徐欣欣 史 瑩 馬鳳岐

（1.東陽(yáng)市中醫(yī)院，浙江東陽(yáng)322100；2.浙江省立同德醫(yī)院，浙江杭州310007）

指導(dǎo)：陳永燦

痞滿一病按高等中醫(yī)藥院校教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》的定義，“是由于中焦氣機(jī)阻滯，升降失常，出現(xiàn)以胸腹痞悶脹滿不舒為主癥的病證”[1]。本病多見于西醫(yī)的上腹飽脹綜合征、胃食管反流病、食管炎、慢性非萎縮性胃炎、糜爛性胃炎、慢性萎縮性胃炎、胃下垂、胃腸腫瘤、消化道腫瘤術(shù)后等，以及部分肝膽胰腺疾病。

陳永燦主任中醫(yī)師（以下簡(jiǎn)稱陳師）是全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才、浙江省名中醫(yī)，長(zhǎng)期從事脾胃病的臨床診治研究。他認(rèn)為本病的部位應(yīng)圍繞一個(gè)“脘”字，以胃脘部（即中脘，亦稱心下）為中心，上連胸（胸骨后），下及腹（臍上），旁波脅（肋），后應(yīng)背（背脊肩胛）的周邊范圍。陳師認(rèn)為痞滿之病情纏綿，病機(jī)演變復(fù)雜，遠(yuǎn)非中焦氣機(jī)不暢一端。臨證治療多從虛實(shí)辨治，誠(chéng)如明代醫(yī)家張景岳[2]所言“凡有邪有滯而痞者，實(shí)痞也；無物無滯而痞者，虛痞也……實(shí)痞實(shí)滿者，可散可消；虛痞虛滿者，非大加溫補(bǔ)不可”。然對(duì)于一些難治性患者，仍需仔細(xì)分析，精心立法，靈活遣方用藥。現(xiàn)將陳師辨治痞滿驗(yàn)案4則介紹如下。

1 痰熱致痞，理三焦，調(diào)升降

張某某，男，16歲。2016年5月12日初診。

反復(fù)胃脘部痞悶不適2月余，有時(shí)脹及胸骨后。平素學(xué)業(yè)緊張，夜寐較遲，時(shí)有噯氣、泛酸、口干，晨起惡心，咽喉痰滯，納可，大便偏干、兩日一行，舌胖大嫩紅、苔薄白膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：消化不良。中醫(yī)診斷：痞滿（痰熱互結(jié)，三焦不利）。治擬清化痰熱，疏理三焦。方以溫膽湯、左金丸加減。處方：

姜竹茹10 g，姜半夏10 g，陳皮10 g，茯苓15 g，炒枳實(shí)10 g，砂仁5 g（后下），蘇梗10 g，杏仁10 g，炒黃連6 g，吳茱萸2 g，蒲公英30 g，白花蛇舌草30 g，炒麥冬15 g，生甘草10 g，大棗30 g。7劑。每日1劑，水煎分2次服。

二診（5月19日）：藥后脘悶、噯氣有所減輕，口干消失，大便轉(zhuǎn)暢、日行1次，偶有惡心、泛酸。上方去杏仁、白花蛇舌草、麥冬，加旋覆花10 g（包）、赭石15 g（先煎）、海螵蛸30 g。7劑。煎服法同前。

三診（5月26日）：脘悶等諸癥已消失，再進(jìn)7劑善后。

按：本案患者正讀中學(xué)，忙于學(xué)業(yè)，精神緊張，起居失時(shí)，以致消化不良。陳師辨為三焦?jié)駶崃魷?，氣機(jī)升降失常，痰熱內(nèi)擾胸脘，而致痞滿諸癥，治當(dāng)理三焦，調(diào)升降，清化痰熱為主。處方以溫膽湯、左金丸為主加減。方中姜半夏降逆和胃、燥濕化痰，姜竹茹清熱化痰，茯苓健脾滲濕，陳皮、炒枳實(shí)、砂仁行氣化濕，蘇梗理氣寬胸，炒黃連、吳茱萸清肝瀉火、降逆止嘔，蒲公英、白花蛇舌草清熱利濕，杏仁潤(rùn)腸通便，炒麥冬益胃除煩，生甘草、大棗益脾和胃。二診時(shí)見熱象減輕，大便通暢，仍有惡心泛酸，故去杏仁、白花蛇舌草、麥冬，加旋覆花、赭石、海螵蛸降逆制酸。三診效不更方，守方續(xù)服，鞏固療效。

