高菊玲

武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院,湖北省武漢市 430064

手術(shù)患者轉(zhuǎn)交接是關(guān)系到患者安全的重要環(huán)節(jié)，也是手術(shù)室護理質(zhì)量管理的重點環(huán)節(jié)，臨床工作中存在交接內(nèi)容不全面、交接形式不規(guī)范，重點不突出等諸多問題[1]。研究表明，手術(shù)交接缺陷是僅次于技術(shù)缺陷導(dǎo)致手術(shù)不良事件的主要原因[2]。手術(shù)室是醫(yī)療技術(shù)核心部門，其護理質(zhì)量的高低可直接對手術(shù)能否順利進(jìn)行、患者預(yù)后等造成影響[3]。為了改善手術(shù)交接質(zhì)量，使頻繁的交接工作標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，我院于2018 年5月將三級質(zhì)控管理模式應(yīng)用于手術(shù)患者轉(zhuǎn)交接質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，取得較好效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院為綜合性三級甲等醫(yī)院，共有潔凈手術(shù)間15間，每日交接手術(shù)患者80余人次。手術(shù)室護理人員31例，均為女性，年齡22～55歲。學(xué)歷：本科19例，大專12例。職稱：副主任護師2例，主管護師10例，護師6例，護士13例。2018年5月開始對手術(shù)患者轉(zhuǎn)交接實施護理三級質(zhì)控專項管理。

1.2 方法

1.2.1 三級質(zhì)控專項督導(dǎo)：護理部針對手術(shù)患者轉(zhuǎn)交接中存在的問題進(jìn)行專項督導(dǎo)，通過三級質(zhì)控管理模式有效改進(jìn)。三級質(zhì)控組：由護理部人員及護理管理專家組成，檢查手術(shù)室與各手術(shù)科室在患者轉(zhuǎn)交接中存在的問題，指導(dǎo)質(zhì)量改進(jìn)，發(fā)放整改單。二級質(zhì)控組：科護士長擔(dān)任，反饋檢查整改單落實情況，與科室目標(biāo)管理考核掛鉤。一級質(zhì)控組：由手術(shù)室護士長及科室質(zhì)控護士組成，負(fù)責(zé)日常質(zhì)控及整改措施的具體實施。

