□ 胡碧花 HU Bi-hua 馬紹椿 MA Shao-chun 李慧 LI Hui 鄧華北 DENG Hua-bei

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入推進，醫(yī)療費用支付方式在控制住院醫(yī)療費用、保證醫(yī)?；鸢踩械淖饔脗涫荜P(guān)注，相應(yīng)的改革工作也逐漸提上日程[1-2]，醫(yī)保支付方式改革是我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點之一[3]，醫(yī)保支付方式是控制醫(yī)療費用、保證醫(yī)療保險基金安全運行最為重要的方法[4]，國務(wù)院辦公廳在《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2017〕55號)中明確提出“重點推行按病種付費”的改革內(nèi)容[5]。總額控制下按病種分值付費，創(chuàng)造性地將總額控制與按病種分值付費有機結(jié)合，是一種較具地方特色的醫(yī)保付費方式[3]。基本醫(yī)療保險基金總額控制下按病種分值付費是指根據(jù)全市基本醫(yī)療保險基金當(dāng)期控制總額及定點醫(yī)療機構(gòu)所得的病種分數(shù)和系數(shù)，對統(tǒng)籌區(qū)各定點醫(yī)療機構(gòu)的住院醫(yī)療費用進行分配和結(jié)算。病種分值作為基金付費的權(quán)重參數(shù)，按疾病發(fā)生的醫(yī)療費用之間的比例關(guān)系確定相應(yīng)的分值，綜合體現(xiàn)其醫(yī)療耗費成本的高低。韶關(guān)市某三甲醫(yī)院積極響應(yīng)國家醫(yī)改號召，對所有醫(yī)療機構(gòu)的住院患者發(fā)生的所有診療項目均按病種分值與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算(惡性腫瘤病人的放療、化療、靶向治療執(zhí)行門診特殊疾病政策，按發(fā)生實際費用結(jié)算)。結(jié)合2018年1月實施的《韶關(guān)市基本醫(yī)療保險總額控制下按病種分值付費實施細則》，醫(yī)院積極落實按病種分值付費政策的要求開展工作，主動地采取一系列措施，使醫(yī)院平穩(wěn)度過改革期，并在新政實施第一年醫(yī)保年終清算中略有結(jié)余。具體實施情況總結(jié)如下。

按病種分值付費實施現(xiàn)況

1.“病種分值+總額控制”付費模式。2018年1月1日韶關(guān)市實施《韶關(guān)市基本醫(yī)療保險總額控制下按病種分值付費實施細則》，實行“病種分值+總額控制”的雙控付費模式?？傤~控制指標(biāo)規(guī)定各醫(yī)療機構(gòu)年終清算總額不能大于其全年統(tǒng)籌基金記賬總額的110%，超出部分不予支付。實施細則對醫(yī)療機構(gòu)設(shè)定6項考核指標(biāo)。(1)住院總費用增長率≤10%；(2)住院次均費用增長率≤5%；(3)重復(fù)住院率控制指標(biāo)為前3年平均數(shù)，超出部分在當(dāng)年年度結(jié)算時折算為病種分數(shù)進行扣減；(4)住院大型設(shè)備(CT、MRI、大型X光機等)檢查陽性率控制指標(biāo)≥70%，各種大型設(shè)備檢查陽性率＜70的，在當(dāng)年年度結(jié)算時折算為病種分數(shù)扣減；(5)三級醫(yī)療機構(gòu)年度“三大目錄”外費用占住院總費用的10%，超出部分費用折算為病種分數(shù)扣減；(6)三級醫(yī)療機構(gòu)全年非常見病種病案數(shù)量比例控制為≤7%。

2.按病種分值付費流程

2.1 確定常見病種：社保部門根據(jù)醫(yī)院前3年實際的病案資料以病案首頁第一診斷(主要診斷)病種的病種編碼為基礎(chǔ)，按國際疾病分類ICD-10編碼亞目(小數(shù)點后一位數(shù))篩選出發(fā)生10例以上的病種2637種為常見病種，結(jié)合不同的診治方式確定4806種病種分值。

