查亞平，尚莉麗

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，合肥 230038； 2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科，合肥 230031)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，支氣管哮喘是由多種細胞組分參與的氣道慢性炎癥[1]。支氣管哮喘被認為是一種異質(zhì)性疾病[2]，在小兒呼吸系統(tǒng)疾病中較為常見。以可逆性氣流受限為主要臨床特征。近年來，哮喘發(fā)病率逐年升高，兒童哮喘亦不可忽視，嚴重者可危及生命。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于該疾病主要以支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素霧化吸入為主要治療手段，雖然其起效快，癥狀緩解迅速，但存在復(fù)發(fā)率高和激素帶來的不良反應(yīng)等問題[3]。支氣管哮喘屬于中醫(yī)學(xué)“哮證”范疇，祖國醫(yī)學(xué)采用針刺、推拿、穴位貼敷、拔罐治療兒童支氣管哮喘療效頗佳[4]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，哮喘主要與免疫、遺傳、神經(jīng)遞質(zhì)等因素有關(guān)[5]。目前關(guān)于該病尚無進一步的治療策略，需尋找更具療效的藥物，因為這不僅可以很大程度改善哮喘癥狀，更能緩解家長對于疾病的焦慮[6]。中醫(yī)藥具有多靶點治療哮喘的作用。但中醫(yī)治療哮喘多以辨證治療為主，對于蟲類藥的應(yīng)用意見不一。現(xiàn)從“伏-邪”角度探討蟲類藥在兒童支氣管哮喘治療中的應(yīng)用，為該病的治療提供新思路。

1 “伏-邪”理論與兒童哮喘

1.1“伏風(fēng)”理論

1.1.1“伏風(fēng)”理論溯源 《金匱要略》中記載：“膈上病痰，滿喘咳吐……必有伏飲”，這是伏邪說的理論基礎(chǔ)?！斗靶聲吩唬骸胺坝蟹铩⒂蟹?、有伏濕、有伏風(fēng)、有伏暑、有伏熱?！薄段纯瘫救~氏醫(yī)案》認為，“伏邪者，乘虛伏于里也。”《外臺秘要》曰：“風(fēng)為百病之長，邪賊之根，一切眾病，悉因風(fēng)而起也。”且多本古籍醫(yī)書中也提到，哮喘發(fā)病與風(fēng)邪相關(guān)，風(fēng)邪致病，外風(fēng)與內(nèi)風(fēng)均有影響，或為內(nèi)外風(fēng)邪合而發(fā)病。“內(nèi)風(fēng)”一詞，首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴わL(fēng)論》曰：“風(fēng)中五臟六腑之俞，亦為藏府之風(fēng)，各入其門戶所中，則為偏風(fēng)……入房汗出中風(fēng)，則為內(nèi)風(fēng)?！薄皟?nèi)風(fēng)”含義有二：其一指體內(nèi)臟腑陰陽氣血失調(diào)，陽氣亢逆變動的病理狀態(tài)；其二，內(nèi)風(fēng)是病證名稱與外風(fēng)相對，是一種特殊的病理狀態(tài)，因而是一具體的病證?！皟?nèi)風(fēng)”，又謂之“風(fēng)氣內(nèi)動”。臟腑功能失調(diào)，氣機逆亂，血行不暢筋脈失于濡養(yǎng)以致陽亢風(fēng)動。內(nèi)風(fēng)者，五臟之本病，可表現(xiàn)為肝陽化風(fēng)、血虛生風(fēng)、陰虛內(nèi)動和熱極生風(fēng)等。內(nèi)風(fēng)是機體內(nèi)部有形之邪阻滯，陽氣敷布不均，即“身中陽氣之變動”。葉天士在總結(jié)前人理論與實踐經(jīng)驗的基礎(chǔ)上明確提出了“內(nèi)風(fēng)，乃身中陽氣之動變”[7]，且對這一理論做了進一步的探索和總結(jié)。

