繩慧峰，許 蘋，邰路德，楊偉鵬，張從昕

(1.海軍軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)生勤務(wù)學(xué)系，上海 200433；2.聯(lián)勤保障部隊(duì)第901醫(yī)院，合肥 233000;3.海軍后勤部衛(wèi)生局，北京 100038)

安全文化的定義起源于1986年切諾貝爾事故，后來，國際核安全組織將安全文化定義為“存在于單位和個(gè)人中的種種素質(zhì)和態(tài)度的總和，它建立一種超越一切之上的觀念?！?003年Singer[1]首次將安全文化引入衛(wèi)生領(lǐng)域，同時(shí)指出醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)涵建設(shè)中應(yīng)包含安全文化建設(shè)內(nèi)容，并初步對醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的患者安全文化內(nèi)涵進(jìn)行歸納，特別是合作與錯(cuò)誤的上報(bào)，上報(bào)情況的獎懲，被責(zé)備和感到羞愧等問題。本文通過對國內(nèi)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者安全文化發(fā)展現(xiàn)狀的分析，深入查找存在的矛盾問題，探討患者安全文化今后的發(fā)展趨勢及需要關(guān)注的問題。

1 國外研究現(xiàn)狀

當(dāng)前國外患者安全文化的研究，重點(diǎn)包括安全文化理論研究、患者安全實(shí)證措施研究、利用測評工具調(diào)查研究等方面。

1.1 安全文化政策理論研究1998年Reason[2]首次提出安全文化的表現(xiàn)主要有以下5個(gè)特征。①信息暢通、②隨時(shí)警惕、③公正、④靈活、⑤不斷學(xué)習(xí)。之后，Aron[3]在2006年又對安全文化特征進(jìn)行歸納，認(rèn)為主要包含4個(gè)基本特征。①報(bào)告文化、②公平文化、③彈性文化、④學(xué)習(xí)文化。2009年，Christine[11]提出患者安全文化概念，認(rèn)為患者安全文化包含公正、領(lǐng)導(dǎo)、學(xué)習(xí)、循證、交流、合作以及以患者為中心等七個(gè)要素。盡管每個(gè)研究者對安全文化提出的內(nèi)涵定義略有區(qū)別，卻都包含學(xué)習(xí)、領(lǐng)導(dǎo)和交流等，充分體現(xiàn)患者安全文化在醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)中的重要作用。2005年美國國會出版《病人安全與質(zhì)量改進(jìn)法案》，鼓勵(lì)成立患者安全組織，并要求安全隱患案例上報(bào)和實(shí)施信息共享。2008年美國衛(wèi)生部頒布《病人安全法規(guī)2009》，提出不良事件上報(bào)協(xié)作框架，建立預(yù)警干預(yù)系統(tǒng)。

1.2 患者安全實(shí)證措施研究美國Frankel博士率先提出[4],醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者深入臨床一線與醫(yī)務(wù)人員共同討論患者安全問題,能夠較好地防范醫(yī)療安全隱患。Frankel等[5]利用前瞻性的研究，發(fā)現(xiàn)科室的安全活動開展,可以讓醫(yī)務(wù)工作人員消除患者安全中存在的危險(xiǎn)因素。Pronovost[6]通過CUSP(Comprehousive Unit-based Safety Program)的8個(gè)步驟在ICU里進(jìn)行對照實(shí)驗(yàn), 證明CUSP能夠很好地提高患者安全，較好地減少用藥錯(cuò)誤、縮短患者住院時(shí)間以及有效地阻止護(hù)士的流失。

