于志遠(yuǎn)，孫巖

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院普外七科，哈爾濱 150081

腹股溝疝是普外科的常見病之一，占所有疝疾病的75%左右[1]，治療以手術(shù)為主。1986年Lichtenstein首次將補(bǔ)片應(yīng)用于疝修補(bǔ)手術(shù)，開創(chuàng)了無張力疝修補(bǔ)時(shí)代，目前無張力疝修補(bǔ)已成為成人腹股溝疝的主要治療術(shù)式[2-4]。與將不同解剖層次組織縫合在一起的傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)式相比，通過植入補(bǔ)片進(jìn)行修補(bǔ)的無張力手術(shù)更符合機(jī)體的生理及功能，操作更簡(jiǎn)單，效果更好，術(shù)后并發(fā)癥更少[5]。 但補(bǔ)片對(duì)于機(jī)體組織而言依然是異物，術(shù)后會(huì)出現(xiàn)諸多補(bǔ)片相關(guān)并發(fā)癥，如血清腫、慢性疼痛、異物感、腸粘連及補(bǔ)片感染等，尤其是補(bǔ)片感染，治療困難且周期長(zhǎng)，一直是令廣大醫(yī)師頭痛的難 題[6]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，患者自身因素、手術(shù)操作、補(bǔ)片材質(zhì)及結(jié)構(gòu)等均能對(duì)補(bǔ)片感染產(chǎn)生影響[7-8]。 因此，針對(duì)補(bǔ)片感染的危險(xiǎn)因素進(jìn)行防治是研究的重點(diǎn)。本文對(duì)近年來無張力疝修補(bǔ)術(shù)后補(bǔ)片感染的發(fā)生、診斷和防治方面的最新研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 補(bǔ)片易感染的因素

1.1 患者自身因素

1.1.1 年齡 患者年齡越大，術(shù)后發(fā)生補(bǔ)片感染的概率越高。隨著年齡增長(zhǎng)，身體機(jī)能逐漸衰弱，傷口愈合及抵御病原菌侵襲的能力變差，更易出現(xiàn)補(bǔ)片感染。

1.1.2 體重指數(shù) 肥胖是補(bǔ)片感染的另一個(gè)危險(xiǎn)因素，體重指數(shù)高的患者更易發(fā)生補(bǔ)片感染[9]。肥胖患者的腹股溝管相對(duì)狹窄，手術(shù)難度大，補(bǔ)片易折疊，且皮下脂肪易發(fā)生液化，補(bǔ)片及切口感染的風(fēng)險(xiǎn)更高[10]。

1.1.3 基礎(chǔ)疾病及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 以往研究多認(rèn)為，糖尿病、惡性腫瘤、呼吸系統(tǒng)疾病、低蛋白血癥及激素治療等可導(dǎo)致機(jī)體免疫功能低下[8,11-12]，術(shù)后抗感染能力減弱。此外，營(yíng)養(yǎng)不良也可影響機(jī)體恢復(fù)及免疫力，導(dǎo)致補(bǔ)片感染的發(fā)生。

1.1.4 疝病特征 病程長(zhǎng)、疝囊大、復(fù)發(fā)或嵌頓的疝病患者術(shù)后補(bǔ)片更易發(fā)生感染。上述類型腹股溝疝的解剖結(jié)構(gòu)改變多較復(fù)雜，臨床癥狀明顯，手術(shù)難度大、時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后創(chuàng)面易出血、滲液，增加了補(bǔ)片感染的風(fēng)險(xiǎn)[13-14]。

1.2 手術(shù)因素

1.2.1 手術(shù)方式及入路 目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)補(bǔ)片感染的概率更低[15-16]， 但尚未達(dá)成共識(shí)。在放置補(bǔ)片的過程中是否進(jìn)入腹腔，如經(jīng)腹腔腹膜前修補(bǔ)術(shù)(TAPP)與全腹膜外修補(bǔ)術(shù)(TEP)對(duì)補(bǔ)片感染無明顯影響[17-18]。此外，2018版國(guó)際腹股溝疝治療指南[19]不建議使用三維或更多植入物進(jìn)行疝修補(bǔ)，如普理靈疝裝置(PHS)、自固定網(wǎng)片、網(wǎng)塞等，因其干擾更多間隙的同時(shí)會(huì)遺留空腔及更多異物，理論上補(bǔ)片發(fā)生移位、侵蝕及感染的可能性更大，具體適用指征仍需進(jìn)一步探討[20-21]。

