劉 磊 唐艷萍

功能性燒心(Functional heartburn，F(xiàn)H)是指以發(fā)作性胸骨后燒灼感為主要癥狀的食管功能紊亂性疾病，且不能用胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD)來(lái)解釋，內(nèi)鏡及食管病理檢查正常，無(wú)異常酸暴露，經(jīng)質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitor, PPI)藥物治療后效果不佳的一類疾病[1]。研究表明[2]，部分難治性胃食管反流病患者都存在FH情況，常常導(dǎo)致患者癥狀不見好轉(zhuǎn)，反復(fù)就診，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量等[3]。但目前對(duì)于FH的發(fā)病機(jī)制尚不明確，治療手段多為經(jīng)驗(yàn)性治療，仍需要更多更全面的臨床診治研究。而中藥及針灸在FH的治療方面則存在著很大的優(yōu)勢(shì)。

本文旨在介紹目前FH的研究情況，特別是關(guān)于流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制、診斷及鑒別診斷、中西醫(yī)治療等方面進(jìn)行重點(diǎn)闡述。

1 流行病學(xué)

關(guān)于FH的發(fā)病情況目前暫無(wú)具體的臨床報(bào)道。曾有不完全統(tǒng)計(jì)[4]，發(fā)現(xiàn)西方國(guó)家有20%～40%的發(fā)病率，但因?yàn)楹苌儆腥艘騀H為主訴前來(lái)就診，而僅有極少數(shù)患者因不能除外GERD疾病而被診斷，所以實(shí)際發(fā)病率應(yīng)該會(huì)更加高一些。我國(guó)目前尚無(wú)大范圍的統(tǒng)計(jì)學(xué)調(diào)查。

2 發(fā)病機(jī)制

目前關(guān)于FH發(fā)病機(jī)制的研究并不明確，但部分研究表明[5]其主要發(fā)病與食道高敏感、心理應(yīng)激因素、非酸或弱酸反流以及中樞及自主神經(jīng)改變等方面相關(guān)。

研究發(fā)現(xiàn)[6]，食管對(duì)酸的高敏感反應(yīng)是FH發(fā)病的重要機(jī)制，主要體現(xiàn)在其對(duì)疼痛的感覺閾值減低，對(duì)化學(xué)性、機(jī)械性刺激更為敏感。精神心理等應(yīng)激因素也是形成FH的發(fā)病機(jī)制之一，患者焦慮抑郁情緒會(huì)引起食管運(yùn)動(dòng)功能性障礙，導(dǎo)致FH發(fā)生[7]；應(yīng)激亦可引起食管黏膜通透性增加和食管上皮內(nèi)間隙增大[8]，導(dǎo)致FH發(fā)生。

部分FH患者中存在弱酸和非酸反流，主要是指胃內(nèi)非酸反流物(如膽汁等膽胰腸混合物)，而致PPI等藥物治療不佳，但此類反流物只有在中性環(huán)境(pH值 5～8)中才會(huì)對(duì)食管黏膜造成損傷[9]，而持續(xù)大劑量的抑酸應(yīng)用后不但無(wú)法控制癥狀，還會(huì)增加此類反流物對(duì)食管的損害。

實(shí)驗(yàn)證明[10]，食管炎性趨化因子導(dǎo)致黏膜屏障受損，使黏膜下層的神經(jīng)末梢較正常食管敏感。在食管酸暴露的情況下酸敏感受體(如：瞬時(shí)受體電位香草酸-1)上調(diào), 從而延緩了隨后的痛覺信號(hào)傳導(dǎo)。正常酸暴露使暴露在其中的食管出現(xiàn)原發(fā)性痛覺過(guò)敏，但同樣使距離酸暴露遠(yuǎn)端的食管產(chǎn)生中樞敏感化的繼發(fā)性痛覺過(guò)敏。而這種中樞敏感化一旦建立，即使不再進(jìn)行酸刺激，但癥狀也不會(huì)消失，從而產(chǎn)生臨床癥狀。

從中醫(yī)的角度講，F(xiàn)H屬于中醫(yī)系統(tǒng)的“吐酸”“吞酸”“噎膈”“梅核氣”等部分。根據(jù)中醫(yī)學(xué)六腑以通為用、胃氣以和降為順的理論，多以和胃降逆、疏肝理氣、活血化瘀治療。