1.3 利用測評工具進(jìn)行調(diào)查研究國外大部分研究機(jī)構(gòu)于2000年便開始進(jìn)行患者安全文化測評工具的研究。當(dāng)前，國外已經(jīng)公開發(fā)表的醫(yī)療機(jī)構(gòu)安全文化測評工具一共有14個(gè)[7]，其中美國7個(gè):Stanford Patient Safety Culture Survey Instrument、Patient Safety Climate in Healtheare Organizations Survey(PSCHO) 、Safety Attitudes Questionnaire(SAQ)、Veterans Health Administration(VHA)Hospital Survey on Patient Safety Culture、Attitudes and Practices of Patient Safety Survey(APPSS)、Parental-reported hospital safety climate、Just Culture Assessment Tool、Safety Culture Questionnaire for General Practice(SCOPE)。英國2個(gè)：Manchester Patient Safety Assessment Framework(MaPSAF)、Teamwork and Safety Climate Survey。日本1個(gè)：Patient Safety Climate Scale in Japan。澳大利亞1個(gè)：Queensland Patient Safety Culture Survey。荷蘭1個(gè)：Hospital Survey on Patient Safety Culture(HSOPSC)。德國1個(gè)：Frankfurt Patient Safety Climate Questionnaire for General Practices(FraSik)。當(dāng)前，發(fā)展較為成熟、應(yīng)用比較廣泛的測評工具主要有：醫(yī)院患者安全文化調(diào)查問卷(HSOPSC)、安全態(tài)度調(diào)查問卷(SAQ)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者安全氛圍調(diào)查表(PSCHO)、曼徹斯特框架(MaPSaF)。

2 國內(nèi)研究現(xiàn)狀

近年來，國內(nèi)也越來越關(guān)注患者安全文化，但相比國外研究情況起步較晚，主要包括：醫(yī)院安全文化的政策實(shí)施和研究、安全文化量表的引進(jìn)和應(yīng)用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的調(diào)查研究。

2.1 醫(yī)院安全文化政策研究和實(shí)施自2004年第一屆WHO“患者安全世界聯(lián)盟大會”在上海召開以后，患者安全文化問題逐漸引起各級政府高度重視，衛(wèi)生部在2005—2007年期間，開展“以患者為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院安全管理年活動。2007年我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與“全球患者安全倡議活動”。同年，中國醫(yī)院協(xié)會擬定《2007年患者安全目標(biāo)》。2004年韓光曙、王秀芳[8]等介紹醫(yī)療機(jī)構(gòu)安全文化的概念和內(nèi)涵,并提出醫(yī)院安全文化的6個(gè)要素,論述醫(yī)療機(jī)構(gòu)的安全文化與患者安全之間的關(guān)系。2007年蔡志波[9]等開始倡導(dǎo)無懲罰差錯(cuò)事故報(bào)告制度，并分析其與患者安全文化建設(shè)的關(guān)系。2007年余震[10]分析關(guān)于醫(yī)院安全管理的新理念。

2.2 患者安全文化量表引進(jìn)和應(yīng)用我國患者安全文化量表研究開始較晚，直到2008年，陳方蕾[11]等首次從國外引入安全態(tài)度調(diào)查問卷(SAQ)，同時(shí)對護(hù)理人員的患者安全文化的評價(jià)進(jìn)行研究。肖清平[12]對英文版護(hù)理院患者安全文化測評量表(NHSOPSC)進(jìn)行改進(jìn)，并形成中文版的有關(guān)護(hù)理患者安全文化測評量表(NHSOPSC)，該量表是目前國內(nèi)測評護(hù)理方面等有關(guān)內(nèi)容的患者安全文化的工具之一。黃光琴[13]采用安全態(tài)度問卷(SAQ)ICU的版本和有關(guān)監(jiān)護(hù)室安全文化的管理量表這兩個(gè)量表，通過研究調(diào)整，形成我國ICU患者安全文化測評量表，來評價(jià)有關(guān)ICU患者的安全文化氛圍。黃宵[14]等學(xué)者利用國外已經(jīng)發(fā)表的量表，采取專家訪談法，編制有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者安全文化水平量表，可對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者安全文化水平，進(jìn)行科學(xué)的測量。姜賀、許璧瑜[15]等學(xué)者在前人研究的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步深入研究并研發(fā)出關(guān)于患者安全文化的測評工具，能對我國三甲醫(yī)院的特定人群患者的安全文化現(xiàn)狀，進(jìn)行分析研究。目前，結(jié)合我國自身實(shí)際，設(shè)計(jì)適合自己的調(diào)查問卷，已經(jīng)成為我國研究的熱點(diǎn)及趨勢之一。當(dāng)前，國內(nèi)自行設(shè)計(jì)的患者安全文化測量的測評工具共5個(gè)，分別是福州護(hù)士患者安全文化測評問卷、醫(yī)院患者安全文化測評量表、上海護(hù)士患者安全文化測評問卷、患者安全文化與安全績效相關(guān)性問卷、公立醫(yī)院患者安全文化影響因素量表。

