葉 強(qiáng),厲欣怡,周 全

(1.海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，上海 200433；2.海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院，上海 200433))

隨著醫(yī)療行業(yè)的不斷發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，民眾的醫(yī)療需求也在日益增加，伴隨而來(lái)的是各種醫(yī)療產(chǎn)品的快速發(fā)展和層出不窮。受歷史醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償模式的影響，目前三甲綜合醫(yī)院每年藥品、耗材消耗體量巨大。在為醫(yī)療服務(wù)提供物質(zhì)支撐的同時(shí)，也滋生了行業(yè)不良風(fēng)氣和行業(yè)廉政安全隱患。隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消藥品加成，醫(yī)用耗材也即將進(jìn)入“零加成”時(shí)代，醫(yī)院耗材成本控制壓力驟增。在此背景下，本文對(duì)某三甲醫(yī)院(下文簡(jiǎn)稱醫(yī)院A)醫(yī)用耗材的入庫(kù)、使用、出庫(kù)、結(jié)算等環(huán)節(jié)進(jìn)行調(diào)研分析，總結(jié)醫(yī)院在耗材管理上容易出現(xiàn)的共性問(wèn)題，并提出對(duì)策建議。

1 醫(yī)院醫(yī)用耗材管理存在的問(wèn)題及原因分析

1.1 醫(yī)院醫(yī)用耗材的供應(yīng)目錄管理不規(guī)范供應(yīng)目錄是保證臨床需求、規(guī)范合理應(yīng)用、成本核算與控制的基本抓手[1]。目前供應(yīng)目錄管理存在如下問(wèn)題。一是缺少上位法支撐，在醫(yī)療行業(yè)管理規(guī)章制度中未明確供應(yīng)目錄的地位作用和管理方法；二是缺少動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，院內(nèi)新耗材引進(jìn)和舊耗材淘汰，缺少制度支持；三是難以進(jìn)行遴選評(píng)估，由于國(guó)家的醫(yī)用耗材分類管理、命名管理體系、招標(biāo)采購(gòu)管理尚不完善，難以對(duì)耗材的有效性、創(chuàng)新性、可及性、經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行評(píng)估。

1.2 醫(yī)院醫(yī)用耗材的決策、規(guī)劃、執(zhí)行、評(píng)估相互協(xié)調(diào)相互制約機(jī)制不健全一是儀器設(shè)備科職權(quán)過(guò)于集中，主導(dǎo)耗材引入論證、招標(biāo)、采購(gòu)入庫(kù)等環(huán)節(jié)；二是行業(yè)通行的寄售模式下，醫(yī)院庫(kù)存管理、財(cái)務(wù)結(jié)算未找到切入點(diǎn)，信息流、物流和資金流不閉環(huán)導(dǎo)致醫(yī)療浪費(fèi)，成本支出抬高；三是缺少臨床應(yīng)用評(píng)估手段，主要是缺乏政策依據(jù)，難以判別是否過(guò)度醫(yī)療；四是存在安全隱患，試驗(yàn)用耗材與寄售耗材易混淆，入庫(kù)驗(yàn)收由臨床科室實(shí)施，耗材性能參數(shù)與采購(gòu)文件核對(duì)難監(jiān)控[2]。

1.3 醫(yī)院醫(yī)用耗材倉(cāng)儲(chǔ)管理“零庫(kù)存”流于表面長(zhǎng)期以來(lái)，為壓縮倉(cāng)儲(chǔ)、采購(gòu)成本，醫(yī)院醫(yī)用耗材一級(jí)庫(kù)施行“零庫(kù)存”，但二級(jí)庫(kù)(臨床科室或病區(qū))的管理措施和業(yè)務(wù)規(guī)則不配套，主要表現(xiàn)在：①二級(jí)倉(cāng)庫(kù)管理人員缺少業(yè)務(wù)培訓(xùn)，缺乏醫(yī)療耗材保管業(yè)務(wù)知識(shí)，對(duì)其化學(xué)物理性質(zhì)、倉(cāng)儲(chǔ)要求不能做分類處理，導(dǎo)致耗材失效、損壞、報(bào)廢。②以二級(jí)庫(kù)收貨登記作為財(cái)務(wù)結(jié)算依據(jù)，易出現(xiàn)二級(jí)庫(kù)囤貨現(xiàn)象，或因新耗材的引入造成舊耗材積壓報(bào)廢嚴(yán)重。③科室領(lǐng)取耗材時(shí)可能出現(xiàn)多領(lǐng)少計(jì)、冒領(lǐng)套用等問(wèn)題，管理嚴(yán)重存在疏漏。④倉(cāng)庫(kù)管理人員長(zhǎng)時(shí)間固定不換，容易滋生腐敗土壤，導(dǎo)致吃拿回扣等問(wèn)題的發(fā)生。

