孫麗燕 曹 蓉 趙雯紅 孫姍姍 陳文軍 石 會

（石家莊市中醫(yī)院，河北石家莊050051）

IgA腎?。↖gAN）是我國最常見的原發(fā)性腎小球疾病，感染因素與IgAN的發(fā)病、病情惡化有著密切的關系。在諸多種類感染中，急性上呼吸道感染，尤其是扁桃體感染最多[1]。目前，西醫(yī)對于IgAN伴急性上呼吸道感染的治療主要以控制感染及應用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）為主，但糖皮質激素和免疫抑制劑的安全性和有效性仍存在爭議，摘除扁桃體能否使IgAN患者獲益也無統(tǒng)一觀點[1]。針對IgA腎病伴急性上呼吸道感染患者熱、毒、瘀的病機特點，清熱涼血化瘀湯以清咽利膈湯（《喉科紫珍集》）合犀角地黃湯（《備急千金要方》）化裁而成，治以清熱解毒、涼血化瘀。刺絡放血療法具有退熱、止痛、降低血黏度、活血、消炎、止癢、抗過敏等作用[2]。研究證實，少商穴、商陽穴點刺放血治療急性扁桃體炎起效快，治愈率高[3]。筆者在以往的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，常規(guī)西醫(yī)治療聯(lián)合自擬方清熱涼血化瘀湯、點刺放血能有效改善IgAN患者的臨床癥狀，降低血尿素氮、血肌酐水平，提高腎小球濾過率，減少血尿、蛋白尿的發(fā)生[4]。本研究我們進一步觀察了常規(guī)西醫(yī)治療聯(lián)合清熱涼血化瘀湯、點刺放血對IgAN伴急性上呼吸道感染患者尿白細胞介素6（IL-6）、血超敏C反應蛋白（hs-CRP）、血脂及血液流變學的影響，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015年10月至2018年8月于我院經(jīng)腎穿刺確診的IgA腎病伴急性上呼吸道感染且符合“瘀熱互結咽喉”證候的患者120例，按數(shù)字隨機法分為治療組和西藥組、中藥組，每組40例。西藥組男20例，女20例；平均年齡（39.87±12.07）歲；急性上呼吸道感染平均病程（3.02±0.90）d；IgAN平均病程（49.89±17.23）個月。中藥組男17例，女23例；平均年齡（38.81±11.09）歲；急性上呼吸道感染平均病程（2.96±0.84）d；IgAN平均病程（54.63±20.01）個月。治療組男22例，女18例；平均年齡（35.3±10.78）歲；急性上呼吸道感染平均病程（2.99±0.88）d；IgAN平均病程（52.61±18.78）個月。3組患者性別、年齡、急性上呼吸道感染和IgAN病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)石家莊市中醫(yī)院倫理委員會批準（批件號：20180501）。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照《腎臟病學》[5]中IgAN診斷標準及《內(nèi)科學》[6]中上呼吸道感染診斷標準，發(fā)病時IgAN患者均應伴有明確的急性上呼吸道感染表現(xiàn)。

1.2.2 中醫(yī)辨證標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[7]及《中醫(yī)耳鼻咽喉科學》[8]，并結合IgA腎病的臨床癥狀制定“瘀熱互結咽喉”中醫(yī)辨證標準。主癥：（1）咽喉部紅腫疼痛，或扁桃體紅腫、毛細血管擴張，或咽后壁濾泡增生，或懸壅垂紅腫；（2）面色晦暗或黧黑，腰部固定疼痛或刺痛；（3）肉眼可見血尿；（4）眼瞼或雙下肢甚或周身的水腫。次癥：口咽干燥，惡心干嘔，皮膚干燥甲錯或肢體麻木不仁，發(fā)熱。舌脈：舌質黯紅或有瘀斑瘀點，舌苔黃，脈滑數(shù)。其中主癥的第（1）項為診斷必備條件，可伴或不伴其他主癥及次癥，參考舌脈即可診斷。

1.3 納入標準 （1）符合西醫(yī)IgA腎病、急性上呼吸道感染的診斷標準和“瘀熱互結咽喉證”中醫(yī)辨證標準；（2）年齡15～75歲；（3）自愿參加本研究并簽訂知情同意書。

1.4 排除標準 （1）血肌酐≥144 μmol/L者；（2）患其他急慢性腎臟病者；（3）合并嚴重的心臟、呼吸、腦、消化、血液等系統(tǒng)疾病，或合并其他較重的原發(fā)性疾病者；（4）妊娠或哺乳期婦女；（5）急、慢性傳染性疾病，如各種肝炎、艾滋病、梅毒、結核等病患者；（6）精神病患者；（7）資料不全或不能配合本研究者。

