王 冠 惠正廣 劉詩(shī)榮 時(shí) 超 楊六中

1 概述及流行病學(xué)

骨關(guān)節(jié)炎是一種退行性疾病，它是由衰老、肥胖、勞損、外傷、關(guān)節(jié)先天畸形、關(guān)節(jié)畸形等多種因素引起關(guān)節(jié)邊緣及軟骨下反應(yīng)性增生，又稱退行性關(guān)節(jié)炎、老年性關(guān)節(jié)炎等。臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)緩慢進(jìn)行性疼痛、壓痛、僵硬、關(guān)節(jié)腫脹、活動(dòng)受限、關(guān)節(jié)畸形。臨床上，膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等骨關(guān)節(jié)炎最為常見(jiàn)，踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是以關(guān)節(jié)軟骨形態(tài)、代謝、基質(zhì)、功能改變?yōu)橹鞯牟∽?，主要癥狀主要包括踝關(guān)節(jié)疼痛和僵硬、關(guān)節(jié)腫脹和積液。患者以中老年為主，青年患者以創(chuàng)傷因素為主。

原發(fā)性踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率較低，約占世界人口的1%，70%的踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是踝關(guān)節(jié)外傷的后遺癥。在踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎及其相關(guān)因素的影像學(xué)橫斷面研究中，納入864名受試者(68%女性(34%非洲裔美國(guó)人))，平均年齡72歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI) 31 kg/m2。27%的受試者患有2級(jí)或以上的關(guān)節(jié)炎。結(jié)果提示年齡增加、體質(zhì)量指數(shù)增加、踝關(guān)節(jié)外傷史、臨床表現(xiàn)均為踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的獨(dú)立因素，其發(fā)生率與性別、種族無(wú)關(guān)[1]。Takakura將踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎進(jìn)行了分類： 0級(jí)：關(guān)節(jié)平行，無(wú)脛距傾斜，無(wú)關(guān)節(jié)炎征象；Ⅰ級(jí)：關(guān)節(jié)平行，無(wú)關(guān)節(jié)間隙狹窄，有早期軟骨下骨硬化或骨贅形成;Ⅱ級(jí)：內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙狹窄，無(wú)軟骨下骨接觸;Ⅲ級(jí)：Ⅲa 級(jí)為踝內(nèi)側(cè)間隙消失，軟骨下骨接觸面局限于內(nèi)側(cè);Ⅲb 級(jí)為軟骨下骨接觸延伸至距骨穹窿部;Ⅳ級(jí)：全部關(guān)節(jié)間隙消失伴全部軟骨下骨接觸[2]。踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療方法主要分為保守治療和外科治療。

2 非手術(shù)治療

2.1 口服藥物治療口服藥物的目的是為了控制癥狀，提高患者生活質(zhì)量，目前常用的控制癥狀類藥物主要有鹽酸氨基葡萄糖、對(duì)乙酰氨基酚類及非甾體類等，鹽酸氨基葡萄糖類已被廣泛用于膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的治療，其也可用于踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。這種藥物作為軟骨保護(hù)劑能夠減緩軟骨的磨損，已有綜述對(duì)硫酸鹽葡萄糖胺用于踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的治療進(jìn)行探討，指出硫酸鹽葡萄糖胺對(duì)于踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎確實(shí)安全有效，但仍需進(jìn)一步對(duì)其藥物效能進(jìn)行深入探討[3]。

2.2 中藥治療中醫(yī)治療骨關(guān)節(jié)炎有著悠久的歷史，其認(rèn)為這種疾病主要是由于風(fēng)、寒、濕等外邪入侵身體，導(dǎo)致其經(jīng)絡(luò)氣血阻塞、不通則痛，導(dǎo)致肌腱、骨骼，關(guān)節(jié)，肌肉酸重，疼痛或功能受限；以肝腎虧虛為基礎(chǔ)，感風(fēng)、寒、濕等外邪為標(biāo)。張延福等[4]利用自制中藥方劑于踝關(guān)節(jié)處外敷配合神燈照射，可取得良好療效。林偉棟等[5]一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組相比，中藥外敷治療組治療后 VAS 評(píng)分、AOFAS 評(píng)分有明顯改善，患者疼痛減輕，關(guān)節(jié)活動(dòng)功能改善。目前國(guó)內(nèi)中藥湯劑或成藥治療骨關(guān)節(jié)炎的相關(guān)研究多集中于膝骨關(guān)節(jié)炎，但介于其病因病機(jī)相近，對(duì)于踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的治療亦有一定的指導(dǎo)意義。劉勝等[6]一項(xiàng)基于基質(zhì)細(xì)胞衍生因子-1(SDF-1)/C-X-C 趨化因子受體4型(CXCR4)信號(hào)通路的影響的研究發(fā)現(xiàn)，中藥口服通過(guò)抑制 SDF-1/CXCR4 炎癥信號(hào)通路及軟骨細(xì)胞降解，相對(duì)于離子導(dǎo)入及口服氨基葡萄糖類藥物療效更佳。

