高國棟 朱 泓 孫 偉

（南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江蘇南京210029）

水腫是指由多種病因引起的水液在組織間隙潴留的一種臨床表現，按照病因主要包括心源性水腫、腎源性水腫、肝源性水腫、營養(yǎng)不良性水腫、黏液性水腫、特發(fā)性水腫、藥源性水腫、老年性水腫等。近代中醫(yī)師承歷史上，由章次公、朱良春兩位大師以及眾多弟子形成了章朱學派[1]。筆者有幸跟隨朱良春先生入門弟子孫偉教授學習，并與朱良春先生之孫女朱泓醫(yī)師共事，對章朱學派的學術思想有了初步了解，并研究相關文獻，茲將章朱學派治療水腫病用藥經驗探析如下。

1 利濕消腫，分清緩急

水腫為病，有虛有實，雖有陽水多實，陰水多虛之說，然臨床過程中虛實夾雜方為水腫病之常態(tài)，當明辨何為主要矛盾，何為次要矛盾，然無論如何，利水消腫總是第一要務。

章次公先生臨床上喜用葫蘆瓢、冬葵子、澤瀉治療各類水腫[2]302。葫蘆瓢甘平，入肺腎二經，功善利水消腫，《神農本草經》謂之“主治大水，面目，四肢浮腫”，用藥時一般用量宜大，常用24～30 g；冬葵子甘涼，歸大小腸及膀胱經，善清熱利尿，《本草經集注》謂之“主五臟六腑，寒熱羸瘦，五癃，利小便”，《肘后備急方》更以此藥單用治療關格脹滿，小大不通；澤瀉甘淡而寒，入腎與膀胱經，利水滲濕能力尤強，并能瀉熱化濁，《雷公炮制藥性解》稱其“治小便淋澀之仙藥，療水腫病脹滿之仙丹”。此三者行水力強，且藥性不甚猛烈，常配伍統(tǒng)治諸水。若水濕泛濫，一身皆腫，小便不利，大便不通則加大黃攻下以逐水，如再不效，可取舟車丸或十棗湯之意攻逐水飲，先伏其所主，再予其他方藥善后。

朱良春先生在繼承前人經驗的基礎上又有發(fā)展，在治療急性腎炎水腫時，尤喜益母草，益母草辛苦微寒，歸心、肝、膀胱經，為治療婦科疾病的要藥。朱良春先生在臨床中發(fā)現益母草有清肝降逆、活血利水而不傷正的作用，若取其活血利水作用治療水腫，用量需大，用至60～120 g方見良效[3]11；對于水腫勢重難消、小便短少者，朱良春先生常喜用蟋蟀、螻蛄、琥珀、沉香制成膠囊，于湯劑外另服[3]13。螻蛄性寒，逐水力強，《玉揪藥解》謂之“利水消膿，開癃除淋”，注意炮制時去頭、足、翼，否則無效；蟋蟀性溫，作用稍緩。蟋蟀、螻蛄雖有寒溫、強弱之別，朱老認為二者合用利水之力更佳[4]202。

2 重視陽氣，治病求本

水與津液同源，在其位周流不息則為津液，停則為邪，《靈樞·經脈別論》曰“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行”，可見水液的運化尤其依賴肺、脾、腎三臟之氣化，肺脾腎三臟陽氣虛損，則易氣化不利而水濕之邪成。而臟腑之“氣化”主要是指陽氣的功能，即所謂“陽化氣”[5]。故而水腫，尤其是陰水，陽氣不足往往是其重要內在因素。

章次公先生治療水腫時尤重腎陽腎氣，在臨床時常用真武湯、腎氣丸類方。然章次公先生用附子治療水腫，常用小劑量制附子（多在6～9 g之間），而不宜大劑量生附子[2]302。究其原因，因腎性水腫并非四逆湯證之陽氣衰微，寒邪大盛，急需大劑量生附子回陽救逆，乃是取其溫振腎陽腎氣之用，故不需要使用生附子，且常規(guī)劑量使用即可[6]。

朱良春先生在繼承章次公先生學術經驗的基礎上更重視脾腎氣虛為其發(fā)病的內因[7]394。臨床上重視黃芪的使用，黃芪甘溫，歸脾、肺經，功善補氣升陽、益衛(wèi)固表、利水消腫，為補氣要藥。近年亦有學者認為黃芪亦有補腎的作用[8]。在治療腎炎水腫時常需大量（30～60 g），常配伍咸寒通絡利水之地龍，使補通并行，寒溫并用。又常用黃芪配附子、淫羊藿，并認為除舌質紅絳、濕熱熾盛者外均應選為主藥[9]?！秱浼鼻Ы鹨健酚涊d“附子……畏黃芪”，有研究證實黃芪可以減輕附子對心臟的毒性，并與黃芪的劑量呈正相關，故而此配伍溫振脾腎陽氣的同時又可減輕附子的毒性，達到減毒增效的目的[10]。

3 活血化瘀，不可忽視

活血化瘀作為中醫(yī)治療水腫病的方法之一，可追溯至《黃帝內經》時期，“去宛陳莝”即活血化瘀之意。張仲景在《金匱要略》中提出“血不利則為水”的觀點，指出血和水之間可以相互轉化。《血證論》提出“血積既久，亦能化為痰水”。中醫(yī)認為，津液中的精微部分在心的作用下化赤為血，故而血與津液實則同出一源，而水飲之邪則是津液代謝不利的產物，可見血瘀與水腫關系密切。