清代醫(yī)家羅美認(rèn)為應(yīng)對(duì)溫膽湯證“首當(dāng)清熱及解利三焦”，他在其著《古今名醫(yī)方論》[3]評(píng)溫膽湯時(shí)說：“方中以竹茹清胃脘之陽(yáng)，而臣以甘草、生姜，調(diào)胃以安其正；佐以二陳，下以枳實(shí)，除三焦之痰壅；以茯苓平滲，致中焦之清氣。且以驅(qū)邪，且以養(yǎng)正?！标悗煂?duì)此深有同感。至于左金丸亦為陳師所習(xí)用，嘗謂“左金丸中的黃連和吳茱萸，二藥之性，一溫一寒，完全相反，吳茱萸起反佐之用；一苦降一辛開，共同疏理肝胃氣機(jī)，降泄肝胃逆氣，有相反相成之妙”[4]，治療痰熱致痞，除降逆制酸外，尚有散痞消脹之效。

2 膽郁成脹，和少陽(yáng)，疏氣血

陳某某，女，49歲。2016年11月23日初診。

反復(fù)胃脘脹滿不適6月余，原有慢性胃炎、乳腺增生癥、甲狀腺結(jié)節(jié)病史，脘脹連及兩側(cè)脅肋，平素情緒急躁易怒，時(shí)有全身莫名不適，腰背酸痛，近半年來月經(jīng)周期不準(zhǔn)，經(jīng)前乳房脹痛，噯氣頻作，納食欠香，咽干燥，口微苦，目澀糊，舌嫩紅邊暗滯、苔薄凈，脈弦。西醫(yī)診斷：慢性胃炎。中醫(yī)診斷：痞滿（少陽(yáng)郁滯，氣血不暢）。治擬和解少陽(yáng)，疏理氣血。方以小柴胡湯合芍藥甘草湯加減。處方：

柴胡10 g，炒黃芩10 g，太子參30 g，姜半夏10 g，炒白芍30 g，生甘草10 g，厚樸花10 g，玫瑰花5 g，梅花5 g，代代花5 g，白扁豆花10 g，雞血藤30 g，路路通15 g，生姜5 g，大棗30 g。7劑。每日1劑，水煎至300 mL，分2次服。

二診（11月30日）：藥后胃脘脹滿及脅基本緩解，情緒轉(zhuǎn)安，月經(jīng)來潮，經(jīng)前乳痛未作，腰酸好轉(zhuǎn)，時(shí)有噯氣，口干。上方去白扁豆花、厚樸花，加陳皮10 g、砂仁5 g（后下）、炒麥冬15 g。7劑。煎服法同前。

三診（12月7日）：胃脘已覺舒適，心緒大好，諸癥幾失。患者要求再服原方2周以鞏固。

按：本案患者年屆更年，情緒時(shí)有波動(dòng)，反復(fù)脘脅脹滿，曾疊進(jìn)中西藥物，收效不顯。陳師從全身性和局部性臨床表現(xiàn)看，認(rèn)為辨證當(dāng)從情志入手，癥狀出現(xiàn)部位多分布在膽經(jīng)循行區(qū)域，病機(jī)要點(diǎn)是少陽(yáng)樞機(jī)不利，肝膽氣機(jī)郁滯，氣血流通不暢。處方以小柴胡湯合芍藥甘草湯為主，加上花類中藥，旨在和解少陽(yáng)樞機(jī)，疏和肝膽氣機(jī)，活血通絡(luò)。方中柴胡辛平輕清，善解膽郁；黃芩防氣郁化火，可清熱郁；半夏、生姜辛散疏通，助柴胡以解郁；太子參、生甘草、大棗甘調(diào)護(hù)胃，扶正散郁；炒白芍、生甘草調(diào)和肝脾，緩急止痛；厚樸花、玫瑰花、梅花、代代花、白扁豆花芳化輕宣；雞血藤、路路通活血通絡(luò)；生姜溫胃和中。二診胃脘脹滿好轉(zhuǎn)，情緒轉(zhuǎn)安，癥見噯氣口干，去白扁豆花、厚樸花，加陳皮、砂仁、炒麥冬行氣益胃。三診時(shí)諸癥悉除，予續(xù)服原方鞏固療效，并囑飲食生活調(diào)護(hù)，以防復(fù)發(fā)。

