康管理工作，為患者建立健康檔案，定期對(duì)患者進(jìn)行隨訪，了解患者服藥期間的療效及不良反應(yīng)，并指導(dǎo)患者合理服用藥物。此外，患者家屬應(yīng)積極配合醫(yī)護(hù)人員做好患者的用藥監(jiān)督工作，以提高患者服藥依從性。

3.2社區(qū)多部門聯(lián)合管理模式：社區(qū)在高血壓患者的管理中也承擔(dān)著一定的任務(wù)，社區(qū)老年高血壓患者的服藥依從性不單是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任，社區(qū)多部門應(yīng)更積極參與進(jìn)來(lái)，積極配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好高血壓患者的管理工作。李國(guó)慧等研究表明：由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)護(hù)人員、社區(qū)居委會(huì)、街道家庭綜合服務(wù)中心人員等組成的團(tuán)隊(duì)聯(lián)合通過(guò)定期血壓檢測(cè)、健康教育、健康隨訪、健康體檢、用藥督促等方式對(duì)社區(qū)老年高血壓患者進(jìn)行綜合管理進(jìn)一步提高了患者的服藥依從性和血壓控制效果[10]。

3.3重視患者訪視工作：多數(shù)高血壓患者需要在家庭進(jìn)行康復(fù)治療，因此要重視家庭訪視的作用，以提高患者服藥依從性。訪視護(hù)理是通過(guò)家庭訪視對(duì)患者的心理、軀體、行為等進(jìn)行全面干預(yù)，引導(dǎo)患者科學(xué)控制血壓，提升用藥依從性[11]。訪視主要包括集中訪視、入戶訪視和電話訪視三個(gè)方面，其中集中訪視是將患者有計(jì)劃的集中到社區(qū)特定地點(diǎn)，通過(guò)專家宣講、播放視頻、互動(dòng)答疑等方式對(duì)患者進(jìn)行集中訪視；入戶訪視和電話訪視主要是了解患者服藥情況、血壓控制情況及不良反應(yīng)情況等，督促患者合理用藥，加強(qiáng)血壓自我監(jiān)測(cè)，同時(shí)鼓勵(lì)患者家屬參與到用藥監(jiān)督中，以全面提高患者的用藥依從性。

3.4加強(qiáng)家庭及社會(huì)支持：老年高血壓患者隨著年齡的增大，內(nèi)心會(huì)感到孤獨(dú)和焦慮，加之喪偶或兒女不在身邊的原因，患者缺乏家庭和社會(huì)支持，長(zhǎng)而久之會(huì)影響服藥依從性?；颊邔?shí)際感受到的來(lái)自家人或朋友的實(shí)用性家庭及社會(huì)支持越多，其服藥依從性越好[12]。醫(yī)務(wù)人員在對(duì)患者進(jìn)行訪視和健康教育中應(yīng)鼓勵(lì)患者家屬及朋友參與到患者的管理中，多給予患者關(guān)心和關(guān)愛(ài)，積極與其交流溝通，安慰患者的情緒，減輕其心理負(fù)擔(dān)以樹(shù)立患者的信心。此外來(lái)自政府、社會(huì)、醫(yī)院的社會(huì)支持可減輕高血壓患者經(jīng)濟(jì)、心理等方面壓力，從而提高患者用藥依從性。

3.5提供藥學(xué)服務(wù)干預(yù)：社區(qū)老年高血壓患者用藥治療期間配合藥學(xué)服務(wù)干預(yù)尤為重要，藥學(xué)服務(wù)干預(yù)通過(guò)臨床藥師入社區(qū)進(jìn)行藥學(xué)干預(yù)、用藥指導(dǎo)、處方審核、用藥咨詢等活動(dòng)，重點(diǎn)向患者講解降血壓藥物的合理選擇、常見(jiàn)藥物的作用機(jī)制以及用藥相關(guān)注意事項(xiàng)等[13-14]，幫助患者提高合理使用降壓藥物意識(shí)及合理用藥水平，為患者制定個(gè)體化的治療方案，以提高臨床治療效果，減少藥物不良反應(yīng)。

3.6依托信息化加強(qiáng)對(duì)患者的干預(yù)：隨著目前信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展，短信、微信、網(wǎng)絡(luò)等信息化手段越來(lái)越多的應(yīng)用于慢性病患者的健康管理中，通過(guò)信息化手段可以進(jìn)一步提高患者出院后的自我管理能力，提高健康教育干預(yù)效果，為患者提供便捷的健康咨詢和健康指導(dǎo)工作。楊永等通過(guò)短信干預(yù)，有效提高了社區(qū)老年原發(fā)性高血壓痛患者服藥依從性，且每天干預(yù)次數(shù)越多，患者的用藥依從性越好[15]。陳玲等通過(guò)建立高血壓患者微信交流群，并對(duì)患者進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，介紹微信平臺(tái)使用方法，然后通過(guò)視頻、文字、語(yǔ)音留言、知識(shí)鏈接、疾病解答等形式在微信群進(jìn)行健康教育，進(jìn)一步提高了社區(qū)老年高血壓病患者的自我管理水平[16]。

4 結(jié)語(yǔ)

隨著我國(guó)目前人口結(jié)構(gòu)老齡化的加劇，我國(guó)老年高血壓患者的人數(shù)呈現(xiàn)逐年升高趨勢(shì)，老年患者生理和心理具有一定的特殊性，在長(zhǎng)期口服降壓藥物治療過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)服藥不依從的現(xiàn)象，這在一定程度上影響了降壓效果，會(huì)導(dǎo)致心腦血管疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

相關(guān)調(diào)查研究表明我國(guó)老年高血壓患者的服藥依從性差的問(wèn)題較為普遍，而影響老年高血壓患者服藥依從性的因素較多，相關(guān)衛(wèi)生行政部門及醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)高度重視對(duì)老年高血壓患者的管理工作。充分發(fā)揮政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)及家庭的聯(lián)動(dòng)作用，全方面對(duì)患者進(jìn)行健康教育、血壓監(jiān)測(cè)、用藥監(jiān)管。在實(shí)際工作開(kāi)展過(guò)程中應(yīng)豐富工作手段，針對(duì)老年患者的特點(diǎn)開(kāi)展個(gè)性化的健康教育，提高科學(xué)用藥意識(shí)，同時(shí)鼓勵(lì)患者家庭成員參與到患者用藥管理中去，以提高服藥依從性。