2.2 確定病種參數(shù)：根據(jù)確定的常見病種實際住院均次費用的總和÷常見病種數(shù)確定初步病種分值，統(tǒng)計每個常見病種近三年病例的住院費用，對每一病種去除其費用最高的2.5%及最低的2.5%病例后，取剩余病例的次均費用作為該病種的住院次均費用基準(zhǔn)值，除以病種的固定參數(shù)并對同亞目疾病、費用相近的病種進行合并統(tǒng)計后得出。

2.3 確定系數(shù)：醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)根據(jù)前3年住院次均費用計算確定。

2.4 費用結(jié)算：住院醫(yī)療費用可分配總額為本年度醫(yī)保基金預(yù)結(jié)算總額，對醫(yī)療機構(gòu)的付費方式包括月度預(yù)付和年終清算，月度預(yù)付按上月醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生費用的85%進行預(yù)付，剩余部分在年終清算時結(jié)合實施細則對醫(yī)療機構(gòu)的6項考核指標(biāo)進行綜合考評，最終得出醫(yī)療機構(gòu)全年的醫(yī)?；鹉杲K費用結(jié)算。

為確?！渡仃P(guān)市基本醫(yī)療保險總額控制下按病種分值付費實施細則》的順利實施，院領(lǐng)導(dǎo)帶頭研究新政策，成立由副院長任組長，職能科室科長和相關(guān)臨床科室大主任為成員的醫(yī)療保險管理工作小組；辦公室設(shè)在醫(yī)?？?，組織全院醫(yī)護人員積極響應(yīng)新政策的實施。

主要應(yīng)對措施

1.舉辦形式多樣的醫(yī)保政策培訓(xùn)。醫(yī)?？评冕t(yī)院企業(yè)號、微信、網(wǎng)站對新政策進行宣傳，采用多種形式對全院人員分層級進行《韶關(guān)市基本醫(yī)療保險總額控制下按病種分值付費實施細則》政策的培訓(xùn)。醫(yī)?？茖θ褐袑痈刹窟M行授課，對臨床業(yè)務(wù)骨干、醫(yī)生、護士、財務(wù)核算人員針對其崗位應(yīng)掌握的醫(yī)保政策知識進行培訓(xùn)；培訓(xùn)后采用院內(nèi)問卷星方式調(diào)查培訓(xùn)效果，并結(jié)合調(diào)查結(jié)果對政策掌握不到位的人員再次進行更有針對性的培訓(xùn)及考核。

2.實地學(xué)習(xí)交流。組織業(yè)務(wù)骨干到開展分值付費多年的中山市人民醫(yī)院參觀學(xué)習(xí)，多次邀請已開展分值付費的醫(yī)院的醫(yī)保管理人員來院進行醫(yī)保新政工作的培訓(xùn)指導(dǎo)。

3.制定本院新的醫(yī)保費用管理辦法。《韶關(guān)市基本醫(yī)療保險總額控制下按病種分值付費實施細則》下發(fā)后，醫(yī)?？萍皶r學(xué)習(xí)領(lǐng)悟細則內(nèi)容，并按照細則要求制定本院醫(yī)保住院費用管理方案。全院按醫(yī)保費用管理方案開展工作，嚴(yán)格把控各項指標(biāo)，醫(yī)保住院費用管理方案中的住院總費用和次均費用指標(biāo)納入醫(yī)院績效考核指標(biāo)，超出住院總費用和次均費用指標(biāo)的部分一律不計入科室收入；年度重復(fù)住院率每月累計計算，年度重復(fù)住院率超過科室指標(biāo)1個百分點，扣減科室醫(yī)?？偸杖?%。醫(yī)?？泼吭卤O(jiān)控指標(biāo)落實情況，保障醫(yī)保費用總額的合理增長，降低患者醫(yī)療費用。

4.制定完善的獎懲制度。參照本院醫(yī)保住院費用管理方案和臨床醫(yī)保工作指南，從醫(yī)院層面制定本院違反基本醫(yī)療保險管理規(guī)定的處理辦法，處理辦法對各類違反醫(yī)保規(guī)定的行為做了明確的懲罰規(guī)定，進一步規(guī)范醫(yī)生診療行為，保障參保人的權(quán)益。

