何 松 李甜甜 黃 靖 王素潔

（安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽合肥230038）

汪機(jī)（1463—1539），字省之，別號(hào)石山居士，安徽省祁門縣城內(nèi)樸墅人，其家世代行醫(yī)，祖父汪輪、父親汪渭均為名醫(yī)，其代表作《醫(yī)學(xué)啟源》《石山醫(yī)案》。孫一奎（1522—1619），字文垣，號(hào)東宿，別號(hào)生生子，安徽省休寧縣人士，生活于明朝嘉靖萬歷年間，代表作《赤水玄珠》。汪機(jī)、孫一奎的生活環(huán)境同處徽州地區(qū)，徽州一府六縣，即歙縣、黟縣、休寧、祁門、績(jī)溪、婺源。在徽文化的大背景之下，徽商、新安理學(xué)等不斷發(fā)展，新安醫(yī)學(xué)也逐漸興起，汪機(jī)、孫一奎由此成為新安醫(yī)學(xué)的代表人物之一。筆者閱讀汪機(jī)、孫一奎之著作，論述痹證各有特色，細(xì)察又覺頗多聯(lián)系，認(rèn)為汪機(jī)、孫一奎治療痹證多遵循經(jīng)典，注重臨床辨證，現(xiàn)對(duì)兩位醫(yī)家治痹學(xué)術(shù)思想的異同作一探析。

1 成長(zhǎng)歷程與思想起源

1.1 家庭背景與自身的經(jīng)歷 汪機(jī)與孫一奎均為棄儒從醫(yī)，但其原因有所不同。汪機(jī)少時(shí)勤攻經(jīng)史，后因鄉(xiāng)試多次受挫，“不為良相，愿為良醫(yī)”，在其父親影響之下，得悟轉(zhuǎn)醫(yī)，且醫(yī)治好了母親多年疾病，醫(yī)術(shù)水平日益精湛。孫一奎自幼聰穎，好學(xué)勤求，生于儒商家庭，從小體弱多病，身體日漸消瘦，后與堂兄外出經(jīng)商途中，偶得一名醫(yī)授其秘方，且將此方帶回徽州，研究揣摩，服用體健，滋生了學(xué)醫(yī)之念。在學(xué)醫(yī)之路方面，汪機(jī)隨父學(xué)醫(yī)，得丹溪之法，鉆讀經(jīng)典，取各家之長(zhǎng)，融會(huì)貫通。孫一奎師從黃古譚，而黃古譚為汪機(jī)的弟子，故世人均認(rèn)為孫一奎為汪機(jī)的再傳弟子。孫氏在拜黃古譚之后遠(yuǎn)歷求學(xué)，訪問名賢，探冥搜奇，曾遠(yuǎn)歷湘贛江浙等地，經(jīng)三十年，為人治病多驗(yàn)，學(xué)術(shù)理論亦頗有建樹，逐漸成為新安醫(yī)學(xué)派的代表醫(yī)家。

1.2 學(xué)術(shù)思想的形成 汪機(jī)與孫一奎的學(xué)術(shù)思想起源與當(dāng)時(shí)的醫(yī)學(xué)發(fā)展環(huán)境密不可分。徽州地區(qū)多發(fā)洪澇干旱，流行疾病廣泛傳播，百姓飲食不飽，機(jī)體虛弱，多生疾患。汪機(jī)學(xué)醫(yī)時(shí)正值丹溪滋陰學(xué)說盛行，他根據(jù)自己從醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，提出了“營(yíng)衛(wèi)一氣，培本固元”，擅用參芪，逐漸形成了自己的溫補(bǔ)理論體系，成為固本培元流派大家之一。孫一奎不但學(xué)術(shù)上繼承了丹溪之學(xué)，而且受汪機(jī)善用參芪的影響，擅長(zhǎng)溫補(bǔ)。其將“命門為兩腎間動(dòng)氣”“命門動(dòng)氣為生生不息之根”“三焦包絡(luò)為相火”等理論運(yùn)用于臨床實(shí)踐之中，形成其臨床施治特點(diǎn)，更加重視對(duì)三焦原氣的保護(hù)，反對(duì)濫用寒涼之品[1]。命門屬陽(yáng)，為腎間動(dòng)氣，若陽(yáng)氣虛衰，命門火衰，命則危矣，故孫一奎培補(bǔ)元?dú)庵畷r(shí)亦側(cè)重于溫補(bǔ)之法。

