夏遠(yuǎn)頔 蔡娛飛 鄭玉華

1 北華大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林省吉林市 132011； 2 佛山市婦幼保健院婦科

子宮肌瘤是最常見的婦科良性腫瘤之一，并且發(fā)病率逐年增加，當(dāng)前治療該病最有效的手段即為手術(shù)。DIC是臨床中比較棘手的血液疾病，常發(fā)生于大出血、感染、惡性腫瘤、婦產(chǎn)科疾病(如胎盤早剝、羊水栓塞、流產(chǎn)等)。子宮肌瘤剔除術(shù)并發(fā)DIC是一種非常罕見的并發(fā)癥，其中一部分是由于術(shù)中失血過多導(dǎo)致。但此例患者術(shù)中未見明顯失血，也未見明顯感染性疾病。DIC鮮少見于子宮肌瘤剔除術(shù)，且目前發(fā)病原因尚未明確，暫以前人一些經(jīng)驗(yàn)結(jié)合本病例引發(fā)一些的思考從而供后人繼續(xù)探索。本病例處理成功之處在于快速識別并發(fā)癥及時搶救保留了患者子宮。

1 病例資料

患者女性，27歲，G2P1，因發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤1年，肌瘤增大22d入院。平素有經(jīng)期腹痛，需口服止痛藥緩解，飲食、睡眠尚可，二便正常。5年前行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。既往無出血史和血栓性疾病家族史。婦科情況：外陰陰道發(fā)育正常，已婚未產(chǎn)型，宮頸大小正常，表面光滑，子宮后位，宮體大小正常，活動尚可，壓痛陰性，子宮偏左可捫及雞卵大小包塊，壓痛陰性，雙側(cè)附件未見明顯異常，壓痛陰性。陰道分泌物白色、少量、無異味。術(shù)前血尿常規(guī)、凝血、生化綜合等各項(xiàng)檢查均正常范圍。術(shù)前沒有使用Gnrh類藥物縮小肌瘤。術(shù)前超聲提示：子宮后位，宮體增大，大小7.9cm×8.6cm，后壁可見肌瘤結(jié)節(jié)，大小約6.2cm×6.5cm，其內(nèi)回聲不均，內(nèi)膜尚清，厚約0.8cm。雙附件未見明顯異?；芈?。診斷建議子宮肌瘤。診療經(jīng)過：入院第5日給予腹腔鏡下子宮肌瘤剔除，術(shù)中見子宮后壁近宮底飽滿，見直徑約7cm肌瘤，雙側(cè)附件未見異常。剔除肌瘤過程中，見子宮肌瘤透過內(nèi)膜層，可見豐富的內(nèi)膜組織，分層連續(xù)縫合切口。手術(shù)出血不多，止血完畢后以生理鹽水沖洗各創(chuàng)面，無出滲血，滴入醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉6ml防粘連，術(shù)畢。術(shù)后18h，患者突然出現(xiàn)面色蒼白，心率100次/min，陰道內(nèi)大量流血，測血壓77/57mmHg(1mmHg=0.133kPa)。急檢血常規(guī)：Hb從術(shù)前116g/L降至95g/L，再降至47g/L，PLT從術(shù)前320×109/L降至108×109/L，再降至21×109/L，血小板壓積從術(shù)前0.32%降至0.02%。血凝常規(guī)：PT 19.7s，INR 18.9，HDD 35%，APTT 37.3s，TT 24.1s，診斷DIC，急診床旁彩超：盆腹腔積液，行二次腹腔鏡手術(shù)，抗休克同時輸去白紅細(xì)胞、冷沉淀、血小板、血漿，術(shù)中見子宮飽滿，雙側(cè)輸卵管增粗、呈紫藍(lán)色，宮底部創(chuàng)面少許滲血，左右腹壁切口少許滲血，未見明顯出血點(diǎn)，盆腹腔陳舊血性稀薄游離液體約1 000ml，無凝血塊。行腹腔鏡下腹腔積血清除術(shù)、腹腔沖洗引流術(shù)、創(chuàng)面止血術(shù)。左下腹留置引流管1枚。術(shù)后5h予以復(fù)查血常規(guī)：PLT 34×109/L，Hb 85×109/L，血小板壓積0.03%，纖溶三項(xiàng)D-二聚體 21 670ng/ml，抗凝血酶Ⅲ 54%，纖維蛋白降解產(chǎn)物258μg/ml，術(shù)后5h共引出淡紅色血性液體量為300ml。術(shù)后2d復(fù)查凝血指標(biāo)逐漸趨于好轉(zhuǎn)，術(shù)后3d給予拔出腹腔引流管，術(shù)后第7日患者出院，術(shù)后病理回報(bào)：子宮平滑肌瘤，富于細(xì)胞。術(shù)后追蹤患者未出現(xiàn)出凝血功能障礙。

2 討論

DIC是指在某些致病因子的作用下，大量促凝物質(zhì)入血，凝血因子和血小板被激活，使凝血酶增多，微循環(huán)中形成廣泛的微血栓，繼而因凝血因子和血小板大量消耗，引起繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能增強(qiáng)，機(jī)體出現(xiàn)以止、凝血功能障礙為特征的病理生理過程。一般病因是：(1)感染性疾病：膿毒血癥、敗血癥等。(2)腫瘤性疾?。喊籽　⒁认侔?、卵巢癌等惡性腫瘤。(3)婦產(chǎn)科疾?。禾ケP早剝、羊水栓塞、流產(chǎn)等。(4) 嚴(yán)重軟組織創(chuàng)傷、擠壓傷綜合征、前列腺等臟器大手術(shù)等[1]。最近研究表明惡性腫瘤引起DIC則與癌基因突變有關(guān)系[2]。子宮肌瘤是良性腫瘤，良性腫瘤引起DIC比較少見，是很罕見的并發(fā)癥。而查閱既往文獻(xiàn)，有專家認(rèn)為：子宮肌瘤切除術(shù)破壞了一部分肌層及血管，雖然縫合止血，但仍有一些微血管中靠形成微血栓來止血。而當(dāng)形成大量微血栓時，大量血小板及凝血因子被消耗，從而形成DIC[3]。子宮富含纖溶酶原激活物的器官[1]，當(dāng)大量微血栓形成時，可釋放大量纖溶酶原激活物，導(dǎo)致DIC的出現(xiàn)。同時，子宮也是富含組織因子的器官[4]，當(dāng)子宮肌層破壞并釋放大量組織因子也可導(dǎo)致DIC的發(fā)生。李曉琳等人報(bào)道了一個腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)術(shù)后并發(fā)DIC的罕見病例，并認(rèn)為瘤體的纖維囊被破壞，術(shù)中應(yīng)用催產(chǎn)素及腹腔鏡正壓作用使瘤體中部分瘤栓擠壓入血，引起DIC[5]。筆者認(rèn)為，術(shù)中見非常豐富的內(nèi)膜組織，豐富的內(nèi)膜組織在腹腔鏡正壓作用下入血激發(fā)內(nèi)外凝血途徑，導(dǎo)致DIC，但進(jìn)一步仍有待研究。DIC的原因是多方面的，正確處理辦法是解決原發(fā)病，臨床上需要我們快速識別此類嚴(yán)重并發(fā)癥并及時對癥處理，才能給患者提供更完善的醫(yī)療服務(wù)。