王超群 王 茜 邱麗娜

四川省達(dá)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院手術(shù)室 635000

反向特倫德倫伯格臥位原理是將床頭抬高，以利用重力作用防止胃內(nèi)容物或口咽分泌物反流而導(dǎo)致誤吸的體位[1]。研究顯示全麻下接受胸外科手術(shù)患者圍手術(shù)期低氧血癥、誤吸發(fā)生率均與患者的水平臥位有關(guān)，圍手術(shù)期誤吸可引起多種并發(fā)癥的發(fā)生甚至導(dǎo)致患者死亡[2]。更重要的是盡管患者使用帶套囊的氣管導(dǎo)管仍有可能出現(xiàn)誤吸，因此大部分學(xué)者建議重癥監(jiān)護(hù)室機(jī)械通氣期間抬高床頭可有效保障吞咽障礙患者的進(jìn)食安全。而對(duì)于氣管內(nèi)麻醉的外科手術(shù)患者多以仰臥、截石、側(cè)臥或俯臥位為主，對(duì)于反向特倫德倫堡伯格臥位在手術(shù)患者中的使用目前的研究較少，因此本文旨在探討全麻期間反向特倫德倫堡伯格臥位與患者術(shù)后低氧血癥、誤吸的關(guān)系，以評(píng)估該體位在全麻手術(shù)過(guò)程中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年6月—2018年6月在我院行全麻手術(shù)治療患者116例進(jìn)行分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)≥18歲；(2)術(shù)前肺功能穩(wěn)定，呼吸頻率為12～24次/min呼吸，血氧飽和度(SpO2)≥94%；(3)術(shù)前患者神志清醒，智力正常，與醫(yī)護(hù)人員無(wú)交流障礙；(4)患者及其家屬已獲知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)氣管插管>術(shù)前24 h者；(2)開(kāi)胸手術(shù)者；(3)心臟手術(shù)者；(4)格拉斯哥昏迷量表評(píng)分<13分者；(4)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分類Ⅴ或Ⅵ者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，各58例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均由具有5年以上臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生實(shí)施麻醉及手術(shù)，兩組患者均采用全麻。對(duì)照組根據(jù)手術(shù)要求取常規(guī)截石位或仰臥位等傳統(tǒng)體位，觀察組則取反向特倫德倫堡伯格臥位。在研究開(kāi)始前成立由手術(shù)室護(hù)理人員、外科醫(yī)生及麻醉師組成的研究小組，小組成員通過(guò)對(duì)反向特倫德倫堡伯格臥位相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，在手術(shù)護(hù)理及麻醉方面的報(bào)道多將床頭抬高10°，因此本文采用數(shù)字量角器將手術(shù)工作臺(tái)角度抬高10°，使患者呈頭高臀低位。根據(jù)麻醉師的建議本文在3個(gè)時(shí)間段對(duì)患者實(shí)施反向特倫德倫堡伯格臥位，氣管插管術(shù)時(shí)、氣管拔管時(shí)及手術(shù)過(guò)程中使用反向特倫德倫堡伯格臥位。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 對(duì)比兩組患者術(shù)后低氧血癥、誤吸、肺功能及住院時(shí)間的影響。(1)低氧血癥標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)術(shù)中SpO2明顯<98%并且術(shù)中FiO2隨后增加且術(shù)后SpO2與術(shù)前值相比下降≥5%時(shí)被認(rèn)為是術(shù)后低氧血癥；(2)誤吸：術(shù)后48h內(nèi)胸部X線攝影(胸片或CT)中存在術(shù)后低氧血癥和急性肺浸潤(rùn)時(shí)可判斷為誤吸；(3)肺功能采用日本美能AS-507肺功能檢查儀在治療前以及治療后7d、14d分別對(duì)患者用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣容積(Forced FEV1)及第1秒用力呼氣容積占肺活量比值(FEV1/FVC)進(jìn)行對(duì)比。(4)比較兩組住院時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后低氧血癥及誤吸發(fā)生率對(duì)比 觀察組患者術(shù)后低氧血癥、誤吸發(fā)生率分別為5.17%及3.45%，明顯低于對(duì)照組的22.41%、18.97%(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后低氧血癥及誤吸發(fā)生率對(duì)比[n(%)]

