馬笑梅

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院超聲科 天津 300052）

膽囊疾病是一種常見疾病，包括膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽囊息肉、膽囊腺肌癥、膽囊癌等。其中最常見的是膽結(jié)石，發(fā)病率達(dá)10%～15%，膽囊息肉患者約占世界人口的5%，而膽囊癌的發(fā)病率約為每10萬人中2人[1]。雖然膽囊癌的發(fā)病率不高，但由于診斷較晚，預(yù)后通常很差，只有10%的患者早期發(fā)現(xiàn)可以進(jìn)行根治性切除[2]。

內(nèi)鏡超聲（Endoscopic ultrasound，EUS）探頭更接近感興趣區(qū)域，可進(jìn)行病變的實(shí)時(shí)成像，可通過對比增強(qiáng)評估血管的情況，可結(jié)合細(xì)針穿刺進(jìn)行組織獲取，這些優(yōu)勢使其在胰膽管疾病的診斷中發(fā)揮著越來越重要的作用。EUS在膽囊病變診斷中的作用已被許多研究所證實(shí)，本文就EUS在膽囊病變診斷中的作用作一綜述。

1 經(jīng)腹超聲與內(nèi)鏡超聲對膽囊病變的診斷價(jià)值

經(jīng)腹超聲（Endoscopic ultrasound，TUS）是肝膽疾病的主要檢查方式。由于受腹腔氣體的影響，TUS在識(shí)別特別小的膽囊病變和微小結(jié)石方面仍然存在一些困難。EUS被認(rèn)為比TUS更適合于膽道系統(tǒng)的成像，因?yàn)樗葌鹘y(tǒng)超聲（5～12MHz和2～5MHz）更接近感興趣區(qū)，能提供更高分辨率的圖像。在小于2cm息肉樣病變的診斷中EUS更有優(yōu)勢[3-4]，與TUS（敏感性54.2%，特異性53.8%）相比，EUS的診斷敏感性提高到91.7%，特異性提高到87.7%[3]。在一項(xiàng)回顧性研究中，在診斷腫瘤性病變方面顯示出較高的特異性和與TUS相當(dāng)?shù)拿舾行訹4]。

EUS優(yōu)于TUS在微小結(jié)石的診斷中得到了最好的證明。使用EUS，52.4%～94.2%的TUS陰性結(jié)果的病例可以檢測到膽囊泥或小結(jié)石[5-7]。EUS顯示診斷膽囊微結(jié)石的敏感性為92.6～100%，特異性為55.6～91%。

2 膽囊息肉樣病變與膽囊壁增厚的鑒別診斷

膽囊壁由四層組成：粘膜層、固有層、固有肌層和漿膜層。膽囊息肉樣病變被定義為膽囊粘膜病變，包括腫瘤性病變和非腫瘤性病變。膽囊壁增厚被定義為膽囊壁厚度超過3mm，可能是各種病變過程的結(jié)果[8]。由于這些病變通常是在腹部檢查中偶然發(fā)現(xiàn)的，所以鑒別良性病變?nèi)缒懝檀枷⑷夂驮缙谀懩野┦侵陵P(guān)重要的。

超聲內(nèi)鏡可以顯示膽囊壁的分層結(jié)構(gòu)，并能提供高分辨率圖像。Akatsu等人[9]描述了超聲內(nèi)鏡在膽囊病變鑒別診斷中的作用。在他們的研究中，高回聲點(diǎn)和多個(gè)微囊的存在是非腫瘤性病變的一個(gè)重要指標(biāo)。相反，在一項(xiàng)回顧性研究中，低回聲灶的存在與腫瘤性病變有明顯的相關(guān)性[10]。因此，在缺乏這些征象的情況下，應(yīng)懷疑腫瘤性病變[4]。