5.制定病案首頁管理規(guī)定。根據(jù)《韶關(guān)市基本醫(yī)療保險總額控制下按病種分值付費實施細則》的要求，進一步加強病案首頁管理，醫(yī)保科制定本院病案首頁管理規(guī)定，要求臨床醫(yī)生在規(guī)定的時間內(nèi)按照《廣東省病歷書寫與管理規(guī)范》填寫病案首頁，科主任及時審核，病案室完成病案首頁的編碼審核工作，信息中心完成住院醫(yī)保病人各病種分值數(shù)據(jù)統(tǒng)計工作，醫(yī)?？圃賹⒉》N分值數(shù)據(jù)下發(fā)各臨床醫(yī)生核對，病案室結(jié)合臨床醫(yī)生反饋內(nèi)容進行病案首頁編碼修正工作。臨床科室、信息科、醫(yī)?？乒餐浜习芽夭“甘醉摴芾碣|(zhì)量，確保病案首頁數(shù)據(jù)完整、準(zhǔn)確、規(guī)范。

6.多部門聯(lián)合控費，強化成本控制。針對虧損較多的病種，醫(yī)?？坡?lián)合質(zhì)控科、財務(wù)科、信息科、藥學(xué)部等多部門從診療規(guī)范、病案首頁質(zhì)量、臨床路徑管理、藥占比、耗材占比等方面進行分析，對存在問題的科室及個人下達整改令，并跟進落實整改情況。2018年完成肺葉惡性腫瘤、多發(fā)性腦梗塞、毒蛇咬傷等11個病種的分析改進，根據(jù)數(shù)據(jù)向社保部門提出增加和修訂病種分值及診治方式，提高分值病種136個，補充缺失病種80個，合計23709分，減少虧損約903.95萬。多部門推進臨床科室持續(xù)改進，降低了科室重點病種的次均費用，如婦科通過合理預(yù)約擇期手術(shù)患者入院、完善門診檢查等方式，使科室2018年在三、四級手術(shù)、CD型病例占比均上升的情況下，平均住院日較同期縮短0.5天，重點病種的次均費用下降4.44%。

7.利用醫(yī)院信息化平臺進行精細化管理

7.1 在醫(yī)生工作站界面顯示相關(guān)醫(yī)保信息。在醫(yī)生錄入電子病歷診斷界面嵌入診斷編碼、病種分值提示三庫合一界面，讓醫(yī)生隨時方便查閱所需信息。醫(yī)?？茖⑨t(yī)院臨床科室醫(yī)保工作指南、韶關(guān)市基本醫(yī)療保險病種分值庫及診治編碼庫、病案首頁診斷填寫要求等文檔嵌入HIS系統(tǒng)醫(yī)生工作站，方便醫(yī)務(wù)人員隨時查閱學(xué)習(xí)。

7.2 建立院內(nèi)分值測算模型，實現(xiàn)資源的最大化利用。財務(wù)科對《韶關(guān)市基本醫(yī)療保險總額控制下按病種分值付費實施細則》進行分析解讀后，醫(yī)院使用測算模型，測算出每分值的單價。測算模型測算出來的分值單價與市醫(yī)保局年終清算的分值單價接近，使醫(yī)院在醫(yī)保費用管理把控方面更有信心，能更加準(zhǔn)確及時監(jiān)控醫(yī)保病人的相關(guān)費用。經(jīng)過模型測算，在醫(yī)院規(guī)范診療前提下仍虧損的病種，醫(yī)院向醫(yī)保管理部門及時提出提高病種分值申請，從而切實保障患者及醫(yī)院利益，提高醫(yī)生工作積極性。