2.3 關(guān)節(jié)腔注射聯(lián)合其他療法關(guān)節(jié)腔注射治療藥物一般多用糖皮質(zhì)激素類、透明質(zhì)酸類。關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素類藥物可緩解炎癥和疼痛，短期治療效果明顯，但存在骨壞死等風(fēng)險(xiǎn)，臨床應(yīng)用不多。透明質(zhì)酸是一種高分子酸性黏多糖，為軟骨基質(zhì)的成分之一，具有修復(fù)生理屏障，保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，限制炎性介質(zhì)擴(kuò)散及促進(jìn)自身透明質(zhì)酸合成的作用。但查閱文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)，單純關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸類藥物治療方案臨床多不采用，更多為采用關(guān)節(jié)腔注射聯(lián)合其他治療方式治療。武曄等[7]利用玻璃酸鈉聯(lián)合通痹膠囊治療踝骨關(guān)節(jié)炎取得良好療效。姬維娜等[8]報(bào)道關(guān)節(jié)腔注射聯(lián)合體外沖擊波治療踝骨性關(guān)節(jié)炎，治療后關(guān)節(jié)疼痛癥狀較治療前減輕，關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯改善。王柯等[9]報(bào)道采用風(fēng)濕骨痛貼膏穴位貼敷，聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉治療踝關(guān)節(jié)骨性療效好。劉暢等[10]研究發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉是治療輕中度踝骨關(guān)節(jié)炎的有效方法。高分子量的玻璃酸鈉治療作用在短期的3～6個(gè)月更為優(yōu)異。

3 手術(shù)治療方式

3.1 截骨手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)截骨術(shù)主要通過(guò)改變踝關(guān)節(jié)以及下肢力線以重新恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的正常力學(xué)特點(diǎn)，從生物力學(xué)角度改善踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，使患者自身踝關(guān)節(jié)發(fā)揮最大的生理功能。梁曉軍[11]與李克[12]先后報(bào)道了通過(guò)踝關(guān)節(jié)截骨術(shù)治療的病例，均認(rèn)為踝上截骨術(shù)可以顯著改善中期內(nèi)翻型踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的臨床效果與負(fù)重力線，而腓骨的完整性對(duì)脛骨遠(yuǎn)端畸形的脛距關(guān)節(jié)接觸情況有顯著影響；針對(duì)合適的患者，合并腓骨截骨可以進(jìn)一步改善TT角與TC角。Xu Yang等[13]通過(guò)一項(xiàng)中長(zhǎng)期研究證明踝上截骨聯(lián)合輔助手術(shù)可恢復(fù)和矯正踝關(guān)節(jié)畸形導(dǎo)致的異常應(yīng)力分布，從而達(dá)到功能改善和影像學(xué)分期改善的目的。

3.2 關(guān)節(jié)融合術(shù)重度及終末期踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，疼痛較甚且關(guān)節(jié)功能多受限明顯，多次反復(fù)的保守治療亦增加了患者的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，往往也不能獲得滿意的效果，關(guān)節(jié)融合手術(shù)則成為骨關(guān)節(jié)炎終末期的首選治療方式。踝關(guān)節(jié)融合術(shù)長(zhǎng)期以來(lái)被認(rèn)為是治療終末期踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的金標(biāo)準(zhǔn)。隨著微創(chuàng)理念的引入和關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的成熟，關(guān)節(jié)鏡輔助踝關(guān)節(jié)融合術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床。李朝暉[14]報(bào)道踝關(guān)節(jié)融合術(shù)對(duì)終末期創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎有顯著療效，能顯著提高關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)能力，減輕疼痛，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。林偉明[15]采用微創(chuàng)踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療足踝創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比具有融合率高、創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)。然而，多年的臨床研究表明，關(guān)節(jié)鏡下融合在踝關(guān)節(jié)畸形程度較重及合并特殊踝關(guān)節(jié)疾病患者的治療上仍然存在爭(zhēng)議。踝關(guān)節(jié)鏡下融合屬于原位融合，僅適用于治療輕度畸形的踝關(guān)節(jié)疾病。對(duì)于脛距角大于15°或踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形超過(guò)15°以及存在骨缺損的踝關(guān)節(jié)病變是內(nèi)鏡下融合的禁忌證[16]。

