李智敏 余 凡 曾俐琴 鄧慶珊 羅喜平

廣東省婦幼保健院婦科，廣東省廣州市 510010

胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤(Placental site trophoblastic tumor,PSTT)是指源于中間型滋養(yǎng)細(xì)胞(Intermediate trophoblasts，Its)， 來自胎盤種植部位的一種特殊類型的妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。臨床相對罕見，發(fā)生率約1/10萬次妊娠，占所有妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的1%～2%[1-3]。近年來隨著化療藥物的應(yīng)用，妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤預(yù)后大大改善，已成為目前為數(shù)不多可以痊愈的腫瘤疾病。然而PSTT比較特殊，預(yù)后相對差，因為臨床發(fā)病率較低，缺乏臨床經(jīng)驗，故對其診治比較棘手。本文收集整理了廣東省婦幼保健院婦科2013年1月—2018年1月5年間收治的PSTT患者共3例，以分析其臨床病理特點(diǎn)，為今后工作提供經(jīng)驗。

1 病例資料

1.1 病例1 30歲，因“順產(chǎn)后8+個月，異常子宮出血3個月”于2013年12月12日入院。既往G3P1A2，人流2次，2013年3月20日順產(chǎn)1胎，2013年5月30日因“異常子宮出血”于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診刮，術(shù)后病理：子宮內(nèi)膜見巢狀異型滋養(yǎng)細(xì)胞，異型性明顯，可見核分裂相。2013年7月24日我院門診就診，B超檢查提示：子宮后壁等回聲區(qū)聲像(36mm×22mm)，子宮內(nèi)膜回聲不均勻，血HCG：508IU/L，7月31日復(fù)查血HCG：657IU/L，8月11日復(fù)查血HCG：206IU/L。入院后行宮腔鏡檢查提示：宮腔左側(cè)壁及后壁靠近子宮下段處見黃色片狀組織物，行診刮術(shù)，病檢提示：符合胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤(PSTT)。免疫表型：CK(+)，CK8/18(+), hPL局灶弱(+)，PLAP(散在+)；hCG(散在+), p63(-)，p57(+),Ki-67index≈35%。因患者有生育要求，術(shù)后予5-Fu(1.0g) +KSM(200μg) 聯(lián)合化療(8d為1個療程)，共5個療程，血HCG于第3個療程降至正常，后續(xù)隨訪正常，并于2017年7月2日“宮內(nèi)妊娠40+5周”陰道順產(chǎn)一活嬰，過程順利。

1.2 病例2 25歲，因“順產(chǎn)后月經(jīng)紊亂1+年”于 2017年5月入院。既往G2P1A1，人流1次，2015年9月順產(chǎn)1次，月經(jīng)復(fù)潮后出現(xiàn)月經(jīng)周期和經(jīng)期紊亂。入院后B超：子宮前壁、宮底壁及宮腔內(nèi)見廣泛混合性回聲團(tuán)，范圍約60mm×39mm，其內(nèi)見蜂窩狀小暗區(qū)及條狀血管回聲，子宮肌層及漿膜層分界不清，考慮惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。盆腔MRI：子宮肌層改變，考慮動靜脈瘺可能性大，血HCG：31.15IU/L。入院后行宮腔鏡檢查，宮腔前壁可見不規(guī)則的淡黃色機(jī)化組織物附著，血管增生，走行雜亂。行診刮術(shù)，術(shù)程中出血洶涌，予縮宮素，宮腔球囊放置等措施，血止，術(shù)中出血約300ml。術(shù)后病檢提示：(宮腔)少許宮內(nèi)膜組織，可見蛻膜及異型的中間型滋養(yǎng)細(xì)胞。符合胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤(PSTT)。免疫組化：HCG散在(+)、PLAP散在(+)、p63(-)、p57(+)、Ki-67(25%)。與患者及其家屬交代病情后，其要求行全子宮切除術(shù)，遂于2017年6月9日行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)、雙側(cè)輸卵管切除術(shù)，術(shù)中見：子宮增大如孕6+周，表面可見迂曲怒張的血管。術(shù)后病理：子宮后壁見胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤(PSTT)，核異型明顯，核分裂相可見(2～3/10HPF)；浸潤深肌層(>1/2)，腫瘤直徑約4.0cm，部分區(qū)域見出血壞死。術(shù)后復(fù)查血HCG(-)。術(shù)后予5-Fu(1g)+KSM(300μg)方案化療3次。隨訪無異常。