2 治療方法

2.1 西藥組 給予對癥治療。高血壓者，口服厄貝沙坦片（安博維，杭州賽諾菲制藥，國藥準字J20130049，規(guī)格：150 mg×7片）150 mg，2次/d，血壓控制在130/80 mmHg左右為宜；血脂偏高者，口服阿托伐他汀鈣片（阿樂，北京嘉林藥業(yè)，國藥準字H20093819，規(guī) 格：20 mg×7片）20 mg，1次/d；反復上呼吸道感染嚴重合并細菌感染者，注射頭孢孟多酯鈉（華北制藥河北華民藥業(yè)，國藥準字H20063836，規(guī) 格：0.5 g）2 g，2次/d，持 續(xù)10 d。治療12周后觀察療效。

2.2 中藥組 在西藥治療的基礎上加用中藥湯劑清熱涼血化瘀湯口服。方藥組成：生地30 g、黃芩10 g、玄參15 g、炒梔子10 g、連翹15 g、金銀花15 g、白花蛇舌草10 g、小薊15 g、白茅根15 g、側柏葉15 g、棕櫚炭10 g、茜草15 g、紅花15 g、桃仁15 g、熟大黃10 g、山藥10 g、芡實15 g、桔梗15 g、牛蒡子15 g、甘草6 g。中藥湯劑統(tǒng)一由醫(yī)院煎藥室煎制。1劑/d，取汁400 mL，分早晚溫服，連服12周。

2.3 治療組 在中藥組治療的基礎上加用點刺放血治療。穴位選擇：少商、商陽、大椎。具體操作：患者面向醫(yī)者取坐位，兩手臂自然下垂，醫(yī)者左手選患者一側前臂手心向上托起，拇指、食指端用75%酒精局部消毒，分別從患者列缺穴推向拇指、食指端，使血液充盈指端并固定，用小號三棱針點刺少商穴、商陽穴，并放血4至6滴，結束后用無菌干棉簽按壓針眼約1 min，1側/次，2次/周；患者取坐位背向醫(yī)者，大椎穴用75%酒精局部消毒后，小號三棱針點刺，并拔罐放血，操作結束后用無菌干棉簽按壓針眼約1 min，2次/周。療程為12周。

3組均給予低鹽、低脂、優(yōu)質低蛋白飲食，并囑避風寒、慎起居、注意休息。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 （1）尿白細胞介素6（IL-6）：采用酶聯(lián)免疫吸附法測定3組患者治療前后尿液樣本中IL-6濃度，并用尿肌酐校正；（2）血漿超敏C反應蛋白（hs-CRP）：采用全自動生化分析儀檢測3組患者治療前后血漿hs-CRP水平；（3）血脂：采用全自動生化分析儀檢測3組患者治療前后膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）水平；（4）血液流變學指標：采用全自動血液流變測試儀檢測3組患者治療前后全血黏度（低切1）、紅細胞聚集指數(shù)、血漿黏度、纖維蛋白原水平。

3.2 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計量指標以（±s）表示，符合正態(tài)性分布和方差齊，組內(nèi)治療前后比較用配對t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；不符合正態(tài)性分布和方差齊，比較采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3.3 治療結果

3.3.1 3組患者治療前后尿IL-6、血hs-CRP比較 見表1。

表1 治療組與西藥組、中藥組患者治療前后尿IL-6、血hs-CRP水平比較（±s）

表1 治療組與西藥組、中藥組患者治療前后尿IL-6、血hs-CRP水平比較（±s）

注： 與本組治療前比較，**P＜0.01；與西藥組治療后比較，#P＜0.05，##P＜0.01；與中藥組治療后比較△P＜0.05。

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3.3.2 3組患者治療前后血脂水平比較 見表2。

3.3.3 3組患者治療前后血液流變學指標比較 見表3。

表2 治療組與西藥組、中藥組患者治療前后血脂水平比較（±s） 單位：mmol/L

表2 治療組與西藥組、中藥組患者治療前后血脂水平比較（±s） 單位：mmol/L

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

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表3 治療組與西藥組、中藥組患者治療前后血液流變學比較（±s）

表3 治療組與西藥組、中藥組患者治療前后血液流變學比較（±s）

注： 與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與西藥組治療后比較，#P＜0.05，##P＜0.01；與中藥組治療后比較，△P＜0.05。