章次公先生在治療肝硬化水腫時常用活血化瘀類藥物，如地鱉蟲、桃仁、丹皮、牛膝之類，常能收到滿意療效。朱良春先生在腎性水腫治療中重視活血化瘀法的應用。研究證實，活血化瘀法在改善蛋白尿、延緩腎功能進展方面有效，并且有助于水腫消退。澤蘭、茜草、益母草均為活血利水之品，常被辨證用于各類腎炎水腫。穿山龍亦是朱良春先生發(fā)現的治腎良藥，其苦而溫，歸肝、腎、肺經，功善祛風除濕、活血通絡、清肺化痰，原并未記載治療腎炎水腫之效果，朱良春先生在臨床實踐中發(fā)現，其配伍治療慢性腎炎和腎功能不全有較好的療效，但用量30～60 g方能收到良效，小于20 g幾乎無效[4]250。對于病程日久，邪入孫絡者，此非一般活血化瘀之品能及，需用蟲類藥物進行治療，他臨床喜用水蛭，《神農本草經》謂之“咸平，主逐惡血，瘀血，月閉。頗血瘕積聚”。現代亦有研究證明水蛭有抗凝、抗炎、抗纖維化及保護細胞作用[11]，亦有報道水蛭制劑有保護腎功能的作用[12]。

4 單方驗方，亦有大用

中醫(yī)學發(fā)展過程中，名醫(yī)如繁星璀璨，為中醫(yī)的發(fā)展做出了巨大的貢獻，也積累了許多經典名方，民間的鈴醫(yī)串雅亦做出了不可磨滅的貢獻。朱良春先生發(fā)現了許多單方驗方流于市井之中，對某些疾病或癥狀可有奇效。張志遠先生年輕時亦曾于鈴醫(yī)處習得許多單方驗方，臨床療效頗佳，如秘方二味湯治療吐血、三回頭治氣郁證等[13]。

章次公先生臨床中對水腫勢大或難消者亦重視民間單方驗方的應用。如用楊氏家藏方治療浮腫喘悶，方用大冬瓜一枚切蓋去瓤，再用赤小豆填滿，紙筋泥封曬干，再用糯糠入冬瓜內煨，火盡取出切片，同豆焙干為末，水糊丸如梧桐子大，每服以冬瓜子湯送七十丸，日三次，以小便利為度。其他又如鎮(zhèn)坎散、化龍丹、遇仙丹等數十首，皆辨證用于臨床[2]90。

朱良春先生臨床中亦用單方驗方，并且在章次公先生的基礎上常有創(chuàng)見。比如治療腎炎水腫小便難下，喜用螻蛄、蟋蟀、琥珀、沉香制成膠囊配合湯劑服用。此方為章次公先生治療輕度肝硬化腹水時所用之土狗散變化而來，原方螻蛄七枚、將軍干（即蟋蟀）4枚焙干研為細末，分三次服[2]91。因其利水而對正氣損傷較小，朱良春先生在此基礎上進行改良，常用蟋蟀、螻蛄、琥珀各2 g，沉香1.2 g，取干品共研細末，為1日量，分2次服用，有利尿、消脹之功[3]13。琥珀甘平無毒，歸心、肝、膀胱經，《本草經集注》謂之“消瘀血，通五淋”；沉香辛苦溫，歸脾、胃、腎經，可行氣、止痛、降逆調中、溫腎納氣，《本草經解》謂之療風水毒腫，去惡氣。四藥融溫腎、行氣、化瘀、利尿為一爐，以助消水邪。當然，在使用單方驗方時因其來源頗多，出方之人水平高低不一，一定要注意考證其來源，查其組方是否合乎醫(yī)理，辨證選用，切忌人云亦云。

5 日常調養(yǎng)，貴在堅持

水腫之病，尤其陰水，往往病程較長，虛實夾雜，經治療好轉后必須重視日常調養(yǎng)，以鞏固療效。章、朱二位先生都主張水腫病人應當限鹽，這與現代醫(yī)學的認識一致。病情穩(wěn)定時可長期服用丸藥以鞏固療效，偏陰虛者可用六味地黃丸，偏陽虛可用腎氣丸，如經濟條件允許可用蟲草煎湯或制成膠囊服用，取其滋腎保肺，可提高免疫力，減輕體內炎癥反應，現用人工養(yǎng)殖蟲草代替亦可。飲食方面宜清淡，避免過咸及過度辛辣；生活中要注意動靜結合，既不可一味臥床靜養(yǎng)，也不可過度運動勞累，要在體力允許的情況下做一些戶外活動，以增強抵抗力，避免感冒。朱良春先生提倡水腫患者常揉太溪穴，太溪穴為足少陰腎經之原穴，有補益脾腎之效，可以改善疲勞、腰酸、水腫等癥狀。按揉1日2次，每次10分鐘左右，以自覺酸脹為度，不可用力過猛[7]395。

章朱學派治療水腫效果顯著，其治療多從益氣、溫陽、利濕、活血入手，且于藥量上頗多講究，其寶貴經驗對于今天的中醫(yī)臨床仍有指導意義。對比章、朱兩位先生的用藥我們亦不難發(fā)現，朱良春先生在繼承章次公先生經驗的同時常常又結合自身臨證體會與認識進一步發(fā)展改進，這種“發(fā)皇古義，融匯新知”的精神正是章朱學派不斷發(fā)展壯大的源泉。