1.2.2 實施方法:(1)手術(shù)室成立PDCA 專項管理小組改善主題：提高手術(shù)患者轉(zhuǎn)交接規(guī)范性。小組討論，分析目前存在的問題：交接內(nèi)容不全面，有漏項，如手術(shù)同意書、手術(shù)部位標(biāo)識等；交接單記錄不規(guī)范，責(zé)任不清；交接準(zhǔn)備不充分，交接時站位不對，雙人核對不規(guī)范；手術(shù)科室術(shù)前床邊交接班執(zhí)行不到位，由于病房護士工作繁忙，人力不足，加之對術(shù)前床邊交接班不重視；患者術(shù)前準(zhǔn)備不完善，溝通協(xié)作不足，交接雙方缺乏相互理解等。針對主要原因，制定改進(jìn)計劃：①修訂手術(shù)患者轉(zhuǎn)交接流程。等級評審第三章“患者安全”，要求“完善關(guān)鍵流程(急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程)的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度”。針對流程不足，為減少交接環(huán)節(jié)，保證患者安全，我院由手術(shù)室護士自己接送患者，與病房責(zé)任護士當(dāng)面交接。擇期手術(shù)患者，巡回護士攜手術(shù)通知單、手術(shù)推床、藥箱至病房護士站，與責(zé)任護士雙人核對，病歷、患者身份、手術(shù)名稱、手術(shù)同意書、術(shù)前準(zhǔn)備：備皮、備血、胃管、尿管、皮試結(jié)果、藥物過敏試驗等。床邊交接班(病房護士交班，手術(shù)室護士接班)患者身份、腕帶、禁食禁飲、手術(shù)部位與標(biāo)識、靜脈通路、管道、皮膚、影像資料等，責(zé)任護士完成交接單術(shù)前交接各項內(nèi)容，雙方確認(rèn)分別簽名。手術(shù)結(jié)束患者回科，責(zé)任護士立即床邊交接班(手術(shù)室護士交班，病房護士接班)，先吸氧監(jiān)測生命體征，再交班：手術(shù)大致情況，靜脈通路、藥物、各種管道及標(biāo)識、皮膚情況、攜帶物品等，手術(shù)室護士完成交接單術(shù)后交接各項內(nèi)容，雙方確認(rèn)分別簽名。②改進(jìn)“手術(shù)患者交接記錄單”，隨病歷保存。進(jìn)一步細(xì)化手術(shù)患者交接單內(nèi)容，明確責(zé)任，雙方按交接單順序逐項交接，杜絕漏項。交接單模板導(dǎo)入電子病歷，一鍵打印，表格式填寫，減少護士抄寫錯誤和工作量，隨病歷保存避免患者轉(zhuǎn)科時難以查閱。(2)護理部指導(dǎo)拍攝微課“手術(shù)患者轉(zhuǎn)交接流程”：護理學(xué)是一門實踐性、應(yīng)用性很強的學(xué)科，護士工作繁忙，以學(xué)習(xí)者為主體的自主學(xué)習(xí)更為重要[4]。微課直觀生動，容易掌握且可在手機反復(fù)播放，加深記憶，滿足了護士隨時隨地，自主學(xué)習(xí)的需求。護理部指定手術(shù)室完成微課“手術(shù)患者轉(zhuǎn)交接流程”錄制，以達(dá)到全院手術(shù)患者轉(zhuǎn)交接流程標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。接到任務(wù)，護士長和骨干護士著手準(zhǔn)備，立即查閱評審細(xì)則、手術(shù)室護理實踐指南、制度規(guī)范等相關(guān)資料，結(jié)合外院專家檢查發(fā)現(xiàn)的問題，撰寫微課腳本，并與手術(shù)科室反復(fù)模擬演練，護理部現(xiàn)場指導(dǎo)，對容易忽視的細(xì)節(jié)重點要求：在核對患者時，必須使用2種以上身份識別方法，如姓名+年齡，且應(yīng)讓患者或家屬主動陳述患者姓名(請問您的姓名？)，鼓勵患者參與患者安全。交接時對患者病情、手術(shù)部位標(biāo)識、管道、皮膚等重點交接，注意隱私保護和人性化關(guān)懷。視頻拍攝保持畫質(zhì)清晰，圖像穩(wěn)定，避免環(huán)境干擾，后期制作添加音樂和字幕解說詞等，保證教學(xué)質(zhì)量和觀賞性。(3)護理部督導(dǎo)培訓(xùn)：首先在護士長例會上對修訂后的手術(shù)患者轉(zhuǎn)交接流程進(jìn)行培訓(xùn)，以PPT形式匯報，統(tǒng)一工作要求，明確交接內(nèi)容及職責(zé)，如術(shù)前準(zhǔn)備及時完成，病歷交接單完善，責(zé)任護士床邊交接班落實，雙人核查執(zhí)行等，為交接規(guī)范化奠定基礎(chǔ)。再由護理部組織全院護士培訓(xùn)微課“手術(shù)患者轉(zhuǎn)交接流程”，手術(shù)室負(fù)責(zé)授課，匯總交接中存在的問題，以不良事件為例詳細(xì)解讀，案例1：交接漏項，患者未簽署手術(shù)知情同意書就接入手術(shù)室術(shù)前準(zhǔn)備，雖看似小事，卻存在嚴(yán)重醫(yī)療糾紛風(fēng)險。案例2：術(shù)前雙人核查不到位，同一科室2名手術(shù)患者接錯，巡回護士發(fā)現(xiàn)立即糾正。通過身邊典型案例敲響警鐘，用警示教育提高護士風(fēng)險防范意識；通過直觀形象的微課視頻學(xué)習(xí)，護士輕松掌握培訓(xùn)內(nèi)容，使交接流程規(guī)范化。最后由手術(shù)室主導(dǎo)進(jìn)行手術(shù)患者交接班情景模擬演練，護理部點評，強化訓(xùn)練效果[5]。傳統(tǒng)授課、多媒體教學(xué)、模擬實景演練等綜合手段使教學(xué)方法形式多樣，生動有趣，易于被護士接受吸納[6]。(4)三級質(zhì)控檢：質(zhì)量管理不僅需要制定并落實制度、流程等，更需要對落實程度及效果進(jìn)行監(jiān)控[7]。手術(shù)室為一級質(zhì)控，護士長和質(zhì)控組每日抽查手術(shù)患者轉(zhuǎn)交接流程落實情況，對薄弱環(huán)節(jié)重點督導(dǎo)，根據(jù)制定的“手術(shù)患者轉(zhuǎn)交接質(zhì)量評價表”檢查評分，評價交接質(zhì)量，次日晨會反饋改進(jìn)。護理部高度重視，開展圍手術(shù)期護理質(zhì)量專項管理，每周到病房隨機抽查手術(shù)患者交接情況，對交接全程跟蹤檢查，現(xiàn)場督導(dǎo)，存在問題以整改單形式下發(fā)到科室，限期整改后由二級質(zhì)控組完成質(zhì)量反饋檢查工作，若發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題未得到有效改進(jìn)，即與科室護理目標(biāo)管理考核掛鉤，予以平衡計分卡獎懲，以提高全員重視度。通過一級質(zhì)控隨時檢查，二、三級質(zhì)控定期檢查的方式，對手術(shù)患者轉(zhuǎn)交接過程中存在的問題隨時發(fā)現(xiàn)，及時反饋，追蹤檢查，使護理質(zhì)量控制取得實效[8]。