1.3 病例3 29歲，因“順產(chǎn)后11個月，不規(guī)則陰道流血1+個月”于2017年12月12日入院。既往G2P1A1，2015年稽留流產(chǎn)1次，2017年1月順產(chǎn)一女活嬰。近1+個月陰道不規(guī)則流血，入院后B超提示：宮腔內(nèi)見一橢圓形低回聲團(tuán)，大小約58mm×41mm，邊界欠清，與子宮后壁關(guān)系密切。CDFI：低回聲團(tuán)邊緣及內(nèi)部可見較豐富彩色血流信號，宮腔內(nèi)低回聲團(tuán)聲像，滋養(yǎng)細(xì)胞疾??？查血HCG：160.47IU/L。入院后行宮腔鏡檢查，鏡下見：宮腔內(nèi)見成片灰黃色組織物附著，界限不清，予吸刮出陳舊蛻膜樣組織物約25g，送病檢，提示：(宮腔)蛻膜組織，滋養(yǎng)細(xì)胞異型增生，伴大片壞死，符合上皮樣滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤(ETT)。術(shù)后復(fù)查血HCG: 750.70IU/L，遂行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)+雙側(cè)輸卵管切除術(shù)。術(shù)中見子宮增大如孕10周，質(zhì)軟，呈暗紅色改變，子宮表面可見數(shù)個病灶，分別位于左側(cè)子宮前壁近宮底，大小約0.5cm×0.5cm，子宮后壁見4個大小分別為2cm×1.5cm、1cm×1.5cm、1cm×1.2cm、1cm×1cm的病灶，顏色為紫褐色，其侵犯子宮漿膜層，向漿膜外明顯凸起，表面可見怒張血管，觸之易出血。術(shù)后切開子宮，子宮后壁肌層見一實性棕黃色病灶，大小約5cm×4cm×3cm，子宮前壁肌層見多個大小約2cm×1cm的紫紅色病灶，侵犯子宮漿肌層，向漿膜外明顯凸起，內(nèi)膜基本平滑。術(shù)后病理提示:子宮滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，符合胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤(PSTT)，腫瘤彌漫浸潤子宮肌壁深層(>2/3)，近及全層，并累及頸管。因術(shù)前，術(shù)后兩次病理診斷結(jié)果有差異，特將術(shù)后子宮大標(biāo)本送往本市腫瘤醫(yī)院病理科會診，其會診病理診斷結(jié)果為符合PSTT?；颊咝g(shù)后復(fù)查血HCG 969IU/L，術(shù)后予EMA-CO方案化療。化療1個療程后查血HCG 2 818.12IU/L，CT提示：肝臟、肺部多發(fā)轉(zhuǎn)移病灶。后改用EMA/EP方案化療4個療程，復(fù)查血HCG 448IU/L，患者要求出院，隨訪被告知外院繼續(xù)化療2個療程(具體不詳)，3個月后外出時倒地猝死，未做死檢，死亡原因不詳。