2.2 兩組手術(shù)前、后肺功能對(duì)比 術(shù)前兩組患者肺功能對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后對(duì)照組患者FEV1、FVC、FEV1/FVC指標(biāo)均明顯下降(P<0.05)，觀察組FEV1、FVC、FEV1/FVC指標(biāo)與術(shù)前比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)前、后肺功能對(duì)比

2.3 兩組患者住院時(shí)間對(duì)比 對(duì)照組住院時(shí)間為(7.85±1.29)d，明顯高于觀察組的(6.79±0.93)d(P<0.05)。

3 討論

床頭抬高臥位是臨床上對(duì)于重癥患者的重要護(hù)理措施之一，目前歐美國(guó)家已逐步用反向特倫德倫堡伯格臥位代替床頭抬高臥位，根據(jù)治療目的不同而選擇合適的角度以改善患者肺部氣體交換、減少患者誤吸[3]。但目前反向特倫德倫堡伯格臥位的研究多集中于重癥患者，對(duì)于手術(shù)患者手術(shù)過(guò)程中的應(yīng)用方面研究較少，因此本文通過(guò)對(duì)比不同體位患者術(shù)后低氧血癥、誤吸、肺功能及住院時(shí)間等指標(biāo)以評(píng)價(jià)反向特倫德倫堡伯格臥位對(duì)手術(shù)患者的價(jià)值，以期為該類患者的體位護(hù)理提供新的思路。

本文結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后低氧血癥、誤吸發(fā)生率，明顯低于對(duì)照組。傳統(tǒng)體位患者頭偏向一側(cè)，頸部呈不同程度的扭曲，使得氣管入口處有一定的扭曲狀態(tài)，患者自覺(jué)頸部疲勞不適而容易發(fā)生刺激性咳嗽，從而使患者耐受實(shí)現(xiàn)縮短而不自覺(jué)地將偏側(cè)的頭轉(zhuǎn)正而使氣道不暢，但卻可使胃內(nèi)容物或氣道分泌物滯留而引起誤吸，導(dǎo)致術(shù)后低氧血癥的發(fā)生。而反向特倫德倫堡伯格臥位的原理是將床頭抬高，利用重力作用可減少胃內(nèi)容物或口咽分泌物反流而引起誤吸。全麻手術(shù)患者呼吸節(jié)律及幅度均明顯改變，特別是對(duì)于部分軸索損傷的患者常出現(xiàn)呼吸異常而影響肺部氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥的發(fā)生。反向特倫德倫堡伯格臥位可使膈肌下降，減少腹腔內(nèi)容物的影響及胸腺、心臟對(duì)肺的壓迫，同時(shí)在重力的作用下肺部血流量足部增多，使通氣血流達(dá)到良好的匹配而改善氣體交換，改善患者氧合狀態(tài)降低誤吸及低氧血癥的發(fā)生。術(shù)后對(duì)照組患者FEV1、FVC、FEV1/FVC指標(biāo)均明顯下降，觀察組FEV1、FVC、FEV1/FVC指標(biāo)與術(shù)前差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在正常臥位時(shí)腹腔內(nèi)臟器向頭端移位，重力方向發(fā)生改變而使膈肌位置抬高，影響膈肌的運(yùn)動(dòng)，加上臥位下肺血管容量增加而使肺容量減小因而使肺功能受到影響，反向特倫德倫堡伯格臥位可在重力作用下減少腹腔內(nèi)臟器向頭端移位，另外膈肌解剖位置為前高后低，此種向后的力可對(duì)胸腔容積及膈肌造成較大的影響，在反向特倫德倫堡伯格臥位可減少此種向后力的作用而減少對(duì)患者呼吸功能的影響。對(duì)照組住院時(shí)間為明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，因反向特倫德倫堡伯格臥位對(duì)可明顯降低低氧血癥及誤吸發(fā)生率，減少對(duì)患者肺功能的影響，有利于患者術(shù)后迅速康復(fù)，因而明顯縮短了患者住院時(shí)間。