★ 張潔 鄒國(guó)輝（.江西中醫(yī)藥大學(xué)08級(jí)碩士研究生 南昌 330004；.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

頸動(dòng)脈粥樣硬化（Carotid Atherosclerosis，CAS）是以動(dòng)脈血管壁炎癥改變?yōu)橹鞯穆?、增生性疾病，其發(fā)生發(fā)展過程多認(rèn)為是從變質(zhì)、滲出和增生等炎癥反應(yīng)到粥樣斑塊的形成，最后導(dǎo)致不穩(wěn)定斑塊（易損斑塊）的破裂和繼發(fā)性血栓形成。易損斑塊是慢性進(jìn)行性病理過程中出現(xiàn)血栓形成或能快速發(fā)展為不穩(wěn)定斑塊的斑塊。CAS相關(guān)的血栓是導(dǎo)致心肌梗死和腦卒中的主要原因［1]。CAS易損斑塊患者首選他汀類調(diào)脂藥穩(wěn)定斑塊，但療程較長(zhǎng)，且長(zhǎng)期服用他汀類藥物易出現(xiàn)肝功能異常及消化道等不良反應(yīng)，效果不夠顯著，且給患者家庭、社會(huì)帶來重大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。中醫(yī)學(xué)在這方面有較好的輔助治療作用，從整體出發(fā)，全面調(diào)節(jié)病患的各臟腑功能，并且相關(guān)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證明，中藥對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷、內(nèi)皮功能和炎癥因子的抑制有調(diào)節(jié)作用，從而有利于調(diào)節(jié)血脂、減少頸動(dòng)脈斑塊的形成，穩(wěn)定頸動(dòng)脈易損斑塊，從而減少心腦血管疾病的發(fā)生［2]。鄒國(guó)輝，博士，副主任中醫(yī)師，現(xiàn)供職于江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科，從事冠脈介入及CCU管理工作6年。在心血管系統(tǒng)疾病的治療中積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)頸動(dòng)脈易損斑塊的治療具有獨(dú)到見解。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將鄒師治療頸動(dòng)脈易損斑塊的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 中醫(yī)對(duì)CAS易損斑塊的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)文獻(xiàn)中沒有CAS易損斑塊的概念，據(jù)病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥等特征，散見于中醫(yī)“胸痹”“頭痛”“痛證”“偏枯”“眩暈”“中風(fēng)”“痰證”等病的記載中。針對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化疾病的臨床表現(xiàn)加以分析，被歸屬為痰、毒、瘀、虛等系列范疇。本病的病位在脈，在臨床上常通過血管超聲或CTA發(fā)現(xiàn)，有研究者發(fā)現(xiàn)并提出脈與血管在解剖學(xué)上具有同一性，故“脈痹”或“脈積”更能反映本病的病理特征。

1.1 正氣虧虛《內(nèi)經(jīng)》曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛?！苯?jīng)大量臨床研究數(shù)據(jù)表明，本病多見于中老年人，且處于絕經(jīng)以后的女性發(fā)病率明顯增加。如《內(nèi)經(jīng)》所述：“女子六七，三陽(yáng)脈衰于上，丈夫六八，陽(yáng)氣衰竭于上”［3]。本病病位在脈，與五臟虧虛關(guān)系密切，氣為血之帥，血為氣之母，心主血脈，心氣充盈，則血行通暢。肝藏血，主疏泄，一者，主全身氣機(jī)以利氣血運(yùn)行；二者，主疏土?xí)称⒁灾⑦\(yùn)化；三者，主疏泄膽汁，以利痰濁排出。肝失疏泄，氣機(jī)不暢、脾失運(yùn)化，痰濕內(nèi)生，日久形成痰瘀而阻滯脈道，進(jìn)而影響血液的運(yùn)行。脾主運(yùn)化，為氣血生化之源，脾虛則氣血俱虛，血停脈道，日久成脈痹。肺朝百脈，肺宣發(fā)肅降以調(diào)暢全身氣機(jī)，氣行則血行，肺氣虧虛，推動(dòng)無力，加重脈痹?；颊吣昀?，腎臟虧虛，腎為先天之本，藏精生髓，肝腎同源，精氣血不足，則血停脈道，日久成瘀，發(fā)為脈痹。由此可見，五臟虧虛均可致痰瘀互結(jié)于脈道而形成斑塊。鄒師認(rèn)為，正氣虧虛，則外邪內(nèi)侵，或內(nèi)生實(shí)邪，成為本病發(fā)生發(fā)展的重要基礎(chǔ)，所以，對(duì)于正氣虧虛患者，須注重扶助正氣，以驅(qū)邪外出。

