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        王慶國運用苓桂術甘湯治療“水心病”之經(jīng)驗

        2020-02-14 21:25:49郭亞楠閆軍堂馬小娜
        江蘇中醫(yī)藥 2020年12期
        關鍵詞:合方溫陽利桂術

        郭亞楠 閆軍堂 謝 苗 馬小娜

        (1.北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院,北京100029;2.北京中醫(yī)藥大學,北京100029;3.北京中醫(yī)藥大學房山醫(yī)院,北京102400)

        苓桂術甘湯出自張仲景《傷寒論》,在臨床中應用廣泛,此方治療病種廣泛,療效確切,頗受古今醫(yī)家重視。王慶國教授是首屆全國名中醫(yī),師承于“傷寒泰斗”劉渡舟先生,從醫(yī)40余年,熟諳經(jīng)典,善用經(jīng)方,對內(nèi)、婦、兒科等疾病積累了豐富的臨床經(jīng)驗?!八牟 笔莿⒍芍巯壬岢龅?,即心血管病由水氣上沖所致者。王教授運用苓桂術甘湯治療本病,療效滿意,現(xiàn)將其臨床證治心得總結如下。

        1 方證解析,獨具心得

        苓桂術甘湯出自張仲景《傷寒論》67條:“傷寒,若吐、若下后,心下逆滿,氣上沖胸,起則頭眩,脈沉緊,發(fā)汗則動經(jīng),身為振振搖者,茯苓桂枝白術甘草湯主之”,以及《金匱要略》:“心下有痰飲,胸脅支滿,目眩,苓桂術甘湯主之”,“夫短氣有微飲,當從小便去之,苓桂術甘湯主之;腎氣丸亦主之”。苓桂術甘湯由茯苓四兩、桂枝三兩、白術二兩、甘草二兩組成。本方茯苓功效有四:一是淡滲以利水消腫;二是安神而寧心定悸;三是入肺制節(jié)而通利三焦;四是培補脾土以制水。四效相須相使,功用卓著,故以茯苓為君藥。桂枝為臣藥,其功效有三:一是宣通衛(wèi)陽以消陰翳;二是平?jīng)_下氣以降上逆;三是補益心陽以制腎水。茯苓得桂枝,化氣以行津液;桂枝得茯苓,利水以消陰翳。苓桂相須相成,利水化氣之功尤著。至于白術則協(xié)茯苓補脾以利水,甘草助桂枝扶心陽以降沖[1]。諸藥相配,共同起到溫陽利水降沖的作用。

        苓桂術甘湯證臨床癥見:心悸,頭眩,小便不利,身體浮腫或沉重疼痛,或大便不實,手足不溫,惡寒怕冷等。本方既能溫心陽,又能化水氣、降逆氣。王教授繼承劉渡舟先生的學術觀點,認為:心血管病由水氣上沖所致者,名曰“水心病”,總由心脾腎陽虛,水不化氣而內(nèi)停痰飲,上凌無制為患,則見胸痛、胸悶、心悸、短氣等癥。治療應予溫陽利水降沖法。苓桂術甘湯證與“水心病”的臨床表現(xiàn)非常契合。劉老曾經(jīng)感嘆:近世醫(yī)者只知“心主血脈”“諸脈系于心”,臨床一見心臟病,每以大劑活血化瘀,欲通心血管之瘀塞,殊不知心為陽中之太陽,其生理特點是以陽氣為先,而并非以血脈為先[2-3]。這是因為心主血脈、主神志的功能作用,必須在心陽旺盛、心氣搏動有力的前提下完成。因此,治病必須先使心之陽氣充盈通暢。

        2 類方化裁,變化無窮

        王教授臨床應用苓桂術甘湯靈活多變,他強調(diào):只要符合“心脾陽虛,水氣上沖”的核心病機,臨床不論何病皆可用苓桂術甘湯治之,而以治療“水心病”最具特色[4]。以下將王教授以苓桂術甘湯為基礎加減變化治療“水心病”的類方總結如下。

        2.1 苓桂杏甘湯 該方由苓桂術甘湯去白術加杏仁組成。因水氣上沖,所以去白術之壅滯,加杏仁宣暢肺氣,調(diào)理水之上源。該方適用于“水心病”水氣上沖,阻礙肺之宣發(fā)肅降之功,不能通調(diào)水道,表現(xiàn)為小便不利、肢體面目浮腫以及喘咳等證者。

        2.2 苓桂杏苡湯 該方由茯苓、桂枝、薏苡仁、杏仁四味中藥組成,適用于“水心病”兼挾濕濁的患者,臨床表現(xiàn)為心悸、多痰氣短、肢體沉重、形體肥胖、胸滿似塞、倦怠乏力、納呆便溏、小便不利、脈緩滑、舌苔白厚而膩。方中茯苓、桂枝通陽利水降沖,薏苡仁健脾利濕降濁,水濕并治,則諸證自愈。

