劉 勝 孫 靜

（陜西中醫(yī)藥大學，陜西咸陽712046）

奔豚氣病指患者自覺氣體從少腹上沖胸咽的一種發(fā)作性疾病，狀如豚之奔突而得名。本病見于多種現(xiàn)代醫(yī)學器質(zhì)性疾病及非器質(zhì)性疾病。傳統(tǒng)上病因病機或從外感寒邪，或從臟腑，多從心、肝、腎著手，或從經(jīng)絡，與沖脈密切相關(guān)，或從氣機升降出入考慮，近代簡化為肝氣奔豚、腎氣奔豚[1]。中醫(yī)藥治療取得了良好的效果，但病機闡述繁雜，尚未統(tǒng)一。西安市名中醫(yī)萬強教授從事脾胃病醫(yī)教研30余年，醫(yī)術(shù)精湛，擅長治療消化病及疑難雜病，善用半夏瀉心湯，臨床療效顯著。萬教授認為奔豚氣病屬于氣機升降紊亂，從脾胃而治，臨證收效滿意，茲舉驗案3則如下。

1 寒熱錯雜兼氣逆證

郝某，女，46歲。2018年11月8日初診。

主訴：間斷胸骨后憋悶感20余年。腹部畏涼，天涼加重，發(fā)作時自覺左脅下脹滿，其次繼發(fā)右脅下脹滿，最后氣體向上沖逆，胸悶憋脹，揉腹后打嗝或矢氣后覺舒，腸鳴音活躍，矢氣少。口干、潰爛，納差，大便干、2～4日一行。舌淡、苔白膩，脈沉滑。曾于外院就診，查胃腸鏡、腹部彩超、胸片、心電圖等未見異常，對癥治療后療效欠佳。中醫(yī)診斷：奔豚氣病。辨證屬寒熱錯雜、兼氣逆。治以平調(diào)寒熱，通陽降沖。方用半夏瀉心湯化裁。處方：

黃連6 g，干姜6 g，黃芩10 g，姜半夏10 g，太子參10 g，厚樸10 g，延胡索10 g，赭石10 g，枳實12 g，連翹12 g，瓦楞子15 g，桂枝10 g，茯苓15 g，木香10 g，甘草6 g。7劑。常法煎服。

11月15日二診：胸骨后憋悶感明顯減輕，偶噯氣。舌淡、苔白膩，脈沉緩。加薤白10 g、旋覆花10 g、當歸15 g、小茴香6 g。繼服14劑。

11月29日三診：胸骨后憋悶感減半，偶進食油膩后左下腹脹滿，伴噯氣、泛酸，近日多夢，余可。舌淡紅、苔薄黃，脈細緩。加砂仁6 g、雞內(nèi)金10 g、茵陳15 g、細辛6 g。14劑。隨訪偶有胸部憋悶感，繼服固效。

按：萬教授結(jié)合現(xiàn)代人生活方式，提出單純體質(zhì)之人很少見，常見消化病病機為陰陽失衡、寒熱虛實錯雜、升降失常[2]，中焦氣機易壅滯，即“痞滿”，治療尤重視脾胃氣機升降，關(guān)鍵在“通”。應用半夏瀉心湯在平調(diào)寒熱、散結(jié)除痞基礎(chǔ)上，平調(diào)升降、虛實。去“甘者令人中滿”之大棗以防滋膩。加枳實、厚樸消痞除滿順應胃腸以通降為順功能，赭石配合半夏降逆止嘔，連翹疏熱散結(jié)，延胡索行氣活血止痛，瓦楞子化痰散瘀、軟堅消積，桂枝溫陽平?jīng)_降逆。本病病機為下焦陽虛，陰寒上凌，沖氣上逆；中焦氣機阻滯，久郁化火，虛火上炎，上焦具熱象。一診，化裁方加茯苓、木香行氣化濕。二診，參考枳實瓜蔞薤白桂枝湯，加薤白通陽散結(jié)，旋覆花和胃降逆。虛火漸散，陰寒仍在，加小茴香理氣散寒，當歸養(yǎng)血通腑。三診，取法梔子豉湯、交泰丸、越鞠丸、保和丸，和其陰陽，調(diào)其臟腑，不寐自除。因梔子苦寒敗胃，以連翹疏熱散結(jié)，加砂仁、雞內(nèi)金消食健脾，茵陳清熱利濕。久病陽虛，加細辛散寒通竅。