2 討論

2.1 PSTT臨床特征 1976年Kurman等[2]學(xué)者首次描述了胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤疾病，其生物學(xué)行為既不同于滋養(yǎng)細(xì)胞的生理性浸潤，也不同于絨毛膜癌。發(fā)病年齡多為年輕生育期女性患者，可能與前次妊娠多數(shù)為足月妊娠相關(guān)，本文中3例患者均為足月順產(chǎn)后發(fā)生PSTT，另外有文獻(xiàn)報道，人工流產(chǎn)、自然流產(chǎn)、葡萄胎后均有發(fā)生PSTT可能[4-6]。發(fā)病距前次妊娠時間長短不一，本文中3例患者距前1次妊娠時間分別為8、12和11個月，平均1年左右。有前次妊娠終止33年后發(fā)生PSTT病例報道[7]。

2.2 PSTT診斷 PSTT臨床表現(xiàn)缺乏特異性，診斷較困難，且容易與不全流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)、早期絨毛膜癌及其他來源于中間型滋養(yǎng)細(xì)胞疾病如超常胎盤部位反應(yīng)(EPS)，上皮樣滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤(ETT)等相混淆，難以鑒別。臨床診斷主要結(jié)合血HCG、影像學(xué)、病理及免疫組化等多方面綜合判斷。PSTT患者臨床多以異常子宮出血、月經(jīng)不規(guī)則、血HCG異常等就診。本文3例患者均為順產(chǎn)后月經(jīng)異常，異常子宮出血為主訴。血HCG最高600IU/L，最低30IU/L，據(jù)統(tǒng)計PSTT患者血HCG一般不超過1 000IU/L左右[8]，明顯低于絨癌等其他妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤疾病，是其臨床特征之一。PSTT血HCG濃度雖然與病情不一定呈正相關(guān)，但全身多發(fā)轉(zhuǎn)移時HCG值明顯增高，例如本文病例3患者診刮及全子宮切除術(shù)后，血HCG仍然持續(xù)升高，化療后仍未降至正常，后隨訪告知患者死亡，提示高濃度HCG預(yù)后不佳，HCG可以作為判斷PSTT預(yù)后及隨訪指標(biāo)。陰道超聲檢查和核磁共振(MRI)檢查可以發(fā)現(xiàn)子宮病灶，表現(xiàn)為宮腔或肌層內(nèi)的低回聲混合性或囊性或?qū)嵭园鼔K，與周圍界限不清，可浸潤子宮肌層達(dá)漿膜，血流豐富[9]。陰道超聲操作方便，價格低廉，常作為首選。MRI分辨率高，可以精確定位腫瘤位置，明確與子宮肌層關(guān)系，在評估手術(shù)范圍、能否行手術(shù)治療及保育治療方面意義重大[10]，建議所有高度懷疑PSTT患者均應(yīng)完善MRI檢查。PSTT可以經(jīng)血行轉(zhuǎn)移，肺為主要轉(zhuǎn)移部位，其次陰道、腦、肝、腸、腎等全身臟器均可受累。胸部X線是對肺部有無轉(zhuǎn)移病灶最基本的篩查手段，但X線很難發(fā)現(xiàn)小轉(zhuǎn)移病灶，我院常規(guī)行胸部CT以及時發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶。PET-CT可以早期發(fā)現(xiàn)子宮外是否有轉(zhuǎn)移病灶或復(fù)發(fā)病灶，對評估病情進(jìn)展和預(yù)后有所幫助，但價格昂貴，應(yīng)用受到限制[11-12]。

病理是診斷PSTT的金標(biāo)準(zhǔn)[13]。如何獲取病理標(biāo)本，是能夠早期診斷的關(guān)鍵。宮腔鏡下診刮常用于高度懷疑PSTT患者，宮腔鏡檢查可能發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)異常病灶或腫瘤，部分患者通過診刮可獲取標(biāo)本，但需警惕術(shù)中有發(fā)生大出血的可能。本文病例2在宮腔鏡下診刮手術(shù)中，出血達(dá)300ml，提醒對此類患者予診刮時，術(shù)前需做好輸血準(zhǔn)備，開放靜脈通道，術(shù)前談話時需告知風(fēng)險，不排除術(shù)中宮腔填塞，血管介入，甚至切除子宮可能。部分PSTT患者若病灶浸潤子宮肌層較深，可能造成取材受限或遺漏，臨床上常出現(xiàn)在子宮切除后才最終明確診斷，故診刮陰性患者也不能完全排除PSTT，必要時需再次或多次重復(fù)診刮。

