郭仲華 楊 祎 張季寧 于云龍 唐欣榮 張惠勇

1 寧夏中醫(yī)醫(yī)院暨中醫(yī)研究院骨科，寧夏銀川市 750021；2 寧夏同心縣中醫(yī)醫(yī)院骨傷科； 3 寧夏秦楊中醫(yī)醫(yī)院外科

手指屈肌腱狹窄性腱鞘炎是骨科門診較為常見的一種疾病，主要由于手屈指肌腱在鞘內(nèi)產(chǎn)生的機械性摩擦導(dǎo)致慢性無菌性炎癥反應(yīng)，中老年女性屬于高發(fā)人群，又以拇指最為多發(fā)，嚴(yán)重影響患者日常生活和工作。局部外敷藥物、理療、封閉、小針刀等方法對此病有一定緩解，但治療存在局限性和復(fù)發(fā)性。作者采用改制的克氏針刀(專利號201521090575.3)微創(chuàng)治療手指屈指肌腱狹窄性腱鞘炎65例，取得滿意的臨床效果，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組65例，均為2018年3月—2019年3月寧夏同心縣中醫(yī)醫(yī)院骨傷科和秦楊中醫(yī)醫(yī)院外科門診患者。其中男3例，女62例，年齡45～66歲，中位數(shù)43歲。拇指58例，中指5例，環(huán)指2例，右手46例，左手19例，均經(jīng)保守治療無效，打封閉后復(fù)發(fā)11例。病程2～60個月，中位數(shù)5個月。全部屬中重度患者，其中中度24例，重度41例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)胥少汀等[1]制定診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)活動過多或干活勞累后疼痛，休息癥狀稍減輕；(2)手指出現(xiàn)彈響，當(dāng)活動逐漸消失；(3)手指屈伸活動時產(chǎn)生彈跳動作及彈響；(4)掌指關(guān)節(jié)處壓痛，可觸及一硬結(jié)狀物，手指屈伸時可摸到結(jié)節(jié)狀物滑動及彈跳感；(5)嚴(yán)重者手指末節(jié)不能屈曲或伸直，影響工作及家務(wù)勞動。

1.3 分級標(biāo)準(zhǔn) 病情分級參照倪家驤等[2]制定的標(biāo)準(zhǔn)分為三度。輕度(Ⅰ°)：患指疼痛輕微，局部壓痛，手指活動受限；中度(Ⅱ°)：手指疼痛較重，局部壓痛，硬節(jié)形成，手指活動不靈；重度(Ⅲ°)：手指疼痛嚴(yán)重，局部壓痛，形成硬結(jié)，活動時發(fā)生絞鎖或彈響。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡≥41歲；(2)經(jīng)保守治療無效患者或打封閉再次復(fù)發(fā)者；(3)無重大內(nèi)科疾病，能積極配合檢查及治療者；(4)同意治療并簽字；(5)病史超過2個月者。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)治療前凝血功能異常；(2)有懷孕或在哺乳期婦女，有過敏體質(zhì)及對針灸過敏者；(3)有心理精神方面疾患；(4)糖尿病血糖控制不佳者；(5)害怕打針或針刀手術(shù)治療者；(6)幼兒手指腱鞘炎。

1.6 方法

1.6.1 術(shù)前準(zhǔn)備：常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血功能，血糖，拍手部X線片，了解患者基本情況，血壓高者服降壓藥，血糖高者須控制在正常范圍之內(nèi)。所用克氏針刀取材于內(nèi)固定材料骨圓針——克氏針，直徑2mm，長約100mm，加工制成帶斜刃的科研針具，單獨等離子消毒包裝，一次性使用。