2 肝氣郁結(jié)兼氣逆證

李某，男，62歲。2019年1月29日初診。

主訴：自覺氣體自頸項兩側(cè)向頭上沖1年。伴兩脅下交替脹滿不適，自覺氣體自頸部向上沖，咽喉紅腫不適，繼之頭部烘熱脹滿感，進食辛辣刺激后加重，平日急躁易怒，口干口苦，納食欠佳，夜休差，大便溏結(jié)不調(diào)。舌紅、苔白膩，脈弦滑。視診：咽紅，濾泡組織增生。中醫(yī)診斷：奔豚氣病。辨證屬：肝氣郁結(jié)兼氣逆。治以清上和中，平肝降沖。方用半夏瀉心湯合奔豚湯化裁。處方：

黃連6 g，干姜6 g，黃芩10 g，姜半夏10 g，太子參10 g，厚樸10 g，延胡索10 g，赭石10 g，枳實12 g，連翹12 g，瓦楞子15 g，桂枝10 g，茯苓15 g，地龍10 g，浙貝母10 g，旋覆花10 g，牛膝10 g，訶子10 g，淡竹葉10 g，牡蠣15 g，瓜蔞15 g，甘草6 g。14劑。常法煎服。

2月16日二診：氣體向上沖逆消失，頭稍麻木，咽喉不適，情緒調(diào)。舌淡紅、苔白，脈滑。視診：咽稍紅。加川芎10 g、天麻10 g。14劑。隨訪癥狀基本消失。

按：本例病機為情志不暢，加之飲食不節(jié)，脾胃受損，升降失常，土壅氣郁，氣機阻滯，郁而化火，隨氣上沖，繼之痰、火、瘀諸病理因素膠結(jié)于咽。萬教授認為情志病可從脾胃論治，脾主運化，其志在思，脾胃為人體氣機樞紐。運用半夏瀉心湯調(diào)理中樞氣機，解除上逆，氣郁自解。一診，《傷寒論》治療寒證咽痛，方用半夏散及湯，奔豚氣病本屬寒證或氣滯，郁而化火，標具熱象，取法半夏散及湯、奔豚湯、半夏厚樸湯，佐半夏、姜桂，一則通陽降逆，二則佐制寒涼藥物。半夏瀉心湯調(diào)理中樞氣機，加旋覆花下氣消脹，合赭石平肝降逆，達李根白皮之效（《名醫(yī)別錄》載“李根皮大寒，主消渴，止心逆煩，奔豚氣”，因藥房易斷貨，常以兩藥代之）。加牡蠣咸寒引熱下行、軟堅散結(jié)、重鎮(zhèn)安神，地龍清熱通絡降逆，浙貝母、瓜蔞清熱滌痰散結(jié)，牛膝引火下行，訶子下氣降火利咽，與淡竹葉共奏清熱利咽之效。二診，《內(nèi)經(jīng)》病機十九條曰“諸逆沖上，皆屬于火……諸風掉眩，皆屬于肝”，沖氣向上，雖具熱象，實為氣郁所致，加川芎祛風止痛，天麻平抑肝陽、祛風通絡。