1.2.2 手術(shù)時(shí)間 手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)也是術(shù)后補(bǔ)片感染的危險(xiǎn)因素之一。疝修補(bǔ)是無菌手術(shù)，手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)意味著無菌腔隙的暴露時(shí)間延長(zhǎng)，且多伴有血液和組織液滲出增多，增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.3 手術(shù)操作細(xì)節(jié) 以下不當(dāng)?shù)氖中g(shù)操作均有引起補(bǔ)片感染的可能[22-23]：術(shù)區(qū)皮膚消毒不充分及術(shù)中無菌操作不規(guī)范；補(bǔ)片未充分展平、固定及組織對(duì)合不嚴(yán)，遺留較大死腔；術(shù)中止血不徹底；多股不可吸收粗絲線的使用導(dǎo)致細(xì)菌定植；電刀功率過大或過多使用，加重?zé)釗p傷及脂肪液化等。

1.3 補(bǔ)片材質(zhì)及結(jié)構(gòu)

1.3.1 補(bǔ)片材料 根據(jù)補(bǔ)片在體內(nèi)的結(jié)局，腹股溝疝補(bǔ)片主要分為可吸收和不可吸收合成補(bǔ)片兩種。前者最終被降解消失，主要由乙酸與乳酸等混合制成，抗感染能力強(qiáng)，但強(qiáng)度維持時(shí)間不足，主要用于感染腹壁缺損的臨時(shí)修補(bǔ)；后者在體內(nèi)最終與組織融為一體，包括聚丙烯、聚酯、膨體聚四氟乙烯等，臨床以聚丙烯補(bǔ)片最為常見。聚丙烯補(bǔ)片費(fèi)用較低，抗張強(qiáng)度高，但抵抗感染的能力較為局限，且有侵蝕腸壁引起腸瘺的可能，補(bǔ)片引起的瘢痕收縮可使補(bǔ)片扭曲，進(jìn)而導(dǎo)致感染。

1.3.2 補(bǔ)片質(zhì)量及孔徑 以質(zhì)量為指標(biāo)可將補(bǔ)片分為輕量型補(bǔ)片和重量型補(bǔ)片兩種，以往認(rèn)為重量型補(bǔ)片強(qiáng)度大，張力維持時(shí)間長(zhǎng)，但近期研究發(fā)現(xiàn)兩種質(zhì)量的補(bǔ)片修補(bǔ)后疝復(fù)發(fā)率無明顯差別[24]。此外，重量型補(bǔ)片彈性、柔韌度較差，術(shù)后不適反應(yīng)較多，多余的聚丙烯材料易導(dǎo)致炎癥反應(yīng)[25]，且重量型補(bǔ)片孔徑較小(通常直徑＜10 μm)，不利于組織長(zhǎng)入及巨噬細(xì)胞等炎性細(xì)胞穿過，卻允許細(xì)菌進(jìn)入，增加了補(bǔ)片感染的機(jī)會(huì)。

1.3.3 補(bǔ)片面積及編織方式 根據(jù)編織方式可將補(bǔ)片分為單股和多股纖維結(jié)構(gòu)補(bǔ)片，與多股手術(shù)縫線的原理類似，多股纖維結(jié)構(gòu)補(bǔ)片的纖維間縫隙易藏匿細(xì)菌，且清除困難。同樣，大補(bǔ)片具有更大的表面積，易使細(xì)菌定植，因而增高了補(bǔ)片感染率。

2 補(bǔ)片感染的癥狀及病理學(xué)改變

2.1 癥狀 根據(jù)感染發(fā)生的部位，以腹外斜肌腱膜為界限分為淺層感染和深層感染，而累及補(bǔ)片的多數(shù)為腹外斜肌腱膜下方的深層感染[26]。補(bǔ)片感染可發(fā)生在術(shù)后任何時(shí)期，但以術(shù)后1個(gè)月以上的延期感染多見。補(bǔ)片感染早期常表現(xiàn)為手術(shù)部位紅腫、疼痛和皮下積液等，部分患者可伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、煩躁不安等全身癥狀。隨著病情的進(jìn)展，通往補(bǔ)片的竇道形成，可見膿性分泌物流出。應(yīng)盡早行血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、超聲、CT等檢查輔助診斷。