3 診斷與鑒別診斷

與羅馬Ⅲ相比，新的羅馬Ⅳ在關(guān)于功能性食管疾病進(jìn)行了新的劃分，包括功能性胸痛、功能性燒心、癔球癥、功能性吞咽困難，另外將反流高敏感(reflux hypersensitivity, RH)增加到其中[5]。最新羅馬Ⅳ提出的FH診斷標(biāo)準(zhǔn)[11-13]：患者在確診前，存在6個(gè)月以上的反酸、燒心癥狀，近3個(gè)月內(nèi)每周至少發(fā)作2次，其必須滿足以下標(biāo)準(zhǔn)：(1)胸骨后灼熱不適或疼痛；(2)內(nèi)鏡及病理檢查正常，但經(jīng)過(guò)PPI藥物抑酸治療癥狀未見好轉(zhuǎn)，且內(nèi)鏡活檢除外嗜酸性食管炎可能；(3)缺乏引起癥狀的胃食管反流依據(jù)，食道測(cè)壓及pH或pH-阻抗監(jiān)測(cè)正常，無(wú)異常酸暴露；(4)無(wú)食管運(yùn)動(dòng)障礙疾患，如賁門失遲緩、Jackhamme食管等[14]。

在臨床上，我們常常需要利用內(nèi)鏡及病理檢查、食管測(cè)壓、食管pH監(jiān)測(cè)或pH-阻抗監(jiān)測(cè)、SAP癥狀評(píng)分來(lái)鑒別食管相關(guān)疾病。而FH常常需要與如下疾病相鑒別：(1)反流性食管炎(reflux esophagitis, RE)：胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管而引起的反酸、燒心癥狀及食管炎癥的疾患，常見的并發(fā)癥為吞咽困難、上消化道出血、Barrett食管(Barrett Esophagus, BE)、食管腺癌等。內(nèi)鏡檢查表現(xiàn)為食管黏膜糜爛，但敏感性較低，故可以依靠高分辨放大內(nèi)鏡、窄帶成像內(nèi)鏡(Narrow Band Imaging, NBI)進(jìn)行檢查，提高診斷的準(zhǔn)確性。對(duì)于常規(guī)內(nèi)鏡檢查正常的患者，可以利用高分辨放大內(nèi)鏡及NBI來(lái)觀察淺表黏膜情況，與FH進(jìn)行鑒別則有一定臨床意義[15]。(2)燒心相關(guān)功能性疾?。孩俜敲訝€性反流性食管炎(non-erosive reflux disease, NERD)：存在燒心不適，且內(nèi)鏡、病理檢查陰性，但停用PPI治療后食管pH、pH-阻抗監(jiān)測(cè)異常，存在異常酸暴露，無(wú)論是否存在陽(yáng)性或陰性(SAP 陽(yáng)性或陰性)[16]等癥狀，F(xiàn)H的患者癥狀很多與NERD患者相似，肉眼表現(xiàn)也難以區(qū)分，但是有研究表明[17]，NERD黏膜神經(jīng)支配模式異于正常對(duì)照組，F(xiàn)H則與正常對(duì)照組更加相似。② 反流高敏感(reflux hypersensitivity, RH)：存在燒心癥狀，內(nèi)鏡及病理活檢未見異常，PPI規(guī)范治療無(wú)效，停用PPI治療后食管pH或pH-阻抗監(jiān)測(cè)也未見異常，但有陽(yáng)性癥狀(SAP 陽(yáng)性)伴反流。RH是羅馬IV最新劃分出來(lái)的，F(xiàn)H或RH常常與GERD相重疊。具體鑒別診斷如圖1。

4 治療

4.1 中醫(yī)診治唐艷萍教授[18]研究發(fā)現(xiàn)，由白及、丹參、枳殼、香附、半夏、旋覆花組成的復(fù)方白及糊具有和胃降逆、疏肝理氣、活血生肌的作用，能保護(hù)受損食管黏膜，改善食管黏膜血流，通過(guò)提高胃泌素(GAS)、胃動(dòng)素(MOT)水平，降低一氧化氮(NO)、血管活性腸肽(VIP)水平，調(diào)節(jié)胃腸動(dòng)力及 LES 張力，可有效治療FH。也有實(shí)驗(yàn)研究表明[19]，由半夏、干姜、黃芩、黃連、郁金、白及、香附、枳殼、丹參等中藥為代表的半夏瀉心湯，通過(guò)以寒熱互助調(diào)和陰陽(yáng)，以苦辛并進(jìn)調(diào)胃氣降逆，以補(bǔ)瀉并施調(diào)和虛實(shí)，則寒熱升降虛實(shí)復(fù)常，痞滿嘔利自愈，對(duì)FH患者起到和胃降逆的作用。部分FH患者則以肝氣不舒、氣機(jī)郁滯為病機(jī)，引起肝氣犯胃而初夏反酸、噯氣及嘈雜等中醫(yī)癥候，有臨床研究表明[20]，以柴胡、白芍、枳殼、煅瓦楞、陳皮等中藥為代表的疏肝調(diào)胃湯，通過(guò)疏肝解郁、和胃降逆、清熱泄?jié)岬冗_(dá)到治愈FH的功效。同時(shí)，中醫(yī)針灸對(duì)于FH的治療也有很好的療效。時(shí)昭紅教授等[21]研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)針灸對(duì)于治療FH有較好的臨床效果，特別是針刺膻中、內(nèi)關(guān)、足三里、太沖、內(nèi)庭等穴位，與對(duì)照組相比，能安全有效地改善癥狀學(xué)積分、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)分、生存質(zhì)量量表(SF-36)評(píng)分等。也有臨床研究表明[22]，針刺督脈背段治療FH有較好的臨床療效。