2 痹證分類，遵循經(jīng)典

2.1 《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)痹證的分類 《素問·痹論》載：“黃帝問曰：痹之安生？岐伯對(duì)曰：風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹。其風(fēng)氣勝者，為行痹；寒氣勝者，為痛痹；濕氣勝者，為著痹也”，認(rèn)為風(fēng)、寒、濕邪的共同作用是痹證發(fā)生的外因，按照感受風(fēng)、寒、濕氣的多少，分為行痹、痛痹、著痹。其中又有論四時(shí)為痹者，如《素問·痹論》又云：“帝曰：其有五者，何也？岐伯曰：以冬遇此者為骨痹；以春遇此者為筋痹；以夏遇此者為脈痹；以至陰遇此者為肌痹；以秋遇此者為皮痹?！本科浔园l(fā)于內(nèi)，則載有：“……岐伯曰：五臟皆有合，病久不去者，內(nèi)舍于其合也。故骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎；筋痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肝；脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心；肌痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于脾；皮痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肺”，對(duì)肢體痹與臟腑痹的關(guān)系作出準(zhǔn)確的論述。風(fēng)、寒、濕邪侵入臟腑為痹的路徑：五體之痹日久不愈，內(nèi)傳所合的五臟；病邪循五臟六腑之腧直接侵入體內(nèi)，形成五臟六腑之痹。

2.2 汪機(jī)對(duì)痹證的分類 汪機(jī)依據(jù)《內(nèi)經(jīng)》對(duì)痹證分類的學(xué)術(shù)思想，對(duì)痹證的分類提出了自己的見解，《醫(yī)學(xué)原理·痹門》[2]開篇言：“痹者，麻木不仁之謂也。癥狀多端，是以方書有痛痹、行痹、著痹、周痹、肉痹、骨痹、脈痹等名之異?！蓖魴C(jī)認(rèn)為痹證雖分多法，但都因體質(zhì)虛弱風(fēng)寒濕邪侵襲所致。在病因方面，他提出的“風(fēng)勝為走痹，濕勝為著痹，寒勝為痛痹”之說與《內(nèi)經(jīng)》大同小異，并且對(duì)五臟痹亦有描述：“春月遇此為筋痹，夏月遇此為脈痹，秋月遇此為皮痹，冬月遇此為骨痹，至陰月遇此為肉痹是也。”

2.3 孫一奎對(duì)痹證的分類 孫一奎基于內(nèi)經(jīng)對(duì)痹證分類的思想，在《赤水玄珠全集》[3]中提出了四時(shí)受痹源流，可總結(jié)為：冬感風(fēng)、寒、濕者為骨痹，久不已則內(nèi)入于腎；春感風(fēng)、寒、濕者為筋痹，久不已則內(nèi)入于肝；夏感風(fēng)、寒、濕者為脈痹，久不已則內(nèi)入于心；長(zhǎng)夏感風(fēng)、寒、濕者為肉痹，久不已則內(nèi)入于脾；秋感風(fēng)寒濕者為皮痹，久不已則內(nèi)入于肺。孫一奎對(duì)痹證的分類與汪機(jī)有形似之處，對(duì)五體痹與五臟痹之間的聯(lián)系，且對(duì)風(fēng)、寒、濕邪致痹與五臟的結(jié)合較密切，以更好地對(duì)痹證進(jìn)行辨證論治。