1.6.2 治療方法：取坐位，手掌朝上置于治療臺上，確定病變部位，一般明顯壓痛點為進針部位，紫藥水定點。常規(guī)碘伏消毒術(shù)區(qū)皮膚，鋪無菌洞巾，戴無菌手套，實施局部浸潤麻醉，予2%利多卡因2ml局部注射，醫(yī)生右手持消毒克氏針刀，刀刃與肌腱走行方向一致，針體與肌腱垂直刺入皮膚直達骨面，縱向通過點刺和推移方法將狹窄的部位切開，同時配合手指做主動或被動屈伸的動作，術(shù)中可聞及“咔嚓”音，直至手指屈伸關(guān)節(jié)活動自如，無阻擋感無彈響音為止，拔出克氏針刀，壓迫止血，無菌敷料覆蓋針眼。整個手術(shù)過程1～2min結(jié)束。術(shù)后無須配合曲安萘得和利多卡因注射，留門診觀察5～10min，囑患者多活動患指，防止肌腱粘連，4d傷指不沾水。術(shù)后第5天，囑患者用熱醋熏洗，10～15min/次，共5～7次。

1.7 療效評定方法 本組按照國家中醫(yī)藥管理局制定標(biāo)準(zhǔn)[3]評定療效。痊愈：患者手指無疼痛及壓痛，關(guān)節(jié)活動靈活，無彈響；好轉(zhuǎn)：手指疼痛消失，關(guān)節(jié)活動靈活，偶有彈響；無效：手指仍腫脹疼痛，活動受限。

2 結(jié)果

本組患者均獲隨訪，所有患者治療1次，均獲隨訪，隨訪時間3～6個月。末次隨訪時所有患者均獲得滿意的治療效果，疼痛消失，手指功能恢復(fù)正常，VAS評分治療前為(6.43±1.12)分，治療3個月后為0分，所有患者治療后針孔愈合良好，無疤痕，未影響手指美觀，無1例感染，無手指神經(jīng)血管損傷并發(fā)癥。根據(jù)《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》評定，治愈64例，好轉(zhuǎn)1例，無效0例。治愈率為98%。1例好轉(zhuǎn)患者，中指疼痛消失，活動達正常范圍，但仍存在硬結(jié)和輕度彈響現(xiàn)象，由于不影響日常生活，不愿2次治療。

3 討論

3.1 發(fā)病機制 屈指肌腱狹窄性腱鞘炎近年來已成為臨床上較為常見的一種疾病，發(fā)病率約為2.6%[4]。目前研究認(rèn)為該病主要與慢性勞損有關(guān)。通常當(dāng)手指屈曲活動或長期用手握捏硬物，由于屈指肌腱與掌指關(guān)節(jié)處的屈指肌腱纖維鞘管反復(fù)摩擦，局部產(chǎn)生滲出、水腫及纖維化的一種慢性無菌性炎癥反應(yīng)，鞘管壁增厚，繼之纖維管即A1滑車充血、水腫、粘連，使局部管腔狹窄，指屈肌腱擠壓變細(xì)，而鞘外兩端的肌腱則膨大呈葫蘆狀，妨礙整個肌腱的正常滑動。于是當(dāng)手指屈曲時，肌腱膨大部分通過狹窄部分即A1滑車部時，便出現(xiàn)手指的彈跳感[5]；當(dāng)肌腱不能通過狹窄的部分，則產(chǎn)生絞鎖癥狀。

3.2 治療方法 屈指肌腱狹窄性腱鞘炎臨床上治療方法較多，分為保守治療和手術(shù)治療兩種，保守治療如藥物、理療、按摩、封閉等，都有緩解作用。尤其打封閉針臨床上常用，對消除早期疼痛及無菌炎癥效果較好，但對病史長局部已經(jīng)形成硬結(jié)、彈響的中重度患者，封閉不能從根本上解除卡壓癥狀，而且還有一定的復(fù)發(fā)率，療效不高，是目前治療的一個難題。對保守治療無效或打封閉針又復(fù)發(fā)的患者，《坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)》建議可采用手術(shù)治療，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者大多不易接受，另外手術(shù)還存在一些并發(fā)癥如傷口感染、瘢痕形成、損傷指神經(jīng)、手指缺血壞死的危險[6-8]，現(xiàn)臨床很少應(yīng)用。而小針刀具有微創(chuàng)、痛苦小、療效較好[9]，在臨床經(jīng)常應(yīng)用。