2.3 PSTT病理特點(diǎn) PSTT肉眼觀腫瘤呈多樣性，病灶大小不一，形態(tài)多樣，顏色常為灰白色、灰黃色、紫褐色。浸潤子宮肌層是其病理診斷特征。腫瘤呈實性團(tuán)塊狀，凸向甚至突破子宮漿膜層。鏡下可見腫瘤組織主要為單一的中間型滋養(yǎng)細(xì)胞增生形成，細(xì)胞體積大，瘤細(xì)胞成團(tuán)，條索，或單個穿插浸潤于平滑肌間，將平滑肌束沖散或切斷，但無平滑肌壞死。瘤細(xì)胞可浸潤血管，整個血管壁甚至內(nèi)皮細(xì)胞均可被瘤細(xì)胞代替，但血管輪廓仍保持完整，故無明顯出血。細(xì)胞胞質(zhì)豐富，呈粉染或嗜雙色性，核可深染而有異型性。多數(shù)腫瘤可見核分裂相，核分裂相計數(shù)多為2～4個/10HPF，其免疫表型特點(diǎn)為：HPL 陽性，β-hCG、PLAP、inhibin-α、vimentin 和 P63 均陰性，Ki-67增殖指數(shù)14%～21%[14]，本文病例3患者診刮病理診斷報告為ETT，全子宮切除術(shù)后最后病理確診為PSTT。ETT與PSTT非常相似，同屬于滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，兩者靠P63、 HPL、Ki-67等免疫組化指標(biāo)進(jìn)行鑒別診斷。但有時免疫組化結(jié)果很難明確診斷，常常需要多家醫(yī)院病理會診。

2.4 PSTT治療 PSTT治療包括化療和手術(shù)治療。首選化療方案為EMA-CO, 對其耐藥或復(fù)發(fā)的患者可以改用含鉑類的EMA-EP[15]。但PSTT化療效果遠(yuǎn)不如侵蝕性葡萄胎和絨毛膜癌等其他類型滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，緣其中間型滋養(yǎng)細(xì)胞對化療藥物缺乏敏感性。手術(shù)治療首選全子宮切除，對于卵巢表面無異?；驘o卵巢癌家族史的年輕女性可保留卵巢[15]。全子宮切除，可以去除原發(fā)病灶，很大程度上緩解，治愈該疾病。但對于年輕生育期女性，無法接受子宮切除的治療方式，近年來，子宮局部病灶切除的治療方法受到更多的關(guān)注和青睞，術(shù)后再予補(bǔ)充化療，可使一部分患者獲得痊愈。對于腫瘤浸潤子宮肌層較深，病灶較多患者不適宜選擇子宮病灶切除方式，可能增加手術(shù)中出血風(fēng)險，且術(shù)后效果不滿意。對于全身遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者，全子宮切除加用化療的聯(lián)合方式可以減少病情惡化和進(jìn)展的可能，但即便如此亦非萬無一失，如病例3患者肺部，肝臟均有轉(zhuǎn)移，在行全子宮切除術(shù)聯(lián)合化療后，疾病仍然進(jìn)展，患者最終死亡。提示該病的復(fù)雜性和一定的惡性程度。

總之，PSTT相對罕見，臨床無特異性表現(xiàn)，容易發(fā)生漏診，誤診。病理是診斷該疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，治療方式應(yīng)根據(jù)患者年齡、生育要求、腫瘤侵犯深度、全身轉(zhuǎn)移程度等綜合考慮，采取個體化原則，盡可能提高患者的預(yù)后，降低死亡率。