        2.3 苓桂茜紅湯 該方由茯苓、桂枝、茜草、紅花四味中藥組成,適用于“水心病”血脈瘀滯的患者。臨床表現(xiàn)為胸部悶痛,心痛徹背。方中茯苓、桂枝通陽利水,茜草、紅花活血通絡,水去陽通,則血脈暢通,諸證自愈。

        2.4 苓桂參附湯 該方由苓桂術甘湯加參附湯組成,適用于“水心病”陽氣虛較重的患者,表現(xiàn)為畏寒肢冷,甚至夏季炎熱之時仍需穿棉衣,心痛多因氣候驟冷或驟感風寒而發(fā)病,脈微細欲絕。以苓桂術甘利水通陽,加附子溫補一身之陽,加人參大補元氣。此外,現(xiàn)代藥理研究顯示附子和人參均具有較強的強心作用。

        2.5 苓桂二陳湯 該方由苓桂術甘湯加半夏、陳皮組成,用治“水心病”而兼有痰濁之邪者,其證令人咳、嘔、不寐、頭目眩暈不止等。

        2.6 苓桂三參湯(苓桂四參湯、苓桂五參湯) 該方由苓桂術甘湯加人參、北沙參、丹參組成。方中苓桂術甘湯溫陽利水降沖,加人參大補元氣,加北沙參養(yǎng)陰生津益氣,加丹參活血涼血,增強了益氣養(yǎng)陰活血之功,適用于“水心病”氣虛較重的患者。若再加黨參,名為苓桂四參湯,進一步加強補氣之力;再加太子參,名為苓桂五參湯,其補氣之功更強。

        2.7 五苓散 苓桂術甘湯減甘草加豬苓、澤瀉名曰“五苓散”。本方用治“水心病”兼見下肢浮腫、小便不利、陽虛不能化氣行水之證,以及“渴欲飲水,水入則吐”的水逆證,“臍下有悸,吐涎沫而癲?!钡陌d癇證等的患者。

        2.8 春澤煎 苓桂術甘湯加黨參名春澤煎,用治“水心病”,心悸而顫,自覺胸內(nèi)發(fā)空,氣不夠用者,其脈弦,但按之則軟,加黨參以加強補氣之力。

        綜上,苓桂術甘湯作為治療“水心病”的主方,只要抓住“心脾陽虛,水氣上沖”的核心病機,加減應用本方均能取得卓效。此外,王教授指出苓桂術甘湯還有兩個明顯的方證特點:一是病變以心脾陽虛為主,治療以茯苓、桂枝為核心;二是水氣為病,涉及范圍廣,而與肺、肝、腎、胃、腸等臟腑也有密切的關系,雖然以水氣之邪為主,但也能夾雜痰濕、氣滯、瘀血等。由此可見,水氣病的病因病機、臨床表現(xiàn)變化多端,因此僅僅掌握苓桂術甘湯一方還遠遠不夠,必須掌握由其變化而出的一系列類方,才能應對臨床上的各種復雜病情。

        3 合方應用,拓展發(fā)揮

        合方,是指2個以上的方劑相合而組成的方,亦即利用方劑各自辨治優(yōu)勢與特長,針對復雜多變的病癥而隨機應變、相互補充合用的方劑[5-6]。因為經(jīng)方的組成往往固定且藥味簡單,一般都是4~6味藥,但是現(xiàn)代疾病的病因病機往往復雜多變,單用經(jīng)方往往不能兼顧,幾個方子合用可做到集中優(yōu)勢、兼顧病癥。王教授臨床中嫻熟地合用經(jīng)方,以變應變,從而取得最佳療效。

        3.1 苓桂術甘湯與生脈散合方 生脈散由人參、麥門冬、五味子組成。三藥一補、一潤、一斂,既可補氣陰之虛,又可斂氣陰之散,故肺虛久咳之證得之,可收益氣養(yǎng)陰、斂肺止咳之效;暑熱氣耗津泄之證得之,可奏益氣生津、斂陰止汗之功。苓桂術甘湯與生脈散合方,則溫陽利水、益氣養(yǎng)陰之功更佳,王教授臨床常用于治療“水心病”合并氣陰不足的患者,癥見胸痛、胸悶、心悸、咳嗽、短氣。

        3.2 苓桂術甘湯與養(yǎng)心湯合方 養(yǎng)心湯出自《仁齋直指方論》,為補益氣血、養(yǎng)心安神之名方,主治氣血不足、心神不寧,癥見神思恍惚、心悸易驚、失眠健忘、舌淡脈細等。苓桂術甘湯與養(yǎng)心湯合用,共奏溫陽利水、益氣養(yǎng)血、寧心安神之功,臨床常用于治療心陽不足、氣血兩虛、水飲內(nèi)停之“水心病”合并心氣不足的患者,癥見目眩、心悸、短氣而咳[7]。