1.3 評價方法 統(tǒng)計實施護理三級質(zhì)控管理前(2018 年3—4月)和管理后(2018 年6—7月)，在手術(shù)患者轉(zhuǎn)交接過程中的交接缺陷發(fā)生率，交接缺陷包括術(shù)前準(zhǔn)備未完成，交接漏項，雙人核對不規(guī)范，手術(shù)部位標(biāo)識未做，物品攜帶不全，交接流程執(zhí)行不到位，臨時醫(yī)囑、交接單未簽字等。護理缺陷資料由每周三級質(zhì)控檢查記錄調(diào)取，同時收集手術(shù)室護士及病房護士、護士長有關(guān)患者交接問題的反饋意見，將兩者檢查結(jié)果結(jié)合即為交接缺陷資料。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，行χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

三級質(zhì)控管理后手術(shù)患者轉(zhuǎn)交接護理缺陷發(fā)生率為0.62%，明顯低于管理前的3.39%(P<0.05)，見表1。

表1 三級質(zhì)控管理前后手術(shù)患者交接缺陷發(fā)生率比較

3 討論

3.1 護理三級質(zhì)控管理模式有效提高手術(shù)患者轉(zhuǎn)交接質(zhì)量 手術(shù)患者轉(zhuǎn)交接涉及多個科室，交接內(nèi)容多，時間短，雖然有明確的交接流程，但由于落實欠缺、執(zhí)行力不足，且交接雙方缺乏溝通理解，工作中時常出現(xiàn)矛盾和責(zé)任不清，導(dǎo)致護理缺陷時有發(fā)生。實施護理三級質(zhì)控管理模式后，由護理部主導(dǎo)專項改進(jìn)，具有較強執(zhí)行力，護士長的質(zhì)量意識明顯提高，保證了護理活動的連續(xù)性和安全性。在制度落實上，護理部要求所有手術(shù)患者，術(shù)前病房責(zé)任護士都必須在患者床邊交接班，與手術(shù)室護士雙人核查患者身份，腕帶，手術(shù)部位標(biāo)識等，通過督導(dǎo)和硬性管理要求，床邊交接班執(zhí)行率達(dá)100%，根本解決了以往術(shù)前床邊交接班流于形式問題，保證了患者安全。在交接內(nèi)容上，重點交接患者病情，輸液輸血，各種管道及標(biāo)識等，特別是患者皮膚情況，要求交接雙方對皮膚壓紅等異常在交接單記錄，并追蹤反饋。通過三級質(zhì)控督導(dǎo)，改變了一直以來手術(shù)室重手術(shù)配合，忽視患者皮膚管理的陳舊思想，護士對壓瘡管理重視度明顯提高，術(shù)中壓瘡防護意識增強，防范措施到位，手術(shù)患者術(shù)中皮膚壓力性損傷發(fā)生率顯著降低。表1結(jié)果顯示，實施護理三級質(zhì)控管理后，手術(shù)患者交接缺陷率顯著降低(P<0.01)，說明三級質(zhì)控管理模式能有效提高手術(shù)患者轉(zhuǎn)交接質(zhì)量。

3.2 基于“微課”的規(guī)范化培訓(xùn)，實現(xiàn)護理工作同質(zhì)化 “微課”是以視頻為主要載體圍繞某個知識點或環(huán)節(jié)而展開的簡短、完整的教學(xué)培訓(xùn)活動。將微課“手術(shù)患者轉(zhuǎn)交接流程”發(fā)布在微信平臺，充分利用網(wǎng)絡(luò)媒體的傳播特點，培訓(xùn)方式新穎，可隨時查閱學(xué)習(xí)，有利于臨床護理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)[9]。基于“微課”的規(guī)范化培訓(xùn)，將枯燥的轉(zhuǎn)交接流程直觀化，護士更易接受和掌握。由于護士年資、專業(yè)水平及溝通能力等差異，在交接流程落實上難免出現(xiàn)偏差，如在術(shù)前床邊交接環(huán)節(jié)，手術(shù)室護士常常忽略自我介紹，與病房責(zé)任護士雙人核對也欠規(guī)范，“微課”作為標(biāo)準(zhǔn)化教學(xué)資源，避免了不同老師帶教的差異性，護士參照視頻方法，進(jìn)行護患溝通與床邊交接，語言更規(guī)范，于細(xì)節(jié)處體現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護理和人性化關(guān)懷；流程更清晰，護士?？茦I(yè)務(wù)和綜合素質(zhì)提高，患者面對不同護理人員也能得到相同質(zhì)量的護理服務(wù)，實現(xiàn)了護理交接工作同質(zhì)化。同質(zhì)化管理是對現(xiàn)有護理流程及標(biāo)準(zhǔn)的不斷規(guī)范，形成統(tǒng)一的工作思維和行為模式，在提高護理質(zhì)量的同時，減輕護士工作壓力，降低護理缺陷發(fā)生率。

綜上所述，在手術(shù)患者轉(zhuǎn)交接過程中實施護理三級質(zhì)控管理，具有較強執(zhí)行力，在專項督導(dǎo)期間，有效提高了轉(zhuǎn)交接質(zhì)量，降低了護理缺陷發(fā)生率。本研究實施時間較短，且樣本量相對較少，其長期效果還需進(jìn)一步研究和不斷持續(xù)改進(jìn)。