陳瑞萍，江 帆，任益炯,*

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)馬克思主義學(xué)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教研室，上海 201203;2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心院辦，上海 200127)

兒童主體地位及其自主權(quán)利的確立和實(shí)踐，已成為現(xiàn)代國家及其精神文明的表現(xiàn)所在。兒童權(quán)利的落實(shí)將會(huì)逐漸兌現(xiàn)，但在臨床試驗(yàn)中，由兒童作為權(quán)利主體所構(gòu)成的知情同意中的自主性原則，卻在實(shí)際應(yīng)用中遇到困境與問題。

1 兒童自主權(quán)利的確立

1.1 確立兒童自主權(quán)利的法律政策依據(jù)國際上兒童權(quán)利的最重要文件是1989年聯(lián)合國通過的《兒童權(quán)利公約》。這一公約首次將兒童視為權(quán)利主體，確定兒童問題的基本原則，分別是不歧視原則、兒童的最大利益原則、確保兒童生命權(quán)利原則以及尊重兒童意見原則，并闡明所有與兒童相關(guān)的權(quán)利，被稱之為“兒童問題的大憲章”[1]。我國于1991年成為《兒童權(quán)利公約》的締約國之一，并于同年制定《未成年人保護(hù)法》。

2011年，國務(wù)院頒布《中國兒童發(fā)展綱要(2011—2020年)》，提出兒童發(fā)展的五項(xiàng)基本原則，確定發(fā)展目標(biāo)和策略措施[2]。通過對比《兒童權(quán)利公約》和《中國兒童發(fā)展綱要(2011-2020年)》可以發(fā)現(xiàn)，二者的諸項(xiàng)基本原則高度對接和等同。其中就兒童自主權(quán)利方面來說，《兒童權(quán)利公約》第12條規(guī)定：“締約國應(yīng)確保有主見能力的兒童有權(quán)對影響其本人的一切事項(xiàng)自由發(fā)表自己的意見，對兒童的意見應(yīng)按照其年齡和成熟程度給予適當(dāng)?shù)膶Υ?。?這一項(xiàng)規(guī)定承認(rèn)兒童有權(quán)參與到影響其利益的事務(wù)中去，被視為帶來一場兒童概念的真正變革[3]。我國目前最新的《中國兒童發(fā)展綱要(2011-2020年)》中，也已明確提出兒童參與原則，這一原則表明兒童作為權(quán)利主體地位在立法理念上獲得積極肯定，并作為兒童實(shí)際參與權(quán)利的重要政策依據(jù)。

1.2 近現(xiàn)代兒童主體權(quán)利的哲學(xué)證成現(xiàn)代社會(huì)兒童主體權(quán)利的獲得可視為現(xiàn)代人權(quán)和平權(quán)思潮的延伸，這一源頭可以追溯到以洛克(John Locke)、盧梭(Jean-Jacques Rousseau)、康德(Immanuel Kant)等為代表的眾多近代啟蒙哲學(xué)家，其倡導(dǎo)基于理性、自由與平等的精神，賦予每一個(gè)人類個(gè)體以其獨(dú)有的尊嚴(yán)和道德人格屬性。而兒童作為人類存在者，也應(yīng)同樣被賦予主體地位并配享相應(yīng)的人性尊嚴(yán)和對等權(quán)利。

如洛克提倡基于自然法(lawofnature)，即訴諸人類的自然理性能力的權(quán)利理論，在這一自然法原則的要求下，每個(gè)人都能要求基于其自身個(gè)體的“基本善”(primary goods)[4]，如生命保存權(quán)利、財(cái)產(chǎn)權(quán)利。這一主張打破父權(quán)家長特權(quán)，婦女和兒童作為人類存在者在哲學(xué)的人文關(guān)懷和理性思辨中開始獲得自身應(yīng)有的地位和權(quán)利。

康德同樣遵循理性的自然法傳統(tǒng)，他認(rèn)為兒童毫無疑問是“潛在的人類理性存在者”，因此必須在形式上賦予其人格性(Personality)?！叭烁裥浴碧刭|(zhì)意味著在倫理的形式上原則上承認(rèn)個(gè)體作為“理性人類”的主體地位以及人性尊嚴(yán)。基于這一觀念，康德進(jìn)一步認(rèn)為父母和子女在原初上說都是自由和獨(dú)立的人類存在者，父母和子女的關(guān)系是基于“人格性”意義上對等的關(guān)系[5]。

近代思想家的這一系列觀點(diǎn)形成意義深遠(yuǎn)的觀念變革，兒童將能夠從家庭中獨(dú)立出來，他/她不再是通過血緣關(guān)系隸屬于家庭里的私人財(cái)產(chǎn)，父母對子女唯有監(jiān)護(hù)管轄權(quán)而絕沒有生殺予奪之權(quán)。本質(zhì)上說，兒童和父母都是面向國家的公民，都配享人類的基本權(quán)利與義務(wù)。