2.2 病理學(xué)特征 以往研究發(fā)現(xiàn)，引起疝補(bǔ)片感染的病原菌主要有葡萄球菌、鏈球菌、腸桿菌、厭氧菌等，其中以葡萄球菌最為常見，且大多為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)[27-28]。細(xì)菌黏附于補(bǔ)片表面并逐漸聚集，其代謝產(chǎn)物(如多糖-蛋白復(fù)合物)與各種類型的蛋白、纖維蛋白原等物質(zhì)共同構(gòu)成一層生物膜結(jié)構(gòu)。生物膜包裹補(bǔ)片，使補(bǔ)片與組織分離，血供受阻，阻礙炎性細(xì)胞及抗生素發(fā)揮作用，導(dǎo)致感染加重。術(shù)中可見多數(shù)感染補(bǔ)片浸泡于膿液中，表面覆蓋膜狀結(jié)構(gòu)，較易取出。

3 補(bǔ)片感染的防治進(jìn)展

疝修補(bǔ)術(shù)后補(bǔ)片一旦感染，常需再次手術(shù)，治療困難且費(fèi)用昂貴，所以補(bǔ)片感染的預(yù)防比治療更重要。第一，要掌握好無張力疝修補(bǔ)術(shù)的應(yīng)用指征。若患者病情允許，可優(yōu)先考慮腹腔鏡下疝修補(bǔ)，并盡量減少異物的植入；對(duì)于嵌頓疝、絞窄疝等已感染或可疑感染的患者，可選擇可吸收補(bǔ)片、生物補(bǔ)片等耐感染補(bǔ)片進(jìn)行修補(bǔ)，或直接縫合組織修補(bǔ)，并及時(shí)應(yīng)用抗生素。第二，要注意調(diào)整患者的身體狀態(tài)。伴有糖尿病、凝血功能障礙、貧血等基礎(chǔ)疾病的患者，術(shù)前術(shù)后要積極治療，控制癥狀；高齡及營(yíng)養(yǎng)不良的患者要注意補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，改善機(jī)體免疫及愈合能力；把握好圍術(shù)期抗生素的應(yīng)用指征[29]，以上高危感染患者要積極應(yīng)用抗生素預(yù)防感染[30]。第三，要處理好手術(shù)操作細(xì)節(jié)。提前制訂手術(shù)方案，并由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師擔(dān)任術(shù)者，避免操作失誤及不必要的時(shí)間延長(zhǎng)；嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，如術(shù)區(qū)皮膚充分消毒、減少補(bǔ)片接觸等[31]；補(bǔ)片要充分展平，借助醫(yī)用膠或疝槍對(duì)補(bǔ)片進(jìn)行固 定[32-33]，減少補(bǔ)片回縮、移位的發(fā)生；以銳性及鈍性分離法結(jié)合分離操作間隙，避免血管及神經(jīng)損傷，徹底止血，疝囊的離斷與剝離應(yīng)視情況進(jìn)行選擇，減少滲血滲液，必要時(shí)放置密閉的負(fù)壓引流 管[34]；盡量不用或少用縫線，需要時(shí)使用單股可吸收絲線，減少細(xì)菌定植的機(jī)會(huì)。