近代名醫(yī)何廉臣指出，對(duì)于難治性脘痞，治療大法“總宜疏導(dǎo)郁滯，升降互用，合成疏通，使胸膈日寬一日，谷氣日增一日”[5]。少陽(yáng)為樞，樞紐最忌郁結(jié)。今少陽(yáng)膽經(jīng)郁滯，疏通解郁是要?jiǎng)?wù)。膽郁舒展，則全盤皆活，痞滿自松。陳師認(rèn)為，此類痞滿僅僅理氣不夠，尚需調(diào)血，當(dāng)氣血同調(diào)。《神農(nóng)本草經(jīng)》提到柴胡“入血分以推陳出新”，陳師認(rèn)為小柴胡湯與芍藥甘草湯還有疏和氣血的功效。陳師臨床善用花類中藥，如玫瑰花、代代花、梅花、白扁豆花、厚樸花等，芳化輕宣，疏和清潤(rùn)，靈動(dòng)氣血，加雞血藤、路路通活血通絡(luò)，合之可暢通血脈?？此戚p描淡寫之筆，實(shí)有力透紙背之功。

3 陰虧而悶，養(yǎng)陰液，理氣機(jī)

郭某，女，67歲。2015年8月4日初診。

反復(fù)胃脘部脹悶不適5年余，2年前因胃癌行手術(shù)切除治療。2015年6月22日胃鏡檢查：胃食管吻合術(shù)后，吻合口炎；病理檢查：（胃竇）黏膜慢性炎癥伴灶性腸化生。長(zhǎng)期間斷性服用西藥，仍然脘悶?？淘\：胃脘脹悶，時(shí)有隱痛，肩背作脹不適，饑而不欲食，偶有泛酸，口干而苦，大便偏干，排便欠暢，形體偏瘦，面色萎黃，神疲力乏，目糊，心煩，夜寐欠安，舌偏紅、苔薄凈中剝，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：胃癌術(shù)后、吻合口炎。中醫(yī)診斷：痞滿（胃陰虧虛，氣機(jī)郁滯）。治擬滋陰潤(rùn)燥，理氣消痞。方以百合湯合一貫煎加味。處方：

百合30 g，烏藥10 g，生地30 g，北沙參15 g，炒當(dāng)歸15 g，炒麥冬15 g，枸杞子30 g，川楝子6 g，杭菊花10 g，炒黃連6 g，吳茱萸2 g，炒山藥30 g，五味子6 g，合歡皮15 g，三葉青10 g，炒雞內(nèi)金15 g。7劑。每日1劑，水煎至300 mL，分2次服。

二診（8月11日）：藥后脘悶覺松，口苦已失，夜寐尚安。上方去黃連、吳茱萸、五味子、合歡皮，加浙貝母10 g、海螵蛸30 g、太子參30 g、白毛藤30 g。14劑。煎服法同前。

三診（8月25日）：諸癥好轉(zhuǎn)，上方去浙貝母、海螵蛸、三葉青、山藥、雞內(nèi)金，加紅景天15 g、制玉竹15 g、制黃精15 g、炒蜂房5 g。14劑。煎服法同前。

按：本案患者胃癌術(shù)后，脘悶及背，形瘦口干，心煩寐差，舌紅苔剝，一派肝胃陰虧之象。陰液不足，易生內(nèi)熱，熱郁氣滯，影響脾胃運(yùn)化，脾運(yùn)失健，又加重氣機(jī)阻滯，經(jīng)絡(luò)失于濡養(yǎng)，亦易絡(luò)脈拙急，以致胃脘脹悶不適。陳師認(rèn)為治療陰虧痞滿，在滋養(yǎng)陰液的同時(shí)，不能忽視氣機(jī)的疏利，做到滋中有疏，寓通于補(bǔ)，如此既能消痞又能養(yǎng)陰，是標(biāo)本兼治之舉。處方以百合湯合一貫煎加味。方中百合養(yǎng)陰潤(rùn)燥，烏藥行氣止痛；生地、北沙參、炒當(dāng)歸、炒麥冬、枸杞子滋陰養(yǎng)血柔肝；川楝子疏肝理氣；杭菊花平肝清熱；炒黃連、吳茱萸取左金丸之意，清肝瀉火、降逆止嘔；炒山藥補(bǔ)脾養(yǎng)陰，五味子生津增液，合歡皮平肝開郁，三葉青清熱解毒，炒雞內(nèi)金運(yùn)脾消食。二診痞滿得消，肝火得清，氣機(jī)轉(zhuǎn)暢，故去黃連、吳茱萸、五味子、合歡皮，加浙貝母、海螵蛸取烏貝散之意，制酸止痛；太子參益氣生津；白毛藤清熱解毒，聯(lián)合三葉青抗腫瘤，預(yù)防胃癌復(fù)發(fā)。三診諸癥好轉(zhuǎn)，內(nèi)熱消退，去浙貝母、海螵蛸、三葉青、山藥、雞內(nèi)金；加紅景天、炒蜂房益氣解毒化瘀，制玉竹、制黃精滋陰補(bǔ)脾，以固其本。