3 虛實錯雜兼氣逆證

路某，女，50歲。2018年9月17日初診。

主訴：間斷胃脘脹滿2年。餐后加重，伴呃逆噯氣，自覺臍左上悸動，隨即氣體上沖，繼之胸悶、氣短，發(fā)作時心煩意亂，過后四肢乏力，呃逆或矢氣后覺舒，平素易口腔潰爛，口水多，鼻干，納差，夜間煩亂多夢，二便可。舌淡紅、苔白膩，脈沉滑。末次月經(jīng)：2018年9月7日，經(jīng)行時右側(cè)頭痛。胃鏡示：慢性胃炎，食管裂孔疝。中醫(yī)診斷：奔豚氣病。辨證屬虛實錯雜兼氣逆。治以平調(diào)虛實，通陽降沖。方用半夏瀉心湯化裁。處方：

黃連6 g，干姜6 g，黃芩10 g，姜半夏10 g，太子參10 g，厚樸10 g，延胡索10 g，赭石10 g，枳實12 g，連翹12 g，桂枝10 g，茯苓15 g，木香10 g，旋覆花10 g，蛇床子10 g，甘草6 g。14劑。常法煎服。

10月5日二診：諸癥消失，偶飲食不慎，胃部不適。加側(cè)柏葉10 g、龍骨15 g、防風10 g。21劑。隨訪療效顯著，固效。

按：本例具有器質(zhì)性病變。萬教授認為首先借鑒現(xiàn)代醫(yī)學技術(shù)，明確診斷，以防耽誤病情，其次不局限西醫(yī)診斷，樹立中醫(yī)辨證論治思維，緊抓病因病機。萬教授創(chuàng)造性地將奔豚氣病思路，引用到食管裂孔疝等呃逆病證治療。該患者陽虛氣化不利，水飲內(nèi)動，沖氣上逆，格陽于外，則臍部悸動；飲食不節(jié)，脾胃失和，脾虛易生痰濕，見口水多；虛不上榮，經(jīng)時頭痛；氣機阻滯，久郁化火，虛火擾神，煩亂多夢。一診，半夏瀉心湯調(diào)理中樞氣機，參、苓、草培土制水，木香行氣健脾，旋覆花降氣除滿，蛇床子燥濕止癢，現(xiàn)代藥理表明，蛇床子素可降低機體敏感度，減少疝氣發(fā)作[3]。二診，加龍骨重鎮(zhèn)安神，側(cè)柏葉收斂涼血、降濕化痰，與蛇床子協(xié)同降低敏感度，防風祛風勝濕醒脾，添扶正祛邪之功。

4 結(jié)語

萬教授認為奔豚氣病與飲食相關(guān)，病機為氣機升降失常，或兼陽虛陰寒上逆或水飲內(nèi)動，沖氣上逆，或氣機郁結(jié)，郁而化熱，隨沖氣上逆。臨床癥狀表現(xiàn)不一，萬教授不拘泥于疾病表現(xiàn)形式，治療皆從調(diào)節(jié)氣機著手。根據(jù)臨床表現(xiàn)，參考金匱三方，應用半夏瀉心湯化裁。

脾胃升降功能可調(diào)控整個消化系統(tǒng)的生理功能，半夏瀉心湯治療脾胃疾病能夠平調(diào)寒熱、虛實，使脾胃暢通[4]。成無己在《注解傷寒論》中評價半夏瀉心湯的作用，使“中氣得和，上下得通，陰陽得位，水升火降”。萬教授業(yè)余擅長太極拳，引用“中”的思想，認為不僅指狹義之“橫”的中焦脾胃，廣義之“中”指上下中軸之“中”，這是大范圍位置靜態(tài)之“中”，還指上下運行的狀態(tài)，此為廣義動態(tài)之“中”，可顧及前后左右，進而調(diào)治顧及帶動他處，堅持“守中用中”原則，治療直擊要害，從而調(diào)暢全身氣機。因此，半夏瀉心湯并不局限于消化道疾病，進一步可治療全身氣機失調(diào)性疾病。消化系統(tǒng)是體內(nèi)唯一受“腦-腸軸”支配的系統(tǒng)，腦腸軸功能紊亂導致胃腸功能性疾病的發(fā)生，心理因素導致消化系統(tǒng)疾病可能與腦腸軸有關(guān)。故在判斷病情、治法上須引起人們深思，值得進一步探討。