3 治痹理論異同

3.1 補(bǔ)氣溫陽(yáng)，形似質(zhì)異 金元時(shí)期滋陰派提出的“陽(yáng)常有余，陰常不足”思想，廣泛影響了明朝早期醫(yī)學(xué)診治，時(shí)醫(yī)拘泥于丹溪學(xué)說，不經(jīng)辨證診脈，蓋投滋陰降火之劑，面對(duì)痹證，滋陰雖有補(bǔ)虛之效，對(duì)虛證痹病有一定作用，但是缺乏溫?zé)岬撵畋酝ńj(luò)藥味，反而滋膩養(yǎng)邪。二人都著書糾正這種過用補(bǔ)陰的錯(cuò)誤思路，汪機(jī)發(fā)揚(yáng)丹溪治痹思想，主張補(bǔ)氣，常用參芪?！妒结t(yī)案》云：“陽(yáng)不足者，補(bǔ)之以氣，參芪氣溫，又能補(bǔ)陽(yáng)。故仲景曰，氣虛血弱，以人參補(bǔ)之。可見參芪不惟補(bǔ)陽(yáng)，而亦補(bǔ)陰。東垣曰血脫益氣，仲景曰陽(yáng)生陰長(zhǎng)，義本諸此。世謂參芪補(bǔ)陽(yáng)不補(bǔ)陰，特未之考爾。”丹溪主張不應(yīng)誤用、過用峻猛而忽視病證虛實(shí)，是有利于痹證的臨床治療，孫一奎取丹溪辨痹證虛實(shí)以用藥的精華，在對(duì)命門和三焦的研究中，既肯定了丹溪的貢獻(xiàn)，又反對(duì)盲目認(rèn)同丹溪學(xué)說而不加臨床辨別，重新學(xué)習(xí)《內(nèi)經(jīng)》中有關(guān)君火、相火的論述，認(rèn)識(shí)到補(bǔ)益五臟之火的重要性。

3.2 臨床辨證，有所側(cè)重 汪機(jī)在痹證的論治中，極為重視辨證論治，常根據(jù)氣、血、陰、陽(yáng)虛衰程度之不同，風(fēng)、痰、濕、瘀致病邪氣之各異，肢體部位以及五體痹、臟腑痹之特點(diǎn)，辨別不同的病機(jī)證候，從而或補(bǔ)益、或利濕、或活血、或祛痰、或鎮(zhèn)痛、或補(bǔ)瀉兼施、或針?biāo)幉⑴e等，采取合理的治療方法[4]。在辨證過程中，亦重視脈診，仲景在《傷寒論》中有言“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，可見脈診在臨床辨證論治中的意義。故汪機(jī)有言“脈浮而濡，屬氣虛。脈浮而緩，屬濕，為著痹。脈緊而浮，屬寒，為痛。脈弦而滑，屬痰。脈澀而芤，屬死血。脈見關(guān)前，痹在上體；關(guān)后，痹在下體；關(guān)內(nèi)，痹在下體”，由此可見，汪機(jī)在臨床痹證辨證之時(shí)，針對(duì)病因病機(jī)，對(duì)辨證要求更為嚴(yán)謹(jǐn)，繼而治痹大法更為精確。孫一奎對(duì)辨證同樣重視，認(rèn)為痹證的病因病機(jī)多因后天不足、脾失健運(yùn)而致營(yíng)陰不足、衛(wèi)外不固復(fù)感外邪及脾虛變生痰濕，邪氣或者痰濕閉阻經(jīng)絡(luò)而致痹[5]。在《赤水玄珠·痛痹》中云：“麻木固亦有濕、有痰所致者，而氣血不足居多，分而治之，良有特識(shí)。設(shè)一概而作風(fēng)、寒、濕治，則虛虛之禍，無有窮已。不獨(dú)麻木為然，而行、痛、著三痹，其中未能無虛。虛者，或久作風(fēng)、寒、濕治，用疏風(fēng)剛燥之劑太過，而氣血為之暗損，或氣血先虛而后邪”，即強(qiáng)調(diào)在治療痹證時(shí)不僅要注意風(fēng)痰濕的病因辨證，更要注意扶正祛邪以更好地把握痹證的分型并進(jìn)行治療。