4.2 西醫(yī)診治近年來(lái)，F(xiàn)H的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，嚴(yán)重困擾患者的工作和生活[23]。其治療主要通過(guò)改善活方式、藥物治療、內(nèi)鏡及外科手術(shù)治療為主要手段。首先，應(yīng)將建議患者積極改變生活方式作為首要條件，如減重、抬高床頭，對(duì)幫助患者改善癥狀有重要臨床意義[24]。同時(shí)，減少碳酸飲料、酒精及高脂食物等攝入，亦可減輕患者的臨床癥狀[25]。PPI類抑酸藥物對(duì)FH的治療仍有其價(jià)值，可以通過(guò)抑制胃酸分泌來(lái)降低反流對(duì)食管黏膜的刺激，但根據(jù)患者個(gè)體化差異需要調(diào)整用藥劑量[26]、給藥時(shí)間及頻次、更換PPI種類及聯(lián)合其他藥物(如H2受體拮抗劑、抗焦慮藥物等)則成為了提高藥物療效的關(guān)鍵。H2受體拮抗劑(H2RA)可有效控制夜間胃酸分泌，控制夜間癥狀[27]。有報(bào)道發(fā)現(xiàn)[28]，促動(dòng)力藥(如多潘立酮、莫沙必利、伊托必利等)亦可與PPI類抑酸藥合用促進(jìn)胃排空及食管蠕動(dòng)，增加食管下段括約肌(Lower Esophageal Sphincter, LES)壓力，增強(qiáng)食管對(duì)酸的清除能力。部分患者經(jīng)PPI、促動(dòng)力等藥物治療效果不佳，也可選擇Stretta射頻技術(shù)、腹腔鏡下Nissen胃底折疊術(shù)等抗反流手術(shù)[29]緩解患者癥狀，但需嚴(yán)格掌握手術(shù)指征。臨床研究發(fā)現(xiàn)，許多FH患者都存在心理障礙，有實(shí)驗(yàn)表明[30]，雷貝拉唑聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛可更有效地改善FH患者焦慮抑郁情緒，控制患者的燒心癥狀；也有臨床研究表明[31]，小劑量三環(huán)類抗抑郁藥物(tricyclic antipsychotics, TCA)可有效減輕患者燒心及疼痛不適，改善生活質(zhì)量，但仍需要大量臨床研究去佐證。同時(shí)，選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRIs) 對(duì)FH治療也有一定控制作用[32]，但臨床應(yīng)用還不廣泛。目前，反流抑制劑(如γ-氨基丁酸β受體激動(dòng)劑巴氯芬)也廣泛運(yùn)用于治療FH，其機(jī)制為抗一過(guò)性下食管括約肌松弛，從而增加LES壓力，能明顯控制PPI治療無(wú)效的燒心癥狀[33]。

5 小結(jié)

FH是食管功能性疾患這一種，以燒心、內(nèi)鏡及病理活檢正常、正常酸暴露、SAP癥狀陰性、食管動(dòng)力學(xué)未見異常的一種食管疾病。其發(fā)病機(jī)制多與食道高敏感、心理應(yīng)激因素、非酸或弱酸反流以及中樞及自主神經(jīng)改變等方面有關(guān)。常常通過(guò)內(nèi)鏡及病理活檢、食管測(cè)壓及pH或pH-阻抗及SAP癥狀評(píng)分作為主要診斷及鑒診手段。而FH與其他食管功能性疾患鑒別起來(lái)較難，特別是與RH之間的鑒別。在治療方面，往往中藥及針灸能取得意想不到的療效；而西醫(yī)治療，新的研究發(fā)現(xiàn)除了PPI、H2RA等藥物外，抗抑郁藥物的使用也會(huì)大大改善患者癥狀。今后需要更多的臨床試驗(yàn)研究探討FH的治療靶點(diǎn)，提高治療效果，提高患者生活質(zhì)量。