百合湯出自清代陳修園的《時(shí)方歌括》，藥用百合和烏藥，陳師體會(huì)“百合甘潤(rùn)微寒，具有養(yǎng)陰潤(rùn)燥功效。烏藥辛溫香竄，上行肺胃，下達(dá)肝腎，能散滯氣，宣暢氣機(jī)。兩藥配合，養(yǎng)陰益胃，理氣止痛，堪稱妙用”[6]652。一貫煎藥用生地、麥冬、當(dāng)歸、沙參、川楝子，以滋養(yǎng)肝胃陰血之品為主。特別指出的是一味川楝子，有疏肝行氣之效，可預(yù)防性調(diào)順肝氣之橫逆，使滋養(yǎng)陰液而不阻礙氣機(jī)，疏肝理氣而不耗傷陰液，不可或缺。

4 虛寒生滿，建中氣，散寒濕

朱某某，男，51歲。2017年11月14日初診。

反復(fù)胃脘脹滿不適2年余。2017年10月26日胃鏡檢查：慢性淺表-萎縮性胃炎伴糜爛，胃黃色瘤；病理檢查：（胃竇）慢性萎縮性胃炎伴輕度腸上皮化生?？淘\：脘腹脹滿，時(shí)有隱痛，喜溫喜按，形寒肢冷，神疲乏力，納食較少，大便偏溏，日行五六次，舌淡胖大、苔薄膩，脈偏弱。西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎伴糜爛。中醫(yī)診斷：痞滿（寒濕凝滯，氣機(jī)不利）。治擬溫中散寒，理脾祛濕。方以黃芪建中湯、人參湯合痛瀉要方加減。處方：

炙黃芪30 g，桂枝10 g，炒白芍15 g，炮姜6 g，茯苓15 g，炒黨參30 g，炒白術(shù)30 g，炒防風(fēng)10 g，陳皮10 g，炒白扁豆30 g，炒薏苡仁30 g，炒木香10 g，補(bǔ)骨脂15 g，肉豆蔻5 g，炙甘草6 g，大棗30 g。7劑。每日1劑，水煎分2次服。

二診（11月21日）：藥后脘腹脹痛明顯緩解，大便轉(zhuǎn)實(shí)，日行二三次，夜尿2次，仍感脘腹怕冷。上方去肉豆蔻、炒白扁豆、炒防風(fēng)、炒薏苡仁，加炒山藥30 g、煨益智仁15 g、羌活10 g、小茴香5 g。14劑。煎服法同前。

三診（12月5日）：感覺身體較前暖和許多，精神轉(zhuǎn)振，納食增加，脘腹已無不適，大便日行一二次。原方續(xù)進(jìn)14劑，以鞏固療效。

按：《素問·異法方宜論》謂“臟寒生滿病”。李東垣《蘭室秘藏》[7]中云：“或多食寒涼，及脾胃久虛之人，胃中寒則脹滿?！北景富颊唠涓姑洕M，形寒肢冷，大便溏軟，舌胖脈弱，脾胃虛寒無疑，尚有寒濕留滯，以致運(yùn)化失序，清濁不分，氣機(jī)不暢。陳師認(rèn)為治療本病，應(yīng)先建立中焦陽(yáng)氣，散寒濕，降濁氣，暢氣機(jī)，則痞滿可除。處方以黃芪建中湯、人參湯合痛瀉要方為主加減。方中桂枝溫陽(yáng)氣，炒白芍益陰血；炙黃芪、炒黨參、炙甘草、大棗補(bǔ)氣健脾；炮姜溫中止瀉；茯苓、陳皮、炒白術(shù)、炒白扁豆、炒薏苡仁健脾祛濕；炒防風(fēng)散肝舒脾，炒木香行氣調(diào)中；補(bǔ)骨脂、肉豆蔻溫脾止瀉。二診時(shí)脘腹脹痛明顯好轉(zhuǎn)，但夜尿多、脘腹仍覺怕冷，見氣機(jī)得暢，水寒漸散，故去肉豆蔻、炒白扁豆、炒防風(fēng)、炒薏苡仁；加炒山藥、煨益智仁健脾溫腎，羌活、小茴香散寒祛濕。三診諸癥悉平，原方續(xù)服以鞏固療效。