1.2 痰瘀互結(jié)《醫(yī)學(xué)心悟》曰：“外邪乘此，纏綿靡已，侵淫經(jīng)絡(luò)，凝塞腠理?！蔽迮K虧虛均可導(dǎo)致痰瘀互結(jié)于脈道，正氣不足，外邪入里，侵襲經(jīng)絡(luò)，影響氣血運(yùn)行，形成痰瘀而凝滯血脈。如《內(nèi)經(jīng)》所述：“脾為生痰之源?！憋嬍巢还?jié)，如過食肥甘厚味易損傷脾胃，脾失運(yùn)化，水液失運(yùn)，內(nèi)停日久化為痰濁，留滯脈道，則氣血運(yùn)行不暢，形成脈痹。更有情志失調(diào)以致氣機(jī)郁滯，日久化熱，灼液為痰，形成痰瘀，留滯脈道則形成斑塊。所以，鄒師在臨床上非常注重化痰祛瘀之法，肥人多濕，瘦人多火，濕邪日久易內(nèi)停成痰瘀，火熱之邪易灼液成痰，終為瘀滯，發(fā)為脈痹。

1.3 熱毒內(nèi)蘊(yùn)熱毒內(nèi)蘊(yùn)主要由于飲食、情志等因素導(dǎo)致痰瘀互結(jié)，氣機(jī)不暢，蘊(yùn)而化熱，熱為火之漸，火為熱之極，毒為火之聚，火熱之邪蘊(yùn)蓄不解化為熱毒，煉液為痰，日久成瘀，加重氣機(jī)不暢，終成脈痹。尤怡曰：“毒，氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂。”對(duì)熱毒致易損斑塊破裂的認(rèn)識(shí)主要包括以下兩個(gè)方面，一方面，從發(fā)病特點(diǎn)上，熱毒致病具有發(fā)病急驟和病情危重的特點(diǎn)，此與易損斑塊破裂導(dǎo)致的急性心血管事件病勢(shì)急迫相似。另一方面，熱毒與炎癥的致病特點(diǎn)具有相關(guān)性，研究表明炎性反應(yīng)是易損斑塊形成和破裂的關(guān)鍵因素。

鄒師認(rèn)為正氣虧虛是本病的發(fā)病基礎(chǔ)，痰瘀互結(jié)是關(guān)鍵病理環(huán)節(jié)，熱毒內(nèi)蘊(yùn)則是本病演變的核心，并且提出治療本病須從整體出發(fā)，辨證施治，扶正氣之不足，祛體內(nèi)之實(shí)邪，關(guān)鍵之處在于阻斷疾病的病理發(fā)展，即熱毒與痰瘀。痰瘀既是病理因素，又是病理產(chǎn)物，對(duì)病情的發(fā)生發(fā)展影響甚大。但是，鄒師在多年臨床研究發(fā)現(xiàn)，痰瘀是“原材料”，沒有“機(jī)器”（即熱毒）的加工，亦無法形成本病，所以鄒師在臨床上治療本病的特色之處便是不離解毒活血，化痰行氣，當(dāng)然，對(duì)于不同的病人，不同的證型，用藥均當(dāng)有所加減，對(duì)于臟腑虧虛的患者則要注重扶助正氣，以祛外邪等，大部分患者在經(jīng)過治療后都能夠得到很好的療效。

2 遣方用藥

導(dǎo)師鄒國(guó)輝通過數(shù)十年的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，立足于瘀、痰、毒、虛，總括陰陽(yáng)，參之于毒邪內(nèi)停，虛瘀并生，以解毒活血化瘀為治療原則，自擬解毒活血方，解毒活血方化裁于清代《驗(yàn)方新編》中的四妙勇安湯。方藥組成：金銀花10g，當(dāng)歸10g，生甘草6g，玄參10g，三七3g，丹參20g，半夏12g，陳皮10g。該方中金銀花、玄參為君藥，金銀花清熱解毒，玄參瀉火解毒，兼具滋陰涼血，兩藥共奏滋陰涼血、清熱解毒之功，直擊病本；當(dāng)歸補(bǔ)血活血，丹參、三七化瘀通絡(luò)散結(jié)治其標(biāo)；半夏、陳皮以化痰行氣；甘草具有清熱解毒，調(diào)和諸藥，全方體現(xiàn)了清熱解毒、養(yǎng)血活血、化痰行氣的作用，具有清養(yǎng)結(jié)合、毒瘀并治的特點(diǎn)。王佩軍［4]通過篩選中藥后得出，活血藥酒大黃對(duì)斑塊有穩(wěn)定作用，因而提出“活血解毒-減輕炎癥反應(yīng)-穩(wěn)定斑塊”之說，認(rèn)為活血解毒能起到干預(yù)易損斑塊的作用。李富玉等［5]的研究證實(shí)了解毒活血方可通過縮小斑塊面積等來增加頸總動(dòng)脈血流，從而達(dá)到緩解動(dòng)脈粥樣硬化及減少危險(xiǎn)因素的目的，其方藥組成有川芎、茵陳、血竭、葛根、三七、大黃等。但目前中醫(yī)中藥對(duì)穩(wěn)定頸動(dòng)脈易損斑塊的機(jī)制尚不成熟氣虛明顯者加用黃芪、白術(shù)等；平素痰多者加用半夏、厚樸、陳皮等；平素易肝氣郁結(jié)者加用柴胡、郁金等。立足于中醫(yī)“辨證論治”的思維，在臨床上對(duì)病患個(gè)體化用藥，多數(shù)臨床經(jīng)驗(yàn)顯示中西醫(yī)結(jié)合治療的臨床療效較好。