2 臨床試驗(yàn)中兒童生命自主權(quán)利運(yùn)用的問題

2.1 自主性原則的本身不足臨床試驗(yàn)中知情同意自主原則的推行與擴(kuò)充，始于對納粹人體實(shí)驗(yàn)惡行的反思和批判，體現(xiàn)對人類生命尊嚴(yán)的無條件人道主義保護(hù)。1964年的《赫爾辛基宣言》確定“知情同意原則”，強(qiáng)調(diào)其作為臨床研究中所應(yīng)遵循的一項(xiàng)基本倫理原則。1979年《貝爾蒙特報(bào)告》則進(jìn)一步明確“知情同意原則”的本質(zhì)內(nèi)涵：即對個(gè)人自主決定和選擇原則的尊重和維護(hù)。之后“自主”“自愿”成為知情同意原則的主要精神和內(nèi)容。在由“國際醫(yī)學(xué)科學(xué)組織理事會(huì)”(CIOMS)頒布的《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究的國際倫理準(zhǔn)則》中，充分重視“知情同意原則”，與患者“自主、自愿”原則的相關(guān)內(nèi)容表述達(dá)到22項(xiàng)?；颊吆褪茉囌叩淖灾鳑Q定和自主權(quán)利給予空間越來越大[6]。

盡管“知情同意”原則已經(jīng)成為人們普遍認(rèn)同的倫理原則，但在實(shí)行中所導(dǎo)致的情況往往“異化”為對醫(yī)生和研究者的一種保護(hù)和免責(zé)模式，“知情同意”的相關(guān)文件冗長繁瑣，要求患者在短時(shí)間內(nèi)簽署認(rèn)同，而不管患者的實(shí)際認(rèn)知理解能力與判斷能力。導(dǎo)致實(shí)際中所謂患者自主的知情同意流程不免淪為一種空洞化的形式。

究其原因，在于“自主性”根源于個(gè)人獨(dú)立自主的“理性主義”精神?！袄硇灾髁x”是近代西方人文精神的核心傳統(tǒng)，也是自主性原則的基調(diào)。它要求個(gè)人在運(yùn)用其“天賦權(quán)利”時(shí)具備理性自主的能力，每一個(gè)個(gè)體潛在地作為“理性的存在者”而能夠行使倫理決斷。這也意味著“理性存在者”要能夠克服情感、欲望、身體等方面的生命受限性。

顯然這樣一種理想的、抽象的“理性主體”及其自主決斷在實(shí)踐層面很難完全實(shí)現(xiàn)，現(xiàn)實(shí)生活中每一個(gè)個(gè)體都處在其具體的情境中，受到各種各樣的“參數(shù)”影響，如地區(qū)風(fēng)俗、教育程度、認(rèn)知理解能力、身心狀況等不同因素都會(huì)對作為弱勢群體的患者或受試者產(chǎn)生影響。和專業(yè)的、身體健康的醫(yī)療科研人員相比，患者在專業(yè)知識和認(rèn)知理解能力、身體乃至頭腦的健康程度上都處于劣勢地位。自主性原則作為一項(xiàng)理性理念原則，本身即蘊(yùn)含一種“理性辯證法”，在實(shí)踐中若只單獨(dú)予以強(qiáng)調(diào)，往往達(dá)不到實(shí)際目的。

2.2 兒童自身的復(fù)雜性一方面，“知情同意”中的自主原則在實(shí)踐中面臨諸多“變形”和“異化”，因而受到一系列質(zhì)疑和批判；另一方面，“兒童生命自主權(quán)利”同樣因其自身的特殊性而遭遇難題。近代以來的權(quán)利理論既是根植于“理性”根基(或稱之為理性的“自然法”傳統(tǒng))，兒童因其不具備理性能力，而只具備理性潛能，因而被哲學(xué)家置于特殊的境地。

古代大思想家亞里士多德宣稱，“萬事萬物皆因其本性而統(tǒng)治著或被統(tǒng)治著”[7]，他認(rèn)為由于兒童尚未能發(fā)展出成熟的理性能力，因此在家庭和城邦共同體中都處于被統(tǒng)治的地位，兒童不擁有作為個(gè)體的權(quán)利。近代哲人如洛克、康德，雖然認(rèn)為，所有人在最原初意義上是抽象平等的。但他們也認(rèn)為于實(shí)踐中，父母對子女的權(quán)利是一種“代理”和“監(jiān)護(hù)管轄”，“隨著他們的成長，年齡和理性將解脫這些限制，直到最后完全解脫而能一個(gè)人自由地處理一切未知。”[4]；父母之于子女具有一種特殊的法權(quán)：“采用物的方式的人身法權(quán)”(a right to a person akin to a right to a thing)[5]。

