王效浣 高奮堂 郭朝霞 方 硯

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者依照《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[1]，積極接受藥物、經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(percutanous coronary intervention, PCI)或冠狀動脈旁路移植術(shù)等綜合治療能夠顯著降低病死率，但繼而可能出現(xiàn)的心力衰竭、支架內(nèi)再狹窄等一系列問題仍嚴重困擾臨床。內(nèi)皮功能障礙是動脈粥樣硬化發(fā)生的始動環(huán)節(jié)，在缺血進程中發(fā)揮重要的作用。近期研究表明AMI應用芪參益氣滴丸(QiShen YiQi pills，QYP)能夠抑制血小板聚集，延緩左室重構(gòu)、改善心功能[2,3]。本研究擬觀察QYP對AMI患者行PCI術(shù)后血管內(nèi)皮功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年1月—2019年1月共收集符合入選條件病例104例。隨機分為試驗組和對照組,每組52例。所有入選病例均來自甘肅省人民醫(yī)院心內(nèi)科。符合全球心肌梗死統(tǒng)一定義，行PCI術(shù)并簽署知情同意書。排除標準：急性心力衰竭、心源性休克、惡性心律失常、嚴重肝、腎、呼吸系統(tǒng)疾病、腫瘤以及免疫系統(tǒng)疾病、急慢性感染、血液系統(tǒng)疾病等。

1.2 治療方法2組均按照PCI術(shù)后二級預防常規(guī)給藥,試驗組在此基礎上加服QYP(天士力醫(yī)藥集團公司，國藥準字Z20030139)，每次1袋，每日3次，療程為8周。

1.3 觀察指標

1.3.1 肱動脈血流介導的血管舒張(FMD，F(xiàn)low-mediated vasodilation)利用高頻超聲掃描肱動脈測定FMD[4]?；颊咂脚P位，右上肢外展15°，將血管超聲探頭置于肘上，對肱動脈進行縱向掃描，當動脈前后壁內(nèi)膜顯示最清楚時，調(diào)節(jié)增益直至滿意識別官腔分界面。測量靜息時的肱動脈舒張內(nèi)徑d0。血壓計袖帶置于肘上2～5 cm，通過袖帶充氣快速增壓阻斷血流，采用壓力升高達固定值250 mmHg，維持4.5 min后快速放氣。于放氣后60～90 s測量肱動脈舒張末期血管內(nèi)徑d1。上述指標均連續(xù)測量3個心動周期，取平均值。FMD=(d1-d0)/d0×100%。

1.3.2 心臟功能左室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)由辛普森法測量。

1.3.3 NT-proBNP水平NT-proBNP由點發(fā)光免疫分析法測得 (Roche Diagnostics)。

1.4 統(tǒng)計學方法數(shù)據(jù)處理采用SPSS 23.0 , 計數(shù)資料采用卡方檢驗, 計量資料采用均數(shù)±標準差，2組間比較采用獨立樣本t檢驗，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用非參數(shù)檢驗，P<0.05認為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料2組患者的臨床基線資料差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

2.2 FMDPCI術(shù)后9周與1周比較，試驗組與對照組FMD均明顯升高(P<0.01)；試驗組內(nèi)皮功能的改善優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3 血清NT-proBNP水平PCI術(shù)后9周與1周比較, 試驗組與對照組的NT-proBNP水平均出現(xiàn)明顯下降(P<0.01)；試驗組NT-proBNP降低程度大于對照組(P<0.05)。見表2。

表1 2組患者術(shù)后1周的基線資料和用藥情況比較

2.4 心臟功能超聲心動圖指標PCI術(shù)后9周與1周比較, 試驗組與對照組的LVEF均明顯升高(P<0.01)；試驗組與對照組患者LVEF差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 2組患者FMD及心功能水平比較

3 討論

PCI是盡快重建AMI患者冠狀動脈血流的首選方法，然而支架植入發(fā)生的血管直接機械損傷以及抗增殖藥物延遲內(nèi)皮愈合[5]，因此支架內(nèi)再狹窄的風險始終存在，術(shù)后心功能情況、再發(fā)心血管事件都是目前臨床關注的焦點[6,7]。近期研究顯示內(nèi)皮功能障礙可能在AMI患者心力衰竭和介導主要心血管事件中發(fā)揮著重要的作用[8,9]。

QYP在臨床上用于心力衰竭、冠心病的治療，其基本成分為黃芪、丹參、三七、降香油，總體具有益氣通脈、活血止痛的功效，其中黃芪補中益氣，增強心肌收縮力、改善心肌抗缺血能力。丹參活血化瘀，擴張冠狀動脈，降低血液高凝狀態(tài)，防止血栓形成。三七擅活血化瘀，瘀去則氣血通而不痛，合并疊加丹參活血化瘀通脈的功效，改善心肌供血。上述諸藥合用，綜合發(fā)揮中藥優(yōu)勢，符合中醫(yī)理論治療AMI氣虛血瘀型胸痹的病機。對高脂血癥兔模型的研究發(fā)現(xiàn)，QYP增加環(huán)磷酸腺苷水平并改善其代謝，阻止β-血小板球蛋白過度釋放，具有抑制血小板聚集的作用。經(jīng)過QYP預處理的大鼠，在接受缺血/再灌注損傷干預，線粒體功能障礙能夠好轉(zhuǎn)，氧化應激反應降低，最終改善心室功能和能量代謝。

FMD作為一種應用超聲心動圖無創(chuàng)檢測血管內(nèi)皮功能，對病變進展、遠期預后及治療措施的總體風險具有檢測和預測價值，是目前廣泛應用于臨床無創(chuàng)評估血管內(nèi)皮功能的可靠指標。本研究通過對AMI患者PCI術(shù)后常規(guī)方案加用QYP干預治療，NT-proBNP 水平進一步下降，生化指標評定心功能明顯好轉(zhuǎn)。反映心臟結(jié)構(gòu)與功能的左室內(nèi)徑、左室射血分數(shù)均有好轉(zhuǎn)趨勢，但與基礎治療組相比無統(tǒng)計學差異，還需要進一步明晰；反應內(nèi)皮功能的指標FMD均有升高，其中試驗組改善更顯著，支持QYP干預能夠改善AMI患者PCI術(shù)后的內(nèi)皮功能，有利于心功能改善，促進心臟康復。

本研究對于明確QYP在AMI患者PCI術(shù)后血管內(nèi)皮功能影響的機制探討方面具有初步的意義，心功能有改善趨勢，但結(jié)構(gòu)性心功能指標未達到統(tǒng)計學差別，進一步研究可能需要擴大樣本量、延長隨訪時間等。綜上所述，QYP對PCI術(shù)后AMI患者內(nèi)皮功能障礙有明確的改善作用。