陳師鉆研仲景學(xué)說有年，認(rèn)為“建中”者，主建中焦陽(yáng)氣，如何“建中”，黃芪建中湯加人參湯最為對(duì)口。《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》載“虛勞里急，諸不足，黃芪建中湯主之”；《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》提到治療“胸痹，心中痞”時(shí)，“人參湯亦主之”。由此可見，中焦陽(yáng)氣振奮，脾胃運(yùn)化有序，清者升，濁者降，陰寒遁去，濕濁自散。痛瀉要方藥用白術(shù)、白芍、陳皮、防風(fēng)，專注補(bǔ)脾理腸，祛濕止瀉。人參湯中干姜改為炮姜，也取溫中止瀉之意。

5 結(jié)語(yǔ)

縱觀陳師治療痞滿的處方，筆者作粗淺分析，覺得有以下三個(gè)特點(diǎn)：

一是善用仲景經(jīng)方。陳師認(rèn)為張仲景的《傷寒論》和《金匱要略》是中醫(yī)臨床的經(jīng)典，其經(jīng)方是眾方之祖。治療痞滿先從經(jīng)方入手，除前案提到的小柴胡湯、黃芪建中湯外，尚喜用旋覆代赭湯、厚樸生姜半夏甘草人參湯、大柴胡湯、烏梅丸、桂枝茯苓丸、當(dāng)歸芍藥散、橘皮竹茹湯等。尤其是仲景瀉心湯類方，更為陳師青睞，凡遇慢性萎縮性胃炎以“心下痞”為主訴者，若辨證屬寒熱錯(cuò)雜于中，必用半夏瀉心湯，許多患者服藥數(shù)劑即見效果，為此陳師常發(fā)出“仲師不欺我也”的感嘆！

二是活用簡(jiǎn)易名方。陳師把4味及4味以下中藥組成的方劑稱作“簡(jiǎn)易名方”，也即俗稱的小方，認(rèn)為這些方劑“藥物組成精簡(jiǎn)，臨床應(yīng)用廣泛，療效久經(jīng)考驗(yàn)”[6]3。陳師借用“船小好調(diào)頭”的民諺，用該類方治療痞滿時(shí)，靈活組合各方，并隨證加減變化，如經(jīng)方中的芍藥甘草湯、人參湯、梔子豉湯、小陷胸湯、大承氣湯、厚樸三物湯、小半夏湯、四逆散、瓜蔞薤白白酒湯、橘枳姜湯、大黃甘草湯等，時(shí)方中的左金丸、百合湯、二陳湯、四磨湯、枳術(shù)丸、痛瀉要方、升降散、清震湯、金鈴子散、良附丸、烏貝散等，根據(jù)病情需要，或?yàn)橹鞴?，或?yàn)榕浣?，方證相符，取效良好。

三是擇用經(jīng)驗(yàn)藥對(duì)。陳師治療痞滿，經(jīng)常選用一些藥對(duì)，這是其經(jīng)過長(zhǎng)期實(shí)踐摸索形成的經(jīng)驗(yàn)用藥，確有臨床療效。如陳皮配砂仁，梳理氣機(jī)，芳香化濕，消脹效好，用量為陳皮6～12 g、砂仁3～6 g；雞血藤配路路通，活血通絡(luò)，行滯寬中，用量為雞血藤15～30 g、路路通9～15 g；紅景天配露蜂房，針對(duì)慢性胃炎伴癌前病理改變者，益氣解毒，健運(yùn)化瘀，除痞見功，用量為紅景天9～18 g、露蜂房3～9 g；羌活配小茴香，散寒除滿，祛濕止痛，用量為羌活6～12 g、小茴香3～6 g。