7.3 運用PDCA項目管理工具提高醫(yī)保管理的效能。提高臨床醫(yī)生對總額控制下按病種分值付費實施要點的掌握率，在活動實施過程中發(fā)現(xiàn)環(huán)節(jié)薄弱科室進行再培訓(xùn)和考核，持續(xù)不斷地對臨床科室進行醫(yī)保工作把控，使醫(yī)生能熟練掌握相關(guān)制度，保障醫(yī)保工作的順利開展。

實施效果分析

1.規(guī)范診療行為，醫(yī)院醫(yī)?？刭M工作取得顯著成效。通過一年的努力，在堅持實行中國醫(yī)療改革方向，推進《韶關(guān)市基本醫(yī)療保險總額控制下按病種分值付費實施細則》實施過程中，醫(yī)生的成本意識增強，醫(yī)院醫(yī)保控費工作取得顯著成效。2018年較同期住院患者增長5.35%的情況下，人均費用增長率僅為1.5%，醫(yī)院藥占比及耗材占比為廣東省內(nèi)同等三甲綜合醫(yī)院最低水平，成為國內(nèi)控費較好醫(yī)院，減輕參保人經(jīng)濟負擔(dān)的同時發(fā)揮了醫(yī)?；鸬淖畲笮?。

2.醫(yī)院醫(yī)?；鹌椒€(wěn)過渡，運行良好。2018年實施《韶關(guān)市基本醫(yī)療保險總額控制下按病種分值付費實施細則》，醫(yī)院住院總費用年增長率、次均費用增長率、重復(fù)住院率等6項考核指標(biāo)均達標(biāo)；醫(yī)保局對醫(yī)院的年度考核均達95分以上，醫(yī)保局對醫(yī)院的質(zhì)保金100%返還；職工、居民醫(yī)保年終清算近10年來首次略有結(jié)余。醫(yī)院的醫(yī)保費用管理符合細則中提出的“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則。

3.增強了團隊運營合作的能力。2018年醫(yī)保工作取得的成效離不開團隊的合作?！渡仃P(guān)市基本醫(yī)療保險總額控制下按病種分值付費實施細則》的實施迫使醫(yī)保工作模式做出改革，從以前的醫(yī)?？瓢芽卣吒鞑块T獨立工作到現(xiàn)在的多部門聯(lián)合推進工作，使醫(yī)院醫(yī)?？刭M工作更加全面、精細和有效。

4.有針對性地適時調(diào)整管理辦法。根據(jù)市社保局2018年對醫(yī)院的醫(yī)保年度清算數(shù)據(jù)和2018年醫(yī)院各臨床科室醫(yī)保費用運營情況，結(jié)合廣東省高水平醫(yī)院建設(shè)目標(biāo)中要求開展的病種及開展手術(shù)操作要求，醫(yī)院制定2019年醫(yī)保住院費用管理方案。方案中除對6項指標(biāo)的規(guī)定外，還加強對醫(yī)生的診療規(guī)范考核，強調(diào)發(fā)揮高水平醫(yī)院的作用，重點收治疑難病、復(fù)雜病、三(四)級手術(shù)病人，切實做到合理檢查，合理治療，降低患者醫(yī)療費用，保障患者醫(yī)療權(quán)益。

存在的問題及建議

在實施推進醫(yī)保工作過程中筆者發(fā)現(xiàn)《韶關(guān)市基本醫(yī)療保險總額控制下按病種分值付費實施細則》的部分病種分值欠合理，沒有考慮到患者年齡、合并癥等特點，不能合理反映同種疾病病情嚴(yán)重程度間的費用差異。病種分值庫中的診療方式欠全面，臨床上技術(shù)發(fā)展飛速，部分病種的診療方式跟不上臨床技術(shù)的發(fā)展。建議應(yīng)根據(jù)醫(yī)院臨床業(yè)務(wù)實際發(fā)展需要，對各疾病病種費用進行監(jiān)控，出現(xiàn)分值費用偏差大的病種及時調(diào)整病種分值；對于細則分值庫中沒有的診療方式也應(yīng)結(jié)合臨床業(yè)務(wù)發(fā)展需要，及時增加適應(yīng)臨床新技術(shù)的診療方式，以滿足醫(yī)院的發(fā)展和保障患者得到合理的治療。