1.4 耗材管理缺乏有效的信息化手段目前醫(yī)院耗材主要區(qū)分為高值耗材與打包計(jì)費(fèi)耗材兩類，但都缺乏有效的信息化管理系統(tǒng)管控，存在以下問(wèn)題：①缺少醫(yī)用耗材臨床利用數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)，無(wú)法基于醫(yī)院管理信息系統(tǒng)評(píng)估醫(yī)用耗材臨床需求、實(shí)際消耗。②高值耗材雖具有條形碼標(biāo)識(shí)，但臨床科室未部署掃碼入庫(kù)終端，耗材實(shí)際使用環(huán)節(jié)缺乏動(dòng)態(tài)、有效的監(jiān)督。③打包計(jì)費(fèi)耗材如手套、注射器等量多價(jià)低的C類物資(約2%)，無(wú)條形碼標(biāo)識(shí)，難以識(shí)別異常預(yù)警或?qū)嵤└深A(yù)管理。④倉(cāng)儲(chǔ)情況無(wú)信息化管控，過(guò)期、報(bào)廢等耗材無(wú)法通過(guò)人工逐一核對(duì)，導(dǎo)致資源浪費(fèi)。

1.5 耗材管理缺乏績(jī)效考評(píng)在科室成本核算、績(jī)效評(píng)價(jià)中，未納入科學(xué)的耗材應(yīng)用評(píng)價(jià)指標(biāo)，主要是缺乏機(jī)制。比如某科室某主診在某種手術(shù)上使用耗材沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)，不同主診均次耗材費(fèi)用差異較大，作為管理者無(wú)法直接判斷其合理性，導(dǎo)致過(guò)度醫(yī)療，缺乏使用的規(guī)范性[3]。下一步，醫(yī)院將完善個(gè)人績(jī)效考評(píng)，通過(guò)梳理病種均次耗材費(fèi)用、加強(qiáng)臨床路徑管理等方式，建立考評(píng)機(jī)制，對(duì)均次費(fèi)用明顯超過(guò)本科室同類手術(shù)的，經(jīng)查不符合醫(yī)療原則的，給予扣罰。

2 關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院耗材管理的幾點(diǎn)對(duì)策

2.1 加強(qiáng)醫(yī)院各層級(jí)管理職能醫(yī)院出現(xiàn)耗材失管失控，主要是缺少關(guān)鍵流程環(huán)節(jié)的把控。通過(guò)加強(qiáng)一級(jí)庫(kù)和二級(jí)庫(kù)的管理職能，主要做到以下幾個(gè)方面：①完善引進(jìn)制度和設(shè)備管理委員會(huì)工作制度，引進(jìn)耗材必須經(jīng)過(guò)設(shè)備管理委員會(huì)論證，需包含業(yè)務(wù)科室、設(shè)備管理科、院外同行專家一同參與。避免因個(gè)人權(quán)利集中，導(dǎo)致個(gè)別耗材的非必要引進(jìn)。②開(kāi)展常態(tài)化教育培訓(xùn)，耗材采購(gòu)、管理人員應(yīng)當(dāng)組織培訓(xùn)，避免議價(jià)、招標(biāo)等環(huán)節(jié)出現(xiàn)價(jià)格虛高，以及物資分類混亂等情況。③嚴(yán)格落實(shí)庫(kù)房管理制度，耗材采購(gòu)須經(jīng)過(guò)一級(jí)庫(kù)統(tǒng)計(jì)、核對(duì)、點(diǎn)驗(yàn)，入庫(kù)登記，再分發(fā)至二級(jí)庫(kù)，禁止出現(xiàn)任何形式的先使用再入庫(kù)等情況[4]。

