魏凱峰

（南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院、中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，江蘇南京210023；南京中醫(yī)藥大學(xué)楊進(jìn)名師名醫(yī)工作室， 江蘇南京210029）指導(dǎo)：楊 進(jìn)

達(dá)原飲出自明·吳又可《溫疫論》，由檳榔、厚樸、草果、知母、芍藥、黃芩、甘草等藥組成。吳氏用其治療溫疫初起、濕熱穢濁郁閉膜原證候。楊進(jìn)教授為第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，國家級教學(xué)名師，楊老臨床常運用達(dá)原飲加減治療內(nèi)科雜病病機(jī)屬濕濁阻滯者，每收捷效，茲舉驗案3則