1.1.2內(nèi)風(fēng)的產(chǎn)生 內(nèi)風(fēng)證候的產(chǎn)生多由多種致病因素(風(fēng)、痰、瘀等)導(dǎo)致的肝氣血陰陽失調(diào)、肝氣失于調(diào)達舒暢柔和之性，動而為風(fēng)[8]。內(nèi)風(fēng)的產(chǎn)生機制有兩種：①肺脾腎三臟不足，痰飲內(nèi)伏，痰積生風(fēng)；②肝常有余，疏泄太過，肝風(fēng)內(nèi)動。哮喘的病理因素為伏風(fēng)和宿痰，風(fēng)邪病因非一般風(fēng)邪，而是久病內(nèi)伏入絡(luò)。其病理機制為氣的推動和防御功能異常，使外來邪氣趁機而入，再有肺氣虛損，脾失健運，導(dǎo)致血液凝滯，血行不暢，瘀血內(nèi)生，痰瘀互結(jié)，“內(nèi)風(fēng)”由生?！端貑枴っ}解》記載“陽盡在上，而陰氣從下，下虛上實，故狂巔疾也”，這解釋了風(fēng)性升揚好動的特點。同時，也是現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)理論認為各種內(nèi)風(fēng)導(dǎo)致的以上實下虛為理論的淵源所在。《類經(jīng)》曰：“蓋外風(fēng)者，八方之所中也；內(nèi)風(fēng)者，五臟之本病也?！眱?nèi)風(fēng)是由各臟腑發(fā)生病理改變而產(chǎn)生，其產(chǎn)生與肝臟尤為相關(guān)。王泰林在《環(huán)溪草堂醫(yī)案肝氣、肝風(fēng)、肝火》中提到：“內(nèi)風(fēng)多從火出，源于腎水虧虛，水不涵木，而致木旺風(fēng)生”[9]。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中闡明了內(nèi)風(fēng)的實質(zhì)是肝陽疏泄太過，陽氣內(nèi)動，不能潛藏于陰液，不循常道，肆意動越[10]。有學(xué)者繼承李東垣提出的“內(nèi)風(fēng)”說，認為人體氣機發(fā)生異常變化為內(nèi)風(fēng)實質(zhì)，肝為風(fēng)木，作為一個重要的內(nèi)風(fēng)形成臟器，具體表現(xiàn)為肝陰不足而出現(xiàn)肝陽易亢[11]。

1.1.3哮喘與“內(nèi)風(fēng)”的關(guān)系 “內(nèi)風(fēng)”也稱為“肝風(fēng)”，肝的疏泄調(diào)達功能與哮喘的發(fā)作息息相關(guān)。外風(fēng)內(nèi)風(fēng)均可引動氣機、宿痰，從而觸發(fā)哮病。哮病發(fā)作，痰火交織，氣逆氣郁并存，癥見喘息氣促、呼吸困難，張口抬肩，甚則不能平臥，為典型風(fēng)動之證。哮喘發(fā)作與內(nèi)風(fēng)關(guān)系密切，風(fēng)依附于木，木與春氣相通，故哮喘多于春季易發(fā)。楊玉萍和晁恩祥[12]認為，急性哮喘發(fā)作的最主要病機為風(fēng)盛痰阻、氣道攣急。且以病機為主，發(fā)作時的癥狀為標。周仲瑛認為，哮喘發(fā)作的根本原因為伏風(fēng)和宿痰[13]。其主要病機為“風(fēng)痰阻肺”，治療應(yīng)以“祛風(fēng)化痰、降氣平喘”為法；緩解期應(yīng)以“祛風(fēng)化痰、補益肺腎”為治。劉小虹認為，哮喘發(fā)病的關(guān)鍵因素為風(fēng)邪和宿痰，其基本病理機制為痰壅氣道、肺氣上逆[14]。劉貴穎認為，“伏風(fēng)內(nèi)潛”是哮喘反復(fù)發(fā)作的內(nèi)在動因，?？梢蛲庑扒忠u而誘發(fā)，并指出“風(fēng)、痰、瘀”是哮喘的核心病機[15]。內(nèi)風(fēng)多由五臟氣血陰陽失調(diào)導(dǎo)致，五行不能相互克制，出現(xiàn)反悔，從而導(dǎo)致肝風(fēng)內(nèi)動。在小兒支氣管哮喘治療過程中，哮喘發(fā)作的病理因素主要為內(nèi)風(fēng)與伏痰，也可稱為“風(fēng)痰內(nèi)伏”。其中伏風(fēng)起了主導(dǎo)作用，外風(fēng)誘導(dǎo)伏風(fēng)發(fā)動則哮喘發(fā)作。外風(fēng)侵襲肺臟，加之肺常不足，肺氣失宣，使得肝氣疏泄太過，肝風(fēng)內(nèi)動，循經(jīng)上擾，最終內(nèi)外相夾，引動伏痰，觸發(fā)哮喘。

