郭亞楠 閆軍堂 謝 苗 馬小娜

（1.北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，北京100029；2.北京中醫(yī)藥大學，北京100029；3.北京中醫(yī)藥大學房山醫(yī)院，北京102400）

苓桂術甘湯出自張仲景《傷寒論》，在臨床中應用廣泛，此方治療病種廣泛，療效確切，頗受古今醫(yī)家重視。王慶國教授是首屆全國名中醫(yī)，師承于“傷寒泰斗”劉渡舟先生，從醫(yī)40余年，熟諳經(jīng)典，善用經(jīng)方，對內(nèi)、婦、兒科等疾病積累了豐富的臨床經(jīng)驗?！八牟　笔莿⒍芍巯壬岢龅?，即心血管病由水氣上沖所致者。王教授運用苓桂術甘湯治療本病，療效滿意，現(xiàn)將其臨床證治心得總結如下。

1 方證解析，獨具心得

苓桂術甘湯出自張仲景《傷寒論》67條：“傷寒，若吐、若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術甘草湯主之”，以及《金匱要略》：“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術甘湯主之”，“夫短氣有微飲，當從小便去之，苓桂術甘湯主之；腎氣丸亦主之”。苓桂術甘湯由茯苓四兩、桂枝三兩、白術二兩、甘草二兩組成。本方茯苓功效有四：一是淡滲以利水消腫；二是安神而寧心定悸；三是入肺制節(jié)而通利三焦；四是培補脾土以制水。四效相須相使，功用卓著，故以茯苓為君藥。桂枝為臣藥，其功效有三：一是宣通衛(wèi)陽以消陰翳；二是平?jīng)_下氣以降上逆；三是補益心陽以制腎水。茯苓得桂枝，化氣以行津液；桂枝得茯苓，利水以消陰翳。苓桂相須相成，利水化氣之功尤著。至于白術則協(xié)茯苓補脾以利水，甘草助桂枝扶心陽以降沖[1]。諸藥相配，共同起到溫陽利水降沖的作用。

苓桂術甘湯證臨床癥見：心悸，頭眩，小便不利，身體浮腫或沉重疼痛，或大便不實，手足不溫，惡寒怕冷等。本方既能溫心陽，又能化水氣、降逆氣。王教授繼承劉渡舟先生的學術觀點，認為：心血管病由水氣上沖所致者，名曰“水心病”，總由心脾腎陽虛，水不化氣而內(nèi)停痰飲，上凌無制為患，則見胸痛、胸悶、心悸、短氣等癥。治療應予溫陽利水降沖法。苓桂術甘湯證與“水心病”的臨床表現(xiàn)非常契合。劉老曾經(jīng)感嘆：近世醫(yī)者只知“心主血脈”“諸脈系于心”，臨床一見心臟病，每以大劑活血化瘀，欲通心血管之瘀塞，殊不知心為陽中之太陽，其生理特點是以陽氣為先，而并非以血脈為先[2-3]。這是因為心主血脈、主神志的功能作用，必須在心陽旺盛、心氣搏動有力的前提下完成。因此，治病必須先使心之陽氣充盈通暢。

2 類方化裁，變化無窮

王教授臨床應用苓桂術甘湯靈活多變，他強調(diào)：只要符合“心脾陽虛，水氣上沖”的核心病機，臨床不論何病皆可用苓桂術甘湯治之，而以治療“水心病”最具特色[4]。以下將王教授以苓桂術甘湯為基礎加減變化治療“水心病”的類方總結如下。

2.1 苓桂杏甘湯 該方由苓桂術甘湯去白術加杏仁組成。因水氣上沖，所以去白術之壅滯，加杏仁宣暢肺氣，調(diào)理水之上源。該方適用于“水心病”水氣上沖，阻礙肺之宣發(fā)肅降之功，不能通調(diào)水道，表現(xiàn)為小便不利、肢體面目浮腫以及喘咳等證者。

2.2 苓桂杏苡湯 該方由茯苓、桂枝、薏苡仁、杏仁四味中藥組成，適用于“水心病”兼挾濕濁的患者，臨床表現(xiàn)為心悸、多痰氣短、肢體沉重、形體肥胖、胸滿似塞、倦怠乏力、納呆便溏、小便不利、脈緩滑、舌苔白厚而膩。方中茯苓、桂枝通陽利水降沖，薏苡仁健脾利濕降濁，水濕并治，則諸證自愈。

2.3 苓桂茜紅湯 該方由茯苓、桂枝、茜草、紅花四味中藥組成，適用于“水心病”血脈瘀滯的患者。臨床表現(xiàn)為胸部悶痛，心痛徹背。方中茯苓、桂枝通陽利水，茜草、紅花活血通絡，水去陽通，則血脈暢通，諸證自愈。