由此可見，哲人在理性理念的構(gòu)建層面堅(jiān)決捍衛(wèi)兒童的主體權(quán)利，另一方面也提出兒童的權(quán)利理念和兒童的實(shí)際自主權(quán)利并不完全對等和重合，在實(shí)際運(yùn)用中依然托付于家長的管轄權(quán)，由此消極地限制兒童的自主性行為。

3 建 議

針對上文所論及的內(nèi)容，可見兒童的知情同意不可單一地參照通常的知情同意模式來簡單運(yùn)作。這是因?yàn)?，首先兒童的理性認(rèn)知能力正在發(fā)展和完善，本身尚不足以完成獨(dú)立的自主判斷；其次，更為突出的一點(diǎn)是，以患者自主原則為核心內(nèi)容的知情同意原則本身就有其缺陷，其強(qiáng)理性主義的風(fēng)格已經(jīng)同時(shí)受到中西方不同倫理學(xué)家的質(zhì)疑與反對。

3.1 倡導(dǎo)“共同體參與”兒童知情同意的新模式針對兒童自主性知情同意的實(shí)踐難題，顯然有必要呼喚一種全新視角的“知情同意”模式——即以“共同體參與”為核心內(nèi)涵的新模式。重新提出和看重“共同體”概念，有助于重新認(rèn)識到人的社會(huì)屬性這一本質(zhì)結(jié)構(gòu)。正如亞里士多德所說，“人是天生的政治的動(dòng)物”。人不可能單獨(dú)存在，將自己和他人孤立開來。一個(gè)人從出生開始，就進(jìn)入到一系列的關(guān)系中去：生活在家庭、學(xué)校、社會(huì)，乃至所身處的一整套文化傳統(tǒng)之中……人在所有這些形形色色的“共同體”范疇之內(nèi)生活，當(dāng)強(qiáng)健時(shí)，做出貢獻(xiàn)，服務(wù)于社會(huì)和他人；當(dāng)孱弱時(shí)，受社會(huì)與他人的回助。在這一理想的人類社會(huì)生活圖景中，每一個(gè)人必然積極地和他人發(fā)生關(guān)聯(lián)，正是這種積極的關(guān)聯(lián)性，構(gòu)成各類“服務(wù)性質(zhì)”的共同體，幫助每一個(gè)個(gè)體實(shí)現(xiàn)美好的生活。

需要注意的是，這一針對“自主性”知情同意進(jìn)行“糾偏”的“共同體參與”模式，并不意味著某種全面的“復(fù)古”，其背后遵循的依然是現(xiàn)代社會(huì)的精神理念。它必須以下列兩方面為前提：第一，在知情同意中，依然貫徹并尊重自主性原則的精神，因?yàn)檫@一精神或理念是對人類生命價(jià)值的無條件承認(rèn)和維護(hù)，即便是就兒童的“知情同意”實(shí)踐而言，也依然應(yīng)謹(jǐn)記這一基本的人道主義精神立場；第二，“共同體”的參與絕不意味著傳統(tǒng)“威權(quán)式家長主義”的復(fù)興，而是應(yīng)遵循一種“弱家長主義”風(fēng)格——其本質(zhì)應(yīng)是以現(xiàn)代人類生命權(quán)利的平等價(jià)值為基礎(chǔ)。需要看到的是，雖說“家庭模式”作為一種基本的“共同體”形式而擔(dān)負(fù)著對子女生命權(quán)利的維護(hù)，但其絕非是一種基于血緣隸屬關(guān)系的威權(quán)式家長主義。也正是在這個(gè)意義上，必須要有其他共同體模式介入，以此平衡、制約和完善單一的以家庭為基本單位的小團(tuán)體模式，更好地維護(hù)兒童的生命自主權(quán)利。

3.2 醫(yī)院倫理委員會(huì)作為“共同體”參與兒童知情同意的新模式基于上文所述，得知知情同意自主模式的倫理價(jià)值及其有限性；同時(shí)，也看到兒童與其父母(家庭)關(guān)系之間的張力，即兒童就現(xiàn)代公民理念而言并非被視為父母血緣關(guān)系上的從屬品，但另一方面依然離不開家庭的撫養(yǎng)和監(jiān)護(hù)。針對兒童與自主性原則各自存在的問題之間的相互張力，可見在兒童知情同意的自主問題上，完全有必要引入“共同體參與”模式。這一作為第三方的“共同體參與”模式可通過“醫(yī)院倫理委員會(huì)”來主導(dǎo)，在國家律法與社會(huì)倫理規(guī)范的依托下，平衡和協(xié)調(diào)好兒童與其家庭之間的權(quán)限張力，同時(shí)又能夠回應(yīng)和補(bǔ)充知情同意自身存在的自主性原則缺陷。