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4 討論

細胞炎性因子參與了IgAN發(fā)病機制的中心環(huán)節(jié)，其異常分泌被廣泛認為是腎臟損傷的重要原因。急性上呼吸道感染是一種局部炎癥，SHANKAR等[9]發(fā)現(xiàn)大多數(shù)炎癥標志物的升高可預測人群發(fā)展為慢性腎臟疾病的風險。IgAN臨床表現(xiàn)多種多樣，根據(jù)其臨床類型采取針對性治療：少量蛋白尿伴其他異常的患者，予ACEI或ARB為基礎以控制血壓和減少尿蛋白并聯(lián)合降脂、限鹽和戒煙等非免疫抑制治療，若療效欠佳可加用魚油；明顯蛋白尿且腎功能較好者，加用糖皮質激素，但需權衡利弊[10]。

IgAN可歸屬于中醫(yī)學“腎風”“水腫”“尿濁”等范疇?！鹅`樞·經(jīng)脈》云：“腎足少陰之脈，起于小指之下……其直者，從腎上貫肝膈，入肺中循喉嚨夾舌本……是主腎所生病者，口熱舌干，咽腫上氣，噫干及痛”，可見腎臟氣血陰陽失調與咽喉疾病關系密切。因此，在治療IgAN伴咽喉部疾病時應“腎”“咽”同治，不應拘泥一臟一腑。因外感風熱，風熱邪毒直襲咽喉，邪熱結于咽喉，發(fā)為咽痛，日久累及腎，灼傷腎之血絡，血熱妄行，加之日久瘀阻血絡，血液溢于脈外，則可見蛋白尿、血尿。基于上述病因病機，自擬清熱涼血化瘀湯。方中重用生地為君藥，以滋腎養(yǎng)陰、涼血通利；黃芩、玄參、炒梔子清熱涼血、解毒散結，金銀花、連翹、白花蛇舌草疏散風熱、清熱解毒，以上諸藥可增君藥清熱瀉火、涼血解毒之功，共為臣藥。芡實、山藥補益脾腎、澀精止遺；紅花、桃仁、熟大黃活血化瘀；側柏葉、白茅根、小薊、茜草、棕櫚炭活血祛瘀、涼血止血、收斂止血。以上10味藥既可助君藥清熱涼血，又兼化瘀止血之功，共為佐藥。牛蒡子、桔梗、甘草引諸藥直達病變部位，共奏清熱利咽解毒之功，故為使藥。加用三棱針點刺商陽穴、少商穴和大椎穴放血，可開竅泄熱、通經(jīng)活絡、消腫止痛，使邪熱隨血而瀉，減輕咽喉腫痛癥狀。研究表明，井穴刺絡放血可改善局部血液循環(huán)，加快炎癥滲出物的吸收，促進損傷組織修復[11]，從而減輕急性上呼吸道感染炎癥反應。

在病理狀態(tài)下，腎臟局部產(chǎn)生的IL-6增多，尿IL-6分子水平與腎臟病理分級和損傷評分呈正相關，可提示IgA腎病患者腎損傷的程度[12]。hs-CRP是反映全身微炎癥狀態(tài)的非特異性標志物，其能激活補體系統(tǒng)，加重腎臟病情，所以可提示腎損傷程度。血脂異常是IgA腎病進展的危險因素之一，研究發(fā)現(xiàn)血脂異?？蓪е卵椎鞍酌黠@降低，血肌酐及血尿素氮明顯升高，可能與其加重腎臟病理改變相關[13]。血液流變學是反映機體微循環(huán)的重要指標，組織微循環(huán)障礙將導致缺氧而發(fā)生微血管病變，血漿纖維蛋白原可參與炎癥反應并在腎臟損傷中發(fā)揮重要作用[14]。

研究結果顯示，治療組治療后尿IL-6、血hs-CRP及全血黏度、血漿黏度、紅細胞聚集指數(shù)、纖維蛋白水平較其他2組改善更明顯（P＜0.05，P＜0.01），表明在常規(guī)西醫(yī)治療基礎上聯(lián)合清熱涼血化瘀湯、點刺放血治療IgAN具有改善患者腎臟局部微循環(huán)，減輕急性上呼吸道炎癥反應的功效。腎臟微炎癥反應涉及多個環(huán)節(jié)和信息通路，有關清熱涼血化瘀法聯(lián)合點刺放血療法治療IgAN伴急性呼吸道感染，抑制微炎癥反應的確切作用機制有待做進一步研究。