2.2 推廣預(yù)倉(cāng)庫(kù)實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)管理目前醫(yī)院A的耗材管理缺乏動(dòng)態(tài)監(jiān)控，統(tǒng)買統(tǒng)賣，一次性引入耗材后，不論最終使用情況如何，都以入庫(kù)量為準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算，導(dǎo)致資源浪費(fèi)。在此提出預(yù)倉(cāng)庫(kù)的概念，具體指將所引入耗材統(tǒng)一納入到一個(gè)實(shí)體倉(cāng)庫(kù)中進(jìn)行分類管理，由專職人員按照各二級(jí)庫(kù)需求批量分貨，比如臨床科室C總共采購(gòu)1 000件耗材B，入庫(kù)后均由預(yù)倉(cāng)庫(kù)保管，且按照每周使用50件耗材B進(jìn)行批量領(lǐng)用，如年底耗材B無(wú)結(jié)余或缺少，則再按程序采購(gòu)。如耗材B仍有結(jié)余，則由預(yù)倉(cāng)庫(kù)退回至儀器設(shè)備科退庫(kù)處理，并在年終向供應(yīng)商結(jié)算時(shí)剔除該成本。通過(guò)動(dòng)態(tài)管理避免耗材過(guò)度浪費(fèi)。

2.3 推行耗材信息化管理系統(tǒng)隨著醫(yī)療信息化產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，涌現(xiàn)出許多科學(xué)有效、功能強(qiáng)大的管理軟件。通過(guò)調(diào)研發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院A為處理以上矛盾問(wèn)題，正推行耗材信息化管理系統(tǒng)，前期主要針對(duì)高值耗材[5]。主要功能模塊包括以下幾個(gè)方面：①耗材基本信息管理；②耗材申領(lǐng)訂單管理；③耗材生產(chǎn)商供應(yīng)商信息管理；④耗材入出庫(kù)管理；⑤耗材發(fā)票及付款管理；⑥普通耗材庫(kù)存管理。除了統(tǒng)計(jì)入庫(kù)耗材信息，同時(shí)實(shí)現(xiàn)科室提交臨床需求公開(kāi)化、采購(gòu)環(huán)節(jié)透明化、耗材使用動(dòng)態(tài)化、收費(fèi)項(xiàng)目明細(xì)化，從流程上杜絕賬物不符。

2.4 設(shè)置耗材財(cái)政預(yù)算和審計(jì)因無(wú)耗材財(cái)政預(yù)算設(shè)置，導(dǎo)致過(guò)度采購(gòu)，醫(yī)院可根據(jù)臨床科室每年耗材使用量，制定預(yù)算，并設(shè)立財(cái)務(wù)審計(jì)人員。重點(diǎn)對(duì)醫(yī)院藥品、耗材收費(fèi)、成本支出進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)。對(duì)明顯超出預(yù)算正常浮動(dòng)范圍的科室要究其原因，醫(yī)務(wù)部門仔細(xì)核實(shí)臨床耗材使用情況，杜絕濫用[6]。同時(shí)，醫(yī)院應(yīng)注重對(duì)財(cái)務(wù)人員的培養(yǎng)和提升，豐富其醫(yī)療業(yè)務(wù)的培訓(xùn)，快速有效發(fā)現(xiàn)財(cái)務(wù)異常，強(qiáng)化財(cái)務(wù)管理職能。

3 結(jié) 論

耗材管理是醫(yī)院管理核心問(wèn)題，有效的管理模式和手段可以減少醫(yī)院成本支出，避免資源浪費(fèi)，消除腐敗問(wèn)題。許多醫(yī)院缺乏一級(jí)庫(kù)和二級(jí)庫(kù)管理，缺少信息化管理手段，采購(gòu)、倉(cāng)儲(chǔ)管理人員不夠?qū)I(yè)，缺少財(cái)政約束等。只有通過(guò)加強(qiáng)層級(jí)管理和環(huán)節(jié)管理，加強(qiáng)信息化系統(tǒng)管控，加強(qiáng)人員培訓(xùn)和財(cái)政約束手段，才能把控好耗材在醫(yī)院流通的各個(gè)環(huán)節(jié)健康有序，促進(jìn)醫(yī)療行業(yè)風(fēng)清氣正。