2.3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)特定人群調(diào)查研究在患者安全文化建設(shè)方面，目前國內(nèi)學(xué)者主要研究集中于醫(yī)院安全文化現(xiàn)狀以及相應(yīng)的對策研究等方面，如蔡美玉等[16]對上海浦東地區(qū)的七家綜合醫(yī)院的1 000多名員工進(jìn)行的問卷調(diào)查研究；2014年梁爽[17]對北京市三級綜合醫(yī)院2 212名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行問卷調(diào)查；魯超等[18]對安徽省某三級醫(yī)院進(jìn)行的患者安全文化現(xiàn)狀的研究。在患者安全文化問卷調(diào)查方面，國內(nèi)主要研究醫(yī)院護(hù)士對患者安全文化的認(rèn)知以及相關(guān)因素，如2011年姜賀等人[19]對臨床護(hù)理人員的患者安全文化現(xiàn)狀的調(diào)查研究；2012年向家艮使用中文的HSOPSC對廣州市七所三甲綜合醫(yī)院535名護(hù)理人員進(jìn)行的患者安全文化的測評[20]；2017年張晶晶等[21]學(xué)者調(diào)查南昌市二級和三級醫(yī)院的護(hù)理人員對患者安全文化認(rèn)知的現(xiàn)狀，在患者安全文化應(yīng)用方面，國內(nèi)學(xué)者主要研究患者安全文化在護(hù)理管理、手術(shù)室和培訓(xùn)教育的應(yīng)用，如2015年崔妙玲[22]等研究護(hù)理人員進(jìn)行患者安全培訓(xùn)的應(yīng)用與效果。2017年林黎君[23]等研究患者安全文化在護(hù)理管理中的應(yīng)用。

3 我國患者安全文化發(fā)展存在的問題

3.1 患者安全文化測評研究還不夠全面伴隨對患者安全文化的逐漸認(rèn)識，開始越來越重視患者安全文化的研究，但是關(guān)于患者安全文化的測評大部分仍僅限于單一行為，如護(hù)理人員醫(yī)院安全文化自評量表、老年住院患者安全危險(xiǎn)因素測評表、家庭病床患者安全評價(jià)指標(biāo)、患者參與患者安全管理調(diào)查等，都因?yàn)槿狈孟到y(tǒng)的工具對安全文化的認(rèn)知進(jìn)行系統(tǒng)的評價(jià)，也難以對患者安全文化做更為細(xì)致深入的研究。

3.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)安全管理預(yù)警機(jī)制還未有效形成我國醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測機(jī)制研究還處于起步階段，相關(guān)法律法規(guī)還不夠健全，對醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防、管理和控制還沒有形成統(tǒng)一規(guī)范，很多學(xué)者的相關(guān)研究還停留在宏觀的理論層面[24]。另外，還沒有像國外一樣建立全國性的監(jiān)督機(jī)構(gòu)，多數(shù)醫(yī)院醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)或不良事件上報(bào)的及時(shí)性、準(zhǔn)確性還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，而傳統(tǒng)的“臨床醫(yī)技科室-職能管理部門-院級領(lǐng)導(dǎo)”行政要求的上報(bào)流程，使上級管理部門很難準(zhǔn)確完整地獲取數(shù)據(jù)，也無法準(zhǔn)確地從大數(shù)據(jù)中分析風(fēng)險(xiǎn)規(guī)律。

3.3 患者安全文化相關(guān)性研究比較薄弱近年來，患者安全文化的關(guān)系性研究成為學(xué)者的關(guān)注方向，但國內(nèi)相關(guān)研究較少，并且主要集中在護(hù)理相關(guān)的關(guān)系性研究，如陳參參等人[25]探討患者安全文化感知與護(hù)理實(shí)踐環(huán)境間的正相關(guān)性。孫虹等人[26]探討ICU 護(hù)士的患者安全文化與心理的正相關(guān)性。胡洪琳等人[27]探討ICU 護(hù)士的同情心以及對患者安全文化認(rèn)知水平的影響等。但是患者安全文化和全體醫(yī)務(wù)人員整體相關(guān)聯(lián)的研究鮮有報(bào)道。