為了輔助診斷，EUS評分系統(tǒng)被提出來用于良性和惡性膽囊息肉的鑒別。Choi等人[11]將膽囊的壁層次完整性、回聲模式、息肉邊緣光滑度、蒂的存在和息肉的數(shù)量等聲像圖特征參數(shù)作為評分指標(biāo)，來鑒別診斷5～15mm大小的膽囊病變。以6分作為臨界值，評分＞6分的息肉為惡性的可能性顯著高于6分以下的膽囊息肉，其敏感性為81%，特異性為86%。

造影增強(qiáng)EUS能提高診斷準(zhǔn)確性，不同病理過程中病變的血供不同。然而，許多使用增強(qiáng)EUS成像的研究都集中在胰腺病變上，而在膽囊息肉或膽囊壁增厚的鑒別診斷中，對比增強(qiáng)EUS的研究有限[12-13]。

在Choi的EUS造影研究中，灌注模式分為彌漫性增強(qiáng)、灌注缺損和無增強(qiáng)，血管分為規(guī)則點(diǎn)狀型、不規(guī)則型或無血管[12]。在這項(xiàng)研究中，不規(guī)則的血管形態(tài)和灌注缺損提示惡性病變。Park等人[13]的另一項(xiàng)研究將灌注模式分為均勻強(qiáng)化（如膽囊腺瘤）和非均勻強(qiáng)化（如膽固醇息肉），并將其與病變的大小結(jié)合，膽囊腺瘤與膽固醇息肉鑒別診斷的敏感性和特異性分別為75.0%和66.6%[13]。

關(guān)于EUS用于鑒別膽囊壁增厚病變的研究有限。膽囊壁增厚并失去正常層次表明膽囊癌可能，而良性膽囊壁增厚膽囊壁層次完整[14]。在本研究中，EUS顯示膽囊壁層的能力優(yōu)于TUS、CT或MRI。在Kim等人的研究中，膽囊壁增厚＞10mm并且呈低回聲是腫瘤性膽囊壁增厚的預(yù)測因素[15]。有學(xué)者利用經(jīng)腹超聲造影研究發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)壁或外壁連續(xù)性中斷，膽囊壁不均勻增強(qiáng)對膽囊壁增厚良惡性病變具有鑒別診斷價(jià)值[16]。但增強(qiáng)EUS相對于增強(qiáng)TUS的益處目前尚不清楚。

3 膽囊癌分期

EUS已被用于膽囊癌的分期，因?yàn)樗軌蚯宄仫@示膽囊壁的各層結(jié)構(gòu)，并有助于評估區(qū)域淋巴結(jié)受累情況[17-18]。Fujita[18]等人根據(jù)膽囊腫瘤的回聲特點(diǎn)及其與膽囊壁之間的關(guān)系將膽囊癌分為4種類型：A型,對應(yīng)Tis期(原位癌)；B型,對應(yīng)T1～T2期；C型,對應(yīng)T2期；D型,對應(yīng)T3～T4期。根據(jù)Sadamoto的研究報(bào)告，EUS分類和T分期的準(zhǔn)確性分別為100%、75.6%、85.3% 和 92.7%[17]。

EUS細(xì)針抽吸（EUS-FNA）或細(xì)針活檢（EUS-FNB）診斷膽囊病變。

EUS-FNA和EUS-FNB在各種病變的組織取樣中發(fā)揮越來越重要的作用，尤其是在胰腺腫瘤的診斷中應(yīng)用廣泛。盡管EUS-FNA在膽囊病變中的應(yīng)用已有十多年的報(bào)道，但大多數(shù)是病例報(bào)道。有研究顯示，EUS-FNA對膽管癌的診斷特異性、敏感性分別為100%、86%[19]。無直接并發(fā)癥或腫瘤種植的報(bào)告。

綜上，EUS在膽囊疾病的診斷和治療中發(fā)揮著越來越重要的作用。與傳統(tǒng)的TUS相比，EUS提供更高分辨率的膽囊病變圖像，更接近感興趣區(qū)域。造影增強(qiáng)EUS的研究有限。此外，EUS-FNA可對膽囊腫瘤和膽囊增厚提供組織學(xué)診斷。