4 治療痹證的異同

4.1 循證施藥，同中有異 汪機(jī)、孫一奎在其著作痹證篇章中均引用丹溪之言，作為治痹理論根源，但對(duì)理論的理解角度與運(yùn)用偏重不同?！夺t(yī)學(xué)原理·痛風(fēng)門》言：“開通郁結(jié)，流散寒濕，使其血行氣運(yùn)而痛自止?！钡は瓮础⑿斜灾魅∩n術(shù)、膽南星、當(dāng)歸，意在開郁除痹，汪機(jī)治療多用“丹溪益元丸”“丹溪龍虎丹”。汪機(jī)認(rèn)為：痹證雖然由風(fēng)寒濕三氣而成，未有不由正氣虧敗所致，始則客于筋脈皮肉筋骨，久而不已，入于五臟則死矣。由此可見，痹證多為風(fēng)寒濕為本，兼加有氣虛、血虛、挾風(fēng)、挾痰、挾濕、挾寒、挾瘀血等，治宜補(bǔ)養(yǎng)氣血為本，疏理邪氣為標(biāo)。如氣虛、血虛，則選擇人參、白術(shù)、黃芪以及當(dāng)歸、地黃、芍藥為主。在《石山醫(yī)案·病用參芪論》中以大量篇幅論述了參芪之說，善用參芪，培本固元。孫一奎則善用蟲類藥，在《赤水玄珠·痹門》中運(yùn)用蟲類藥物有20種之余，如地龍、全蝎、水蛭、僵蠶、穿山甲等藥物，多具有活血通絡(luò)、燥濕化痰的功效，又多配伍人參、黃芪等藥以奏補(bǔ)氣健脾之效。

4.2 據(jù)證選方，各有特點(diǎn) 治麻痹，汪機(jī)認(rèn)為此乃肺氣虧敗，不能養(yǎng)血所致，以導(dǎo)氣湯主之，補(bǔ)益肺氣，方中黃芪補(bǔ)氣，升麻、柴胡升舉陽(yáng)氣，青皮、橘紅疏滯氣，當(dāng)歸行瘀血。為風(fēng)熱所觸而作痛風(fēng)者，加味四味湯主之，當(dāng)歸、芍藥以補(bǔ)血，白芷疏風(fēng)，龍膽草退熱，桃仁、牛膝行濁血，茯苓、橘紅散結(jié)氣，甘草緩急。孫氏臨床治療痹證時(shí)注重祛痰，多選二陳湯治療，《赤水玄珠·痰飲門》言：“脾土上應(yīng)于天，亦屬濕化。所以水谷、津液不行，即停聚而為痰飲”，“攻之太甚，則病轉(zhuǎn)居而致危殆，須以固元?dú)鉃楸尽保J(rèn)為脾虛生痰致痹，而祛痰用藥宜緩，不可過猛而損傷元?dú)猓悳哂性餄窕?、理氣和中之效，故用其治療痹證，體現(xiàn)出祛邪又扶正的治療特色，亦進(jìn)一步體現(xiàn)了從脾治痹的思想。

5 結(jié)語

以上辨析了汪機(jī)與孫一奎痹證診治思路之異同，兩位醫(yī)家都為新安“固本培元”流派的核心人物，都以固護(hù)脾胃為其學(xué)術(shù)思想內(nèi)核。汪機(jī)善學(xué)丹溪學(xué)說，溫補(bǔ)固元，辨痹準(zhǔn)確，用藥精準(zhǔn)；孫一奎以溫養(yǎng)下元為重，將腎元之火用于痹證的治療，方理切合臨床實(shí)際。兩位醫(yī)家對(duì)痹證的理論理解及治療的方法，同中有異，各具特色，值得后人學(xué)習(xí)。