3 典型驗(yàn)案

案例一 患者舒某，女性，78歲，退休，2019年1月25日就診。主訴：反復(fù)頭暈7年余，再發(fā)加重5天?；颊哂?年前在無明顯誘因下反復(fù)出現(xiàn)頭暈、昏沉之癥，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“短暫性腦缺血發(fā)作、高血壓2期”。予以降血壓、活血化瘀、改善腦部血液循環(huán)等藥物治療后癥狀好轉(zhuǎn)。現(xiàn)在患者頭暈眼花，偶有腳踩棉花感，無一過性黑曚，無天旋地轉(zhuǎn)感，偶有頭痛，多呈脹痛或刺痛，易疲勞，怕冷，無胸悶心慌，無口干口苦，無咳嗽咳痰，納可，夜寐欠佳，易醒，夜尿多，大便1～2日1行，質(zhì)軟，舌質(zhì)淡暗、苔白膩，脈弦滑。近期體重?zé)o明顯變化。雙側(cè)頸動(dòng)脈彩超提示內(nèi)膜粗糙，局部增厚并分叉處后壁斑塊形成，雙側(cè)頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈彈性降低。總膽固醇6.20mmol/L；低密度脂蛋白4.00mmol/L。辨證為痰瘀互結(jié)證。治以燥濕化痰，祛瘀止痛為法。方選解毒活血方加味，組方：金銀花10g，當(dāng)歸10g，生甘草6g，玄參10g，三七3g，丹參20g，半夏10g，陳皮10g，川芎10g，百合15g，合歡皮15g，澤瀉10g，白術(shù)10g，茯苓10g。15劑，水煎服，每日1劑，早晚各1次。西藥：阿托伐他汀鈣片2盒（10mg*7板）10mg/次，1次/日，睡前服。囑患者規(guī)律服用中藥，飲食以清淡為主，忌油膩食物，保持心情愉悅，適當(dāng)鍛煉。半月后復(fù)診，患者頭痛癥狀明顯較前好轉(zhuǎn)，睡眠得到改善，但患者訴近期腳下空虛感仍在，時(shí)有腰酸不適，舌質(zhì)淡暗，苔白膩，脈弦滑。用藥：守前方加用杜仲10g、桑寄生10g，繼服15劑，水煎服，日1劑，早晚各1次。西藥：阿托伐他汀鈣片 2盒（10mg*7板）10mg/次，1次/日，睡前服。半月后復(fù)診，患者訴上述癥狀明顯改善，復(fù)查總膽固醇5.70mmol/L；低密度脂蛋白3.92mmol/L。故按前方繼續(xù)服用15劑.囑患者注意飲食，適當(dāng)鍛煉，調(diào)暢情志。后隨訪半年，患者無明顯異常不適，未再?gòu)?fù)診。

按語(yǔ)：患者年老，脾胃功能減弱，脾失健運(yùn)，痰濁中阻，上蒙清竅，故見頭暈不適；根據(jù)脾為氣血生化之源，血為氣之母，氣為血之帥，脾虛則氣血俱虛，氣停血瘀，腦竅失養(yǎng)，加重頭暈癥狀；根據(jù)脾為生痰之源，故治療上當(dāng)兼顧健脾，總的治療原則歸為健脾燥濕化痰，行氣祛瘀止痛。同時(shí)，根據(jù)導(dǎo)師認(rèn)為熱毒內(nèi)蘊(yùn)是本病演變的核心，故仍予以清熱解毒之法。方中金銀花、玄參、生甘草以清熱解毒，當(dāng)歸以養(yǎng)血活血，三七、丹參、川芎以活血散瘀，半夏、陳皮以化痰，澤瀉以化濁降脂，百合、合歡皮安神，白術(shù)、茯苓以健脾行氣。根據(jù)腰為腎之府，故加用杜仲、桑寄生予以補(bǔ)腎強(qiáng)腰膝等治療。