在此，醫(yī)院倫理委員會(huì)需要以更大的參與力度，擔(dān)負(fù)起更重要的職責(zé)。首先，醫(yī)院倫理委員會(huì)要明確自身存在的倫理必要性。這一必要性的根源在于倫理委員會(huì)體現(xiàn)現(xiàn)代社會(huì)所亟需的“共同體精神”的理念，是國家對作為兒童這一弱勢群體的生命權(quán)利予以保護(hù)的責(zé)任擔(dān)當(dāng)?，F(xiàn)代社會(huì)的價(jià)值觀錯(cuò)綜復(fù)雜，新型醫(yī)療技術(shù)又層出不窮，無論是兒童還是成年人，不論是在價(jià)值觀上還是知識儲備上都很難做到充分理解和應(yīng)對。只有通過依靠代表國家責(zé)任和社會(huì)公意的倫理委員會(huì)這一“共同體”模式的介入，才可能最大限度地在復(fù)雜局面中界定好具體行為的合理性標(biāo)準(zhǔn)和界限，從而通過限制基于陋習(xí)風(fēng)俗的傳統(tǒng)家長主義，保障兒童作為面向國家的公民個(gè)體、而非作為家庭血緣隸屬之下的私人財(cái)產(chǎn)的切身利益。因此倫理委員會(huì)的存在具有充分的倫理必要性，在今天的變動(dòng)社會(huì)中顯得尤為緊迫。需要看到的是，倫理委員會(huì)存在的本質(zhì)是“共同體精神”對當(dāng)今越發(fā)趨向于原子式個(gè)體社會(huì)的調(diào)節(jié)，是對基于單純理性和個(gè)體自由選擇的自主性原則的再平衡。只有這樣，才能夠在實(shí)踐中真正貫徹對人類個(gè)體生命自主權(quán)利的尊重這一人道主義精神。

其次，醫(yī)院倫理委員會(huì)應(yīng)充分依托和促進(jìn)我國兒童生命權(quán)利保護(hù)的相關(guān)法律，并以此作為自身的實(shí)踐原則和執(zhí)行力依據(jù)。目前，有關(guān)我國兒童在各方面的自主權(quán)利的具體保障措施尚未在大部分法律法規(guī)中體現(xiàn)，只在一些特定范圍的法規(guī)內(nèi)得到強(qiáng)調(diào)(如《收養(yǎng)法》)。而在臨床試驗(yàn)與臨床研究領(lǐng)域中，兒童的自主權(quán)利(尊重其自主意愿和參與權(quán)利)依然有待進(jìn)一步制定相關(guān)法律規(guī)章來貫徹和落實(shí)。這就為醫(yī)院倫理委員會(huì)的判斷和裁決帶來一定難度。但另一方面，從積極的角度看，醫(yī)院倫理委員會(huì)可以通過積累豐富的實(shí)證案例，通過委員會(huì)成員之間的專業(yè)權(quán)威協(xié)商，達(dá)成倫理共識，反向促進(jìn)相關(guān)法規(guī)的完善，并推動(dòng)制定和完善違反相關(guān)制度的具體司法問責(zé)機(jī)制來確保相關(guān)機(jī)構(gòu)與相關(guān)人員的依從性。

第三，結(jié)合上述觀點(diǎn)來看，倘若倫理委員會(huì)要擔(dān)負(fù)并踐行這一“共同體參與”模式下的現(xiàn)代責(zé)任倫理精神，就需要進(jìn)一步作為一個(gè)常設(shè)機(jī)構(gòu)而獲得官方與社會(huì)的普遍認(rèn)可。在此基礎(chǔ)上，則可以通過探索更為靈活的方式來建設(shè)一種現(xiàn)代社會(huì)的倫理委員會(huì)制度。這種倫理委員會(huì)制度應(yīng)具備統(tǒng)一的制度條約、倫理職責(zé)和司法地位，能夠以跨學(xué)科、跨機(jī)構(gòu)的方式融合各方視角，推動(dòng)具體問題在法律政策上的行為規(guī)范；并最終能夠在社會(huì)層面發(fā)揮相應(yīng)的影響力，促進(jìn)社會(huì)的公序良俗，切實(shí)推進(jìn)保護(hù)兒童生命權(quán)利的人道主義精神。

綜上，以“第三方”倫理委員會(huì)機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)的知情同意實(shí)踐活動(dòng)，是現(xiàn)代社會(huì)所必需的“共同體參與”模式，其本質(zhì)是以現(xiàn)代國家和政府為依托，以社會(huì)公意和人道主義精神理念為指導(dǎo)價(jià)值和行為方針，承擔(dān)起對弱勢公民個(gè)體的保護(hù)職責(zé)。同時(shí)通過依托相關(guān)法律與政策，才有望在實(shí)踐中解決知情同意中兒童的自主權(quán)利難題，使其不至于異化為一紙空文。