        3.3 苓桂術甘湯與血府逐瘀湯合方 血府逐瘀湯是治療“胸中血府血瘀”的名方,本方活血祛瘀、行氣止痛,具有氣血同治、活中寓養(yǎng)、升降同用之功。苓桂術甘湯與血府逐瘀湯合方,則增其溫陽利水之功,臨床用于治療“水心病”合并心血瘀阻的患者,癥見心胸刺痛或心痛徹背、背痛徹心,胸悶,心悸。

        3.4 苓桂術甘湯與真武湯合方 真武湯溫陽利水,主治脾腎陽虛、水氣內(nèi)停證。本方溫陽藥與利水藥配伍,溫補脾腎之陽以治其本,利水祛濕以治其標,標本兼顧,扶正祛邪;并且補陽藥與養(yǎng)陰藥同用,溫陽而不傷陰,益陰而不留邪,陽生陰長,剛柔相濟,陰平陽秘,則諸證可愈。苓桂術甘湯與真武湯合方,則溫補心、脾、腎三臟陽虛,兼以化氣利水,臨床常用于治療“水心病”合并腎陽虛衰的患者,癥見喘促,胸悶氣短、動則更甚,心悸。

        4 驗案舉隅

        丁某,男,79歲。2018年2月10日初診。

        主訴:心慌心悸2年余,加重半年。后背冷,雙下肢浮腫呈凹陷性,按之不起,雙足虛浮無力,畏寒,四肢不溫,平素體虛乏力,飲食、二便尚可,睡眠較差,舌胖大、苔白,脈細滑。心電圖示:缺血型ST-T段壓低。心臟彩超:冠心??;左室心肌缺血,左室舒張功能減低,左室射血分數(shù)減低(EF:41%),二尖瓣反流輕-中度,三尖瓣輕度反流。辨證:心陽不足,水氣橫溢,氣陰兩虛。治法:溫通心陽,利水平?jīng)_,益氣養(yǎng)陰。選方:苓桂術甘湯合生脈散加減。處方:

        茯苓30 g,桂枝30 g,炒白術30 g,炙甘草30 g,黨參15 g,麥冬30 g,五味子10 g,生黃芪40 g,薤白30 g,川芎10 g。7劑。每日1劑,水煎,分2次口服。

        2月17日二診:患者訴服藥后心慌、心悸諸癥均有好轉(zhuǎn),仍畏寒、乏力、雙下肢水腫。舌淡紅、苔白膩,脈細滑。原方加淫羊藿10 g、仙鶴草30 g,去薤白。7劑。上法煎服。

        2月24日三診:訴服藥后心慌心悸、畏寒、乏力癥狀明顯好轉(zhuǎn),雙下肢見輕微水腫。舌淡紅、苔白,脈弦滑。二診方去淫羊藿,續(xù)服7劑。

        3月3日四診:諸證皆好轉(zhuǎn),復查心臟彩超:主動脈硬化;左心功能減低(EF:53%);二尖瓣、三尖瓣輕度反流。守方再服14劑,鞏固療效。

        按語:本案患者心慌心悸、后背冷、雙下肢浮腫、畏寒、四肢不溫,再加上舌脈表現(xiàn),一派心陽不足、水氣橫溢之象,符合苓桂術甘湯證的核心病機,故王教授用之溫陽化氣、利水平?jīng)_。王教授通過多年的臨床實踐體會到陰虛陽亢多動風,而陽衰陰盛多動水。苓桂術甘湯既能溫心陽,又能利水氣,降逆氣。方中桂枝、甘草溫補心陽,桂枝、茯苓相配,利水通陽,桂枝平?jīng)_氣、降逆氣、和營氣、固胃氣,其最重要的功效就是下氣,使上沖之氣下降;茯苓配白術利水消飲,甘草配白術則又崇土制水,三藥合用,解決水飲之氣橫逆泛溢諸癥。本案患者心慌心悸,雙足虛浮,平素體虛乏力,故加用生脈散益氣養(yǎng)陰固本;黃芪、川芎活血通脈、益氣升清;薤白宣痹通陽。諸藥相合,配伍巧妙,藥量精準,恰對病機,故收佳效。

        5 結語

        綜上,苓桂術甘湯確為臨床效方,其組方精當,配伍巧妙,用之得當,療效卓著。王教授在臨床帶教時亦諄諄教誨:只要辨證準確,抓住本方證“心脾陽虛,水氣上犯”的核心病機,同時合方并用,加減化裁,遣方用藥得當,臨床必能收獲佳效。此外,王教授還強調(diào),當代中醫(yī)人在繼承古代先賢學術經(jīng)驗的同時,還應加以理論創(chuàng)新,與現(xiàn)代醫(yī)學緊密結合,既善于從中醫(yī)經(jīng)典古籍中尋找疾病辨治的思路與方法,還要參照疾病的現(xiàn)代病理機制,古法新用、古方今用,使經(jīng)方在當今臨床上煥發(fā)出更大的生機與活力。

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