案例二 患者梅某，男性，65歲，退休，于2019年2月23日就診。主訴：反復(fù)胸悶心慌伴頭暈頭痛半月余，再發(fā)加重3天?；颊哂诎朐虑霸跓o明顯誘因下反復(fù)出現(xiàn)胸悶心慌伴頭暈頭痛，未進(jìn)行系統(tǒng)性治療，3日前癥狀加重，發(fā)現(xiàn)血壓升高，達(dá)142/106mmHg，為進(jìn)行系統(tǒng)治療，門診擬“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病”收入我科住院，入院癥見：胸悶心慌，氣短，時(shí)有頭暈頭痛，以脹痛為主，疲勞乏力，煩躁不安，口干，納尚可，寐一般，二便平，舌質(zhì)暗淡，苔黃，脈弦數(shù)。輔助檢查提示：心臟彩超示左房稍大，二尖瓣微少量反流，左室舒張功能減退。頸動(dòng)脈彩超示：雙側(cè)頸動(dòng)脈彩超提示內(nèi)膜粗糙，局部?jī)?nèi)中膜增厚并左側(cè)頸動(dòng)脈斑塊形成，雙側(cè)頸動(dòng)脈彈性降低?？偰懝檀?.22mmol/L。辨證為痰瘀互結(jié)，氣陰虧虛，當(dāng)治以祛瘀化痰，養(yǎng)陰益氣為法，方選解毒活血方加味，組方：金銀花10g，當(dāng)歸10g，生甘草6g，玄參10g，三七3g，丹參20g，黃芪15g，太子參15g，白術(shù)10g，半夏10g，牛膝10g，川芎10g，黃芩10g，天麻10g，鉤藤10g，15劑，水煎服，每日1劑，早晚各1次，西藥：阿托伐他汀鈣片 2盒（10mg*7板）10mg/次，1次/日，睡前服。并囑患者忌食油膩食物，適當(dāng)鍛煉。半月后復(fù)診，患者訴上述癥狀有所改善，近2天納食欠佳，進(jìn)食稍多便覺脹滿不適，舌質(zhì)淡暗，苔黃，微膩，脈弦滑，微數(shù)。用藥：西藥守前方，中藥加用茯苓10g、雞內(nèi)金15g、炒谷芽15g，繼服15劑。后患者連續(xù)在門診服用本方及規(guī)律服用西藥，癥狀均得到明顯改善，后期隨訪1年，患者訴未見明顯異常不適，未再?gòu)?fù)診。

按語(yǔ)：本案例同上例，但較上例嚴(yán)重，患者素體陰虛，虛火內(nèi)生，灼傷陰液，加重血虛，氣陰兩虛較前重，故治療上亦予以健脾燥濕化痰，行氣祛瘀止痛，亦要重視補(bǔ)氣養(yǎng)陰之法，故加用黃芪加強(qiáng)補(bǔ)氣效果，太子參以養(yǎng)陰等治療。

4 結(jié)語(yǔ)

目前臨床醫(yī)學(xué)上主要用他汀類調(diào)脂藥穩(wěn)定斑塊，延緩控制急性心腦血管疾病的發(fā)生。但長(zhǎng)期服用他汀類調(diào)脂藥有可能影響肝功能及消化道等不良反應(yīng)，效果不夠顯著，且給家庭、社會(huì)帶來重大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，依據(jù)導(dǎo)師臨床豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)及前期基礎(chǔ)研究，在常規(guī)西藥治療CAS易損斑塊基礎(chǔ)上，佐以中藥解毒活血方祛痰化瘀、活血通絡(luò)加強(qiáng)調(diào)脂穩(wěn)斑作用，從而改善患者臨床癥狀，改善患者血脂指標(biāo)，為中藥治療CAS易損斑塊提供新途徑和新依據(jù)，從而充分發(fā)揮中藥防治CAS易損斑塊的多靶點(diǎn)、多效應(yīng)及不良反應(yīng)少的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。確證中藥能很好的改善患者的臨床癥狀，減少西藥帶來的不良反應(yīng)及并發(fā)癥等優(yōu)勢(shì)，提高患者的生活質(zhì)量。