3.3 關(guān)節(jié)鏡治療近年來(lái)隨著微創(chuàng)手術(shù)理念的日漸成熟以及關(guān)節(jié)鏡手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的踝關(guān)節(jié)疾病可以通過(guò)踝關(guān)節(jié)鏡早期診斷和得到相應(yīng)治療。張宇博[17]利用關(guān)節(jié)鏡治療40例運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎患者，對(duì)比常規(guī)術(shù)式，其術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后關(guān)節(jié)腫脹疼痛消失時(shí)間與術(shù)后恢復(fù)治療時(shí)間均更短，臨床治療效果明顯改善，加快了患者踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)速度，進(jìn)一步優(yōu)化了患者生活質(zhì)量。梁水彬等[18]針對(duì)踝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病患者采用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，得到滿意的治療效果，關(guān)節(jié)鏡治療踝骨關(guān)節(jié)炎具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

3.4 踝關(guān)節(jié)置換術(shù)隨著對(duì)踝關(guān)節(jié)融合術(shù)患者的長(zhǎng)期隨訪，出現(xiàn)了鄰近關(guān)節(jié)退行性變、步態(tài)改變、晚期疼痛等并發(fā)癥。全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total ankle arthroplasty，TAA)作為治療終末期踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的一種替代方法已被廣泛接受。早期人工全關(guān)節(jié)置換術(shù)失敗率高，給踝關(guān)節(jié)置換術(shù)的發(fā)展帶來(lái)困難。目前，隨著人工假體設(shè)計(jì)水平的提高和手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，踝關(guān)節(jié)置換術(shù)又有了新的發(fā)展。武勇等[19]報(bào)道應(yīng)用人工全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療終末期踝關(guān)節(jié)炎，術(shù)后 AOFAS 評(píng)分、AOFAS 功能分項(xiàng)評(píng)分、踝關(guān)節(jié)ROM和VAS評(píng)分均較術(shù)前提高，踝關(guān)節(jié)背伸及跖屈范圍較術(shù)前改善明顯，術(shù)后隨訪影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，1 例患者出現(xiàn)脛骨假體向外側(cè)移位，同時(shí)伴有距下關(guān)節(jié)炎，但未行二次手術(shù)。其余病例的脛骨假體均無(wú)進(jìn)行性下沉或移位。踝關(guān)節(jié)置換能夠獲得較好的遠(yuǎn)期臨床效果和較高的患者滿意度，且術(shù)后并發(fā)癥較少。

4 討論

總結(jié)上述文獻(xiàn)，踝骨關(guān)節(jié)炎臨床發(fā)病率高，大部分都是繼發(fā)性，長(zhǎng)期重復(fù)，累積性勞損和慢性創(chuàng)傷，從而導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能障礙甚至殘疾，治療上給患者帶來(lái)很大的負(fù)擔(dān)。踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎早期應(yīng)及時(shí)治療，中西醫(yī)結(jié)合可發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)，提高治療效果，縮短治療時(shí)間，臨床推薦應(yīng)用。并且隨著關(guān)節(jié)鏡等微創(chuàng)技術(shù)的引入，手術(shù)治療效果有了很大的提高。對(duì)于晚期嚴(yán)重的病例，踝關(guān)節(jié)融合術(shù)和踝關(guān)節(jié)置換術(shù)為治療踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎提供了辦法，踝關(guān)節(jié)融合術(shù)和人工踝關(guān)節(jié)融合術(shù)在終末期踝骨關(guān)節(jié)炎的治療上都存在著不同的問(wèn)題。因此,應(yīng)根據(jù)病人的情況、年齡、經(jīng)濟(jì)因素等制定個(gè)性化的治療計(jì)劃，嚴(yán)格按照手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥選擇病例，積累臨床經(jīng)驗(yàn)，提高手術(shù)水平，預(yù)防并減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者的生活質(zhì)量。