2.4 苓桂參附湯 該方由苓桂術甘湯加參附湯組成，適用于“水心病”陽氣虛較重的患者，表現(xiàn)為畏寒肢冷，甚至夏季炎熱之時仍需穿棉衣，心痛多因氣候驟冷或驟感風寒而發(fā)病，脈微細欲絕。以苓桂術甘利水通陽，加附子溫補一身之陽，加人參大補元氣。此外，現(xiàn)代藥理研究顯示附子和人參均具有較強的強心作用。

2.5 苓桂二陳湯 該方由苓桂術甘湯加半夏、陳皮組成，用治“水心病”而兼有痰濁之邪者，其證令人咳、嘔、不寐、頭目眩暈不止等。

2.6 苓桂三參湯（苓桂四參湯、苓桂五參湯） 該方由苓桂術甘湯加人參、北沙參、丹參組成。方中苓桂術甘湯溫陽利水降沖，加人參大補元氣，加北沙參養(yǎng)陰生津益氣，加丹參活血涼血，增強了益氣養(yǎng)陰活血之功，適用于“水心病”氣虛較重的患者。若再加黨參，名為苓桂四參湯，進一步加強補氣之力；再加太子參，名為苓桂五參湯，其補氣之功更強。

2.7 五苓散 苓桂術甘湯減甘草加豬苓、澤瀉名曰“五苓散”。本方用治“水心病”兼見下肢浮腫、小便不利、陽虛不能化氣行水之證，以及“渴欲飲水，水入則吐”的水逆證，“臍下有悸，吐涎沫而癲?！钡陌d癇證等的患者。

2.8 春澤煎 苓桂術甘湯加黨參名春澤煎，用治“水心病”，心悸而顫，自覺胸內(nèi)發(fā)空，氣不夠用者，其脈弦，但按之則軟，加黨參以加強補氣之力。

綜上，苓桂術甘湯作為治療“水心病”的主方，只要抓住“心脾陽虛，水氣上沖”的核心病機，加減應用本方均能取得卓效。此外，王教授指出苓桂術甘湯還有兩個明顯的方證特點：一是病變以心脾陽虛為主，治療以茯苓、桂枝為核心；二是水氣為病，涉及范圍廣，而與肺、肝、腎、胃、腸等臟腑也有密切的關系，雖然以水氣之邪為主，但也能夾雜痰濕、氣滯、瘀血等。由此可見，水氣病的病因病機、臨床表現(xiàn)變化多端，因此僅僅掌握苓桂術甘湯一方還遠遠不夠，必須掌握由其變化而出的一系列類方，才能應對臨床上的各種復雜病情。

3 合方應用，拓展發(fā)揮

合方，是指2個以上的方劑相合而組成的方，亦即利用方劑各自辨治優(yōu)勢與特長，針對復雜多變的病癥而隨機應變、相互補充合用的方劑[5-6]。因為經(jīng)方的組成往往固定且藥味簡單，一般都是4～6味藥，但是現(xiàn)代疾病的病因病機往往復雜多變，單用經(jīng)方往往不能兼顧，幾個方子合用可做到集中優(yōu)勢、兼顧病癥。王教授臨床中嫻熟地合用經(jīng)方，以變應變，從而取得最佳療效。

3.1 苓桂術甘湯與生脈散合方 生脈散由人參、麥門冬、五味子組成。三藥一補、一潤、一斂，既可補氣陰之虛，又可斂氣陰之散，故肺虛久咳之證得之，可收益氣養(yǎng)陰、斂肺止咳之效；暑熱氣耗津泄之證得之，可奏益氣生津、斂陰止汗之功。苓桂術甘湯與生脈散合方，則溫陽利水、益氣養(yǎng)陰之功更佳，王教授臨床常用于治療“水心病”合并氣陰不足的患者，癥見胸痛、胸悶、心悸、咳嗽、短氣。

3.2 苓桂術甘湯與養(yǎng)心湯合方 養(yǎng)心湯出自《仁齋直指方論》，為補益氣血、養(yǎng)心安神之名方，主治氣血不足、心神不寧，癥見神思恍惚、心悸易驚、失眠健忘、舌淡脈細等。苓桂術甘湯與養(yǎng)心湯合用，共奏溫陽利水、益氣養(yǎng)血、寧心安神之功，臨床常用于治療心陽不足、氣血兩虛、水飲內(nèi)停之“水心病”合并心氣不足的患者，癥見目眩、心悸、短氣而咳[7]。