1.2毒邪理論 古醫(yī)書對“毒”的定義廣泛。《古書醫(yī)言》中寫到：“邪者，毒之名也”，即邪氣為毒；《瘟疫論》曰：“今感疫氣者，乃天地之毒氣也”。毒邪是一種重要的致病因素，既可由外侵入，又可由內(nèi)產(chǎn)生，還可由其他邪氣蘊結(jié)產(chǎn)生，與多種疾病的發(fā)生與演變有密切關(guān)系。邪氣久伏，蘊結(jié)生毒是成為毒邪的重要途徑，故《金匱要略心典》中寫到“毒，邪氣蘊結(jié)不解之謂”，是指毒經(jīng)六淫邪化而形成；中醫(yī)學(xué)又有“邪盛謂之毒”之說。鄭洪新[16]提出“環(huán)境毒”這一觀點，認為環(huán)境污染也屬于毒邪范疇。李運倫[17]、謝穎楨等[18]提出毒分兩種：內(nèi)生、外邪；且有學(xué)者指出，致病過程中，內(nèi)生與外邪相互影響、相互作用，共同作用致病[19]。因此，關(guān)于毒的定義比較廣泛，即一切影響疾病發(fā)生的因素，均可稱為“毒”。且哮喘病因一部分可認為是“胎毒遺傳”所致。哮喘發(fā)病的病理機制為痰、瘀毒邪共同作用。溫邪上受，最先侵及臟腑肺部，因此肺臟最易受毒邪侵擾而發(fā)病。肺主氣，司呼吸，與鼻相通，外邪經(jīng)由口鼻、皮毛而侵及肺部臟腑，若機體處于正虛邪盛時，會喪失肺宣降功能，導(dǎo)致氣血運行異常，或津液受損，出現(xiàn)“痰毒”。而且臟腑功能受其他因素影響，也會出現(xiàn)生理功能異常，形成“痰毒”。若飲食習(xí)慣不良，不加節(jié)制，容易導(dǎo)致脾胃失調(diào)，或集聚痰液于肺部，而導(dǎo)致痰毒形成。痰毒內(nèi)盛，積聚生風(fēng)，或是痰毒上擾，引發(fā)“伏風(fēng)”而致哮喘發(fā)作。

2 蟲類藥與兒童哮喘

2.1名家治驗 葉天士云：蟲蟻類藥物皆有飛竄走動之性，其“飛”的特性與“升”向上、升發(fā)的特點相符，而“走”被認為是趨于平靜、下降的特性，“飛者升、走者降”，兩者共同調(diào)節(jié)機體氣血運化功能，從而使血液正常循行于脈內(nèi)，并使運行于全身之氣得以布散全身，以維持全身各臟腑功能正常運行[20]。蟲蟻具有4個特性即“飛”“升”“走”“降”，故蟲類藥具有靈動迅速的特性。若外感風(fēng)邪過盛，邪氣入侵機體初期，便會深入肺臟內(nèi)部，增加疾病治療難度。同時由于患者體虛乏力而使外邪難以排出，導(dǎo)致風(fēng)邪積留于肺絡(luò)內(nèi)，難以徹底清除。肺中扶風(fēng)流量，容易受外風(fēng)影響，一旦觸及外風(fēng)，便會因內(nèi)外合邪而出現(xiàn)劇烈咳嗽、氣道痙攣。若“伏風(fēng)”深潛于肺絡(luò)內(nèi)部，病癥頑固，難以根治，此時以平喘藥急投之，難以起效，應(yīng)當予以蟲類藥搜風(fēng)止痙，祛邪通絡(luò)。

李東垣在《脾胃論》中云：“風(fēng)動之證，以風(fēng)藥通之。”風(fēng)性勁急，“內(nèi)風(fēng)”宜息，一般認為風(fēng)藥具有升發(fā)、調(diào)達、宣郁等特性，具有平肝息風(fēng)、搜風(fēng)通絡(luò)功能，主歸肺、肝經(jīng)，以治療各種風(fēng)病。地龍、全蝎、蜈蚣、僵蠶等蟲類藥物，具有走竄特性，可深入肺絡(luò)，具有較強的搜邪之力，可有效祛除宿痰和伏風(fēng)，導(dǎo)致肺宣降，消除氣道痙攣。其中，地龍味咸、性寒，歸肝、肺經(jīng)，可解熱息風(fēng)、清肺定喘、通經(jīng)活絡(luò)，入肝經(jīng)能平內(nèi)風(fēng)，能祛風(fēng)通絡(luò)，調(diào)暢氣機，化痰逐瘀。