所謂無張力疝修補(bǔ)是指使用人工材料修補(bǔ)腹壁缺損，從而達(dá)到治療疝的目的。疝修補(bǔ)是清潔手術(shù)，補(bǔ)片對(duì)于自身組織而言是一種異物，所以補(bǔ)片是防治感染過程中至關(guān)重要的一環(huán)。目前疝補(bǔ)片可大致分為合成補(bǔ)片、生物補(bǔ)片和復(fù)合補(bǔ)片三種。臨床上以合成補(bǔ)片應(yīng)用最廣泛，尤其是不可吸收的聚丙烯補(bǔ)片。為降低補(bǔ)片感染率，可根據(jù)病情選擇單股輕量大網(wǎng)孔的聚丙烯補(bǔ)片。生物補(bǔ)片來源于同種(人類)或異種(動(dòng)物)真皮、小腸黏膜下層和心包等組織，植入后通過引導(dǎo)機(jī)體內(nèi)源性組織再生(intrinsic tissue regeneration)修復(fù)缺損。生物補(bǔ)片在體內(nèi)可被降解吸收，炎癥反應(yīng)輕，抗拉伸及抗感染能力均較強(qiáng)[35-36]，但由于價(jià)格昂貴，目前主要應(yīng)用于潛在感染、青少年患者的疝修補(bǔ)。將不同材料結(jié)合起來的復(fù)合補(bǔ)片是近年研究的熱點(diǎn)，按結(jié)合方式不同可分為雙層補(bǔ)片和涂層補(bǔ)片。其中，雙層補(bǔ)片主要應(yīng)用于腹膜內(nèi)的疝修補(bǔ)，如聚丙烯與膨體聚四氟乙烯(expanded polytetrafluoroethylene，e-PTFE)補(bǔ)片組合的Composix補(bǔ)片、兩張e-PTFE補(bǔ)片組合的Dualmesh補(bǔ)片等。涂層補(bǔ)片在感染防治中的研究較多，除了鈦涂層聚丙烯補(bǔ)片外[37]，載有抗生素的補(bǔ)片涂層也不斷被報(bào)道。因?yàn)楦腥狙a(bǔ)片被生物膜包裹，阻礙了抗生素的穿透，所以抗生素在早期(生物膜形成之前)應(yīng)用才可取得滿意效果。但全身抗生素的使用可能導(dǎo)致耐藥菌株更快、更頻繁地形成，因此，許多學(xué)者開始關(guān)注補(bǔ)片的局部抗生素給藥系統(tǒng)[38]。從作用時(shí)間較短的抗生素浸潤(rùn)補(bǔ)片[39]， 到緩釋的二氧化硅微球、透明質(zhì)酸和β-環(huán)糊精等涂層植入物[40-42]，頭孢唑林鈉、萬古霉素、左氧氟沙星、利福平、慶大霉素等多種抗生素被嘗試用于制作抗生素載藥補(bǔ)片并證實(shí)了其有效性。但目前的相關(guān)研究多局限于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，若應(yīng)用于臨床尚需 時(shí)間。

對(duì)于無張力疝修補(bǔ)術(shù)后補(bǔ)片感染的治療，目前尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床上需根據(jù)患者病情、放置補(bǔ)片的層面和補(bǔ)片類型制訂個(gè)體化方案。一般先試行非手術(shù)治療，如及時(shí)拆除縫線、沖洗引流感染組織、全身應(yīng)用抗生素等，有學(xué)者嘗試應(yīng)用封閉負(fù)壓引流(vacuum-assisted closure，VAC)[6]并取得了較好效果。經(jīng)非手術(shù)治療后皮下淺層組織的感染?？芍斡?，但累及補(bǔ)片的深層感染多需手術(shù)取出補(bǔ)片，尤其是已形成深部竇道的患者。手術(shù)治療多采用前入路開放的方式，但近年來不斷有腹腔鏡手術(shù)的報(bào)道，同樣取得了較好的效果[43]。術(shù)前應(yīng)行竇道造影明確竇道形態(tài)、范圍及有無腸瘺。術(shù)中將竇道染色后沿竇道切開各層組織，找到補(bǔ)片，將竇道及感染組織完整切除，取出補(bǔ)片[44]，在取出補(bǔ)片的過程中要注意避免損傷精索、輸尿管、血管等，徹底沖洗、消毒后放置引流，采用直接縫合或抗感染生物補(bǔ)片修補(bǔ)的方法關(guān)閉缺損[45]。若術(shù)后疝復(fù)發(fā)，可待感染控制后擇期再行無張力疝修補(bǔ)。

綜上所述，補(bǔ)片感染是無張力疝修補(bǔ)術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)病與患者自身病情、手術(shù)操作及植入補(bǔ)片等因素密切相關(guān)，圍繞以上發(fā)病因素制訂相應(yīng)的圍術(shù)期策略，可明顯提高手術(shù)效果，減少術(shù)后補(bǔ)片感染的發(fā)生。術(shù)后感染要早診斷、早治療，非手術(shù)治療無效時(shí)應(yīng)盡早手術(shù)，以改善預(yù)后，縮短治療周期。隨著圍術(shù)期方案的完善、手術(shù)技術(shù)的提高以及新式補(bǔ)片的出現(xiàn)，術(shù)后補(bǔ)片感染的問題將得更好地解決。