3.3 苓桂術甘湯與血府逐瘀湯合方 血府逐瘀湯是治療“胸中血府血瘀”的名方，本方活血祛瘀、行氣止痛，具有氣血同治、活中寓養(yǎng)、升降同用之功。苓桂術甘湯與血府逐瘀湯合方，則增其溫陽利水之功，臨床用于治療“水心病”合并心血瘀阻的患者，癥見心胸刺痛或心痛徹背、背痛徹心，胸悶，心悸。

3.4 苓桂術甘湯與真武湯合方 真武湯溫陽利水，主治脾腎陽虛、水氣內(nèi)停證。本方溫陽藥與利水藥配伍，溫補脾腎之陽以治其本，利水祛濕以治其標，標本兼顧，扶正祛邪；并且補陽藥與養(yǎng)陰藥同用，溫陽而不傷陰，益陰而不留邪，陽生陰長，剛柔相濟，陰平陽秘，則諸證可愈。苓桂術甘湯與真武湯合方，則溫補心、脾、腎三臟陽虛，兼以化氣利水，臨床常用于治療“水心病”合并腎陽虛衰的患者，癥見喘促，胸悶氣短、動則更甚，心悸。

4 驗案舉隅

丁某，男，79歲。2018年2月10日初診。

主訴：心慌心悸2年余，加重半年。后背冷，雙下肢浮腫呈凹陷性，按之不起，雙足虛浮無力，畏寒，四肢不溫，平素體虛乏力，飲食、二便尚可，睡眠較差，舌胖大、苔白，脈細滑。心電圖示：缺血型ST-T段壓低。心臟彩超：冠心??；左室心肌缺血，左室舒張功能減低，左室射血分數(shù)減低（EF：41%），二尖瓣反流輕-中度，三尖瓣輕度反流。辨證：心陽不足，水氣橫溢，氣陰兩虛。治法：溫通心陽，利水平?jīng)_，益氣養(yǎng)陰。選方：苓桂術甘湯合生脈散加減。處方：

茯苓30 g，桂枝30 g，炒白術30 g，炙甘草30 g，黨參15 g，麥冬30 g，五味子10 g，生黃芪40 g，薤白30 g，川芎10 g。7劑。每日1劑，水煎，分2次口服。

2月17日二診：患者訴服藥后心慌、心悸諸癥均有好轉(zhuǎn)，仍畏寒、乏力、雙下肢水腫。舌淡紅、苔白膩，脈細滑。原方加淫羊藿10 g、仙鶴草30 g，去薤白。7劑。上法煎服。

2月24日三診：訴服藥后心慌心悸、畏寒、乏力癥狀明顯好轉(zhuǎn)，雙下肢見輕微水腫。舌淡紅、苔白，脈弦滑。二診方去淫羊藿，續(xù)服7劑。

3月3日四診：諸證皆好轉(zhuǎn)，復查心臟彩超：主動脈硬化；左心功能減低（EF：53%）；二尖瓣、三尖瓣輕度反流。守方再服14劑，鞏固療效。

按語：本案患者心慌心悸、后背冷、雙下肢浮腫、畏寒、四肢不溫，再加上舌脈表現(xiàn)，一派心陽不足、水氣橫溢之象，符合苓桂術甘湯證的核心病機，故王教授用之溫陽化氣、利水平?jīng)_。王教授通過多年的臨床實踐體會到陰虛陽亢多動風，而陽衰陰盛多動水。苓桂術甘湯既能溫心陽，又能利水氣，降逆氣。方中桂枝、甘草溫補心陽，桂枝、茯苓相配，利水通陽，桂枝平?jīng)_氣、降逆氣、和營氣、固胃氣，其最重要的功效就是下氣，使上沖之氣下降；茯苓配白術利水消飲，甘草配白術則又崇土制水，三藥合用，解決水飲之氣橫逆泛溢諸癥。本案患者心慌心悸，雙足虛浮，平素體虛乏力，故加用生脈散益氣養(yǎng)陰固本；黃芪、川芎活血通脈、益氣升清；薤白宣痹通陽。諸藥相合，配伍巧妙，藥量精準，恰對病機，故收佳效。

5 結語

綜上，苓桂術甘湯確為臨床效方，其組方精當，配伍巧妙，用之得當，療效卓著。王教授在臨床帶教時亦諄諄教誨：只要辨證準確，抓住本方證“心脾陽虛，水氣上犯”的核心病機，同時合方并用，加減化裁，遣方用藥得當，臨床必能收獲佳效。此外，王教授還強調(diào)，當代中醫(yī)人在繼承古代先賢學術經(jīng)驗的同時，還應加以理論創(chuàng)新，與現(xiàn)代醫(yī)學緊密結合，既善于從中醫(yī)經(jīng)典古籍中尋找疾病辨治的思路與方法，還要參照疾病的現(xiàn)代病理機制，古法新用、古方今用，使經(jīng)方在當今臨床上煥發(fā)出更大的生機與活力。