2.2臨床療效 地龍具有舒緩氣道平滑肌痙攣，有效擴張支氣管的作用，因此其止咳平喘效果顯著[21]。張秋鳳等[22]研究發(fā)現(xiàn)，地龍可以通過調(diào)控轉(zhuǎn)化生長因子-β/Smads信號通路、核因子κB-轉(zhuǎn)化生長因子-β通路以及促分裂原活化的蛋白激酶通路，進而抑制炎癥因子分泌及氣道重構(gòu)，發(fā)揮治療支氣管哮喘的作用。黃慶等[23]研究發(fā)現(xiàn)，地龍可以控制組胺分泌，改善氣道平滑肌痙攣，對支氣管哮喘具有較好的控制作用。地龍湯治療支氣管哮喘可以激動β2受體舒張氣道平滑肌。且地龍對于熱哮兒童效果也十分明顯[24]。全蝎辛、平，有毒，歸肝經(jīng)，具有搜風(fēng)逐絡(luò)、息風(fēng)止痙之效。研究表明，全蝎提取物中含卵磷脂、?；撬?、蝎毒等成分，具有免疫抑制作用[15]。另有藥理研究表明，全蝎具有改善慢性氣道炎癥，實現(xiàn)氣道重構(gòu)的作用，從而有效治療哮喘[25]。陳芳莉[26]應(yīng)用全蝎配合地龍治療發(fā)現(xiàn)，痰濁阻肺型慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的肺通氣功能明顯改善。動物實驗表明，全蝎可以提高小鼠自然殺傷細胞及巨噬細胞活性，增強小鼠應(yīng)對遲發(fā)性超敏反應(yīng)的應(yīng)變能力[27]。同時，全蝎還能減少支氣管大鼠模型嗜酸粒細胞及中性粒細胞的表達，抑制氣道炎癥[28]。僵蠶咸、辛、平，歸肝、肺經(jīng)，具有息風(fēng)止痛、化痰散結(jié)的功效。上述兩種藥物均可作用于肺經(jīng)，且氣味淡，可發(fā)揮宣肺氣、散風(fēng)熱的功效，同時還具有化痰散結(jié)、解痙鎮(zhèn)痛、抗過敏以及抗病毒的作用[29]?，F(xiàn)代藥理研究證實，僵蠶具有抑菌、消炎、抗血小板、抗氧化、舒張氣道平滑肌、降低迷走神經(jīng)張力等作用[30]。其可以發(fā)揮類似激素作用，有效控制哮喘[31]，另外僵蠶能夠減少白細胞介素-4的表達，調(diào)節(jié)Th1/Th2平衡控制氣道炎癥[32]。蜈蚣具有止痙、通絡(luò)的功效，唐斌擎等[33]用蜈蚣治療難治性哮喘后發(fā)現(xiàn)，其可以有效降低患者的呼出氣一氧化氮水平，提示蜈蚣具有良好的對抗氣道炎癥的效果。張喬等[34]研究發(fā)現(xiàn)，蜈蚣可以調(diào)節(jié)免疫力?！侗静菥V目》中關(guān)于蟬的用藥研究指出，蟬主療一切風(fēng)熱證。研究顯示，蟬蛻可以提高哮喘兒童第一秒用力呼氣量、呼氣峰值流速[35]。同時，蟬蛻通過灌腸后可以減少首過消除效應(yīng)，對于咳嗽變異性哮喘具有良好效果[36]。此外，蟬蛻還能發(fā)揮對抗變態(tài)反應(yīng)的作用[37]。

2.3蟲類藥治療支氣管哮喘的配伍及用量 余小萍教授應(yīng)用全蝎、蜈蚣、地龍配伍宣降肺氣、理氣活血、健脾化痰、養(yǎng)陰育肺等中藥治療哮喘效果甚佳[38]。有學(xué)者應(yīng)用全蝎、蜈蚣、地龍配伍川貝、柴胡等藥物發(fā)現(xiàn)，其可以減少γ干擾素、白細胞介素-2等的表達，緩解氣道炎癥[39]。當代國醫(yī)大師朱良春具有豐富的蟲類藥物用藥經(jīng)驗，其強調(diào)保證用藥效果的前提是正確認知這些蟲類的毒性，并掌握合適的用藥劑量，一般臨床中用藥為全蝎2～3 g，全蝎尾選用1～3條，將其研磨為粉狀后吞服。

3 小 結(jié)

哮喘是小兒呼吸系統(tǒng)疾病中的常見病及疑難病，目前西醫(yī)病理機制尚未完全明確，治療方法尚未完全統(tǒng)一。隨著中醫(yī)研究的深入，中醫(yī)藥治療哮喘效果顯著，可有效改善患者癥狀、生活質(zhì)量。哮喘的基本病理為“伏風(fēng)”內(nèi)潛，痰瘀毒損肺絡(luò)，其中“伏風(fēng)”與痰瘀毒邪是其發(fā)病的關(guān)鍵。蟲類藥物因具有通經(jīng)達絡(luò)的功效，可發(fā)揮補益培本、化痰散結(jié)的作用，將其用于治療哮喘確切可靠。但用藥過程中需注意，多數(shù)蟲類藥物具有一定毒性，因此用藥過程中需降低藥品毒性，規(guī)范用藥劑量，注意與其他藥物配伍，提高整體治療效果。但目前關(guān)于蟲類藥的應(yīng)用僅停留在專家治療經(jīng)驗總結(jié)、臨床癥狀觀察等方面，而對其在支氣管哮喘中的作用機制仍需深入探索。