3.4 醫(yī)院安全文化管理制度還不完善傳統(tǒng)醫(yī)院重效益講收益的發(fā)展理念還需要進(jìn)一步轉(zhuǎn)變，醫(yī)院安全文化的地位還非常被動，在安全管理制度設(shè)計(jì)上，還缺乏系統(tǒng)的頂層設(shè)計(jì)，管理職責(zé)不明確、責(zé)任不清晰的現(xiàn)象還比較普遍。在安全管理制度落實(shí)上，管理渠道不夠通暢，內(nèi)耗較為嚴(yán)重，執(zhí)行力低下的現(xiàn)象還比較突出。總的來說，國內(nèi)醫(yī)院安全文化管理制度，還沒有形成一個(gè)健全的、完善的、系統(tǒng)的管理體系,對各種制度規(guī)范的有效性也缺乏系統(tǒng)的評價(jià)。

4 加強(qiáng)醫(yī)院安全文化建設(shè)的幾點(diǎn)意見

4.1 更新醫(yī)院管理理念 打造安全文化氛圍堅(jiān)持把醫(yī)院安全文化，納入醫(yī)院核心競爭力和長遠(yuǎn)戰(zhàn)略目標(biāo)，及時(shí)改變傳統(tǒng)的醫(yī)院安全防控方式，轉(zhuǎn)變?yōu)橐曰颊甙踩珵橹行牡膶W(xué)習(xí)模式，不斷改善醫(yī)療流程缺陷，阻斷患者利益損害路徑，提高安全防范預(yù)警能力，始終堅(jiān)持“以病人安全為中心”的服務(wù)理念，努力營造人人關(guān)心、人人支持、人人參與的醫(yī)院患者安全文化氛圍。

4.2 加強(qiáng)安全文化相關(guān)性研究 拓展安全文化外延國內(nèi)患者安全文化研究起步較晚，對患者安全文化的研究，缺乏系統(tǒng)設(shè)計(jì)，難以形成綜合效用。加強(qiáng)患者安全文化相關(guān)性研究，積極研究探討醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員工作績效、員工滿意度、醫(yī)療質(zhì)量、員工幸福感之間相關(guān)性，為下一步制定患者安全文化規(guī)章制度提供有效的科學(xué)依據(jù)。

4.3 營造差錯(cuò)非懲罰性文化氛圍 提高不良事件上報(bào)頻率積極提倡建立一種無懲罰性的不良事件上報(bào)系統(tǒng)，轉(zhuǎn)變過時(shí)的“責(zé)備與羞辱”文化，客觀地分析錯(cuò)誤形成的原因，避免以后犯同樣的錯(cuò)誤，是提高和改善醫(yī)療質(zhì)量的一個(gè)重要途徑。要通過創(chuàng)建新型醫(yī)院安全文化氛圍，不斷提高醫(yī)院不良事件上報(bào)頻率，堅(jiān)持從不良事件教訓(xùn)中吸取經(jīng)驗(yàn)，營造勇于從差錯(cuò)中學(xué)習(xí)的氛圍。一方面，針對害怕責(zé)備文化，建立上報(bào)免責(zé)的上報(bào)文化和公平擔(dān)責(zé)的正義文化。另一方面，針對報(bào)告系統(tǒng)不完善，建立信息共享的溝通文化和及時(shí)系統(tǒng)整改的學(xué)習(xí)及分享文化[28]。

4.4 建立雙向溝通機(jī)制 營造和諧醫(yī)患環(huán)境醫(yī)務(wù)人員在做好自我監(jiān)管的同時(shí)，也要鼓勵(lì)患者參與到醫(yī)療缺陷的監(jiān)督中來，積極參與醫(yī)療缺陷的辨識和核查，及時(shí)記錄醫(yī)患溝通的全過程。要通過和諧的醫(yī)患合作，來不斷增強(qiáng)雙方互信意識，促進(jìn)雙方有效溝通。要建立急危重患者談話制度，積極開展患者安全教育，提升患者安全知識。制定一套科學(xué)的、完善的、符合我國國情的醫(yī)患溝通評價(jià)體系。要通過體現(xiàn)對患者的重視，讓患者共同參與醫(yī)療決策，逐步轉(zhuǎn)向以患者為中心的醫(yī)療服務(wù)保障理念，不斷營造和諧的醫(yī)患環(huán)境。