3.3 改制克氏針刀與小針刀治療的異同 小針刀是在古代九針之一“鈹針”的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，小針刀療法在開放性手術(shù)基礎(chǔ)上結(jié)合針刺方法所形成的一種微創(chuàng)的閉合性松解術(shù)，它在治療部位刺入至病變處進行切割、剝離等不同程度的刺激，以達到止痛祛病的目的。普通小針刀善于治療各種經(jīng)筋疾病，應(yīng)用小針刀治手指腱鞘炎，進行剝離和疏通，使粘連組織松解，從而達到治療效果，缺點是針體細(xì)針刃呈橫形，松解及切割作用弱，治療往往需要2～3次才能見效。而改制克氏針刀是在小針刀基礎(chǔ)上專為手指腱鞘炎設(shè)計，針體粗針刃呈斜面狀，切割銳利，與小針刀相比松解徹底，切割力度更大，治療僅需1次。據(jù)李瑞埼等報道[10]，普通小針刀治療系點狀松解，故切割不完全，復(fù)發(fā)率高，其治愈率為74%。而本組使用改制克氏針刀治療者治愈率為98%，明顯高于小針刀治療。

3.4 改制克氏針刀的特點 針刀醫(yī)學(xué)從未停止過改進創(chuàng)新的步伐。比如自制鉤針刀、鐮刀狀針刀等[10]，微創(chuàng)已成為骨科治療屈指肌腱狹窄性腱鞘炎新方向[11]。本項目應(yīng)用在傳統(tǒng)針刀的基礎(chǔ)上加以創(chuàng)新改制的克氏針刀，它是作者針對普通小針刀的不足而設(shè)計，已取得國家專利，專用于治療手屈指肌腱狹窄性腱鞘炎，克氏針刀取材于骨科常用的內(nèi)固定針——克氏針，直徑2mm,此針刀對狹窄部位切割一次完成，針孔小，不易損傷周圍血管神經(jīng)，松解徹底，即刻治療效果非常滿意，隨訪觀察無一例復(fù)發(fā)。本組改制克氏針刀治療隨訪僅1例中指療效良好，疼痛減輕，仍有彈響絞鎖，分析可能與針刀治療切割狹窄范圍不徹底、再次粘連有關(guān)。當(dāng)然由于病例數(shù)量有限，遠期復(fù)發(fā)率仍有待于隨訪。

3.5 改制克氏針刀治療的優(yōu)點及注意事項 優(yōu)點：(1)能夠徹底松解卡壓粘連，恢復(fù)手指活動靈活性，解除患指疼痛；(2)不需要配合封閉注射治療，更無須附加西藥鞏固治療，從而減少藥物副作用；(3)具有微創(chuàng)，操作容易，療效明確，治愈率高的特點；(4)是治療中重度屈指肌腱狹窄性腱鞘炎可供選擇方法之一。應(yīng)用改制克氏刀注意事項包括：(1)須重視無菌操作，預(yù)防針孔感染；(2)病例選擇應(yīng)為中重度患者，病程超過2個月；(3)重視功能鍛煉，術(shù)后即刻囑患者活動患指，尤其第2天要多活動幾次，使其達到最大范圍；(4)常規(guī)用熱醋熏洗，系簡單中醫(yī)外治法，具有活血化瘀的作用，可替代口服消腫的中成藥。

綜上所述，改制克氏針刀作為一種新的治療方法，專針專治，療效高，值得臨床推廣應(yīng)用。當(dāng)然，改制克氏針刀也存在不足之處，主要是此針刀尚未有醫(yī)療器械廠家批量生產(chǎn)，目前仍使用2mm的科研型針刀，一定程度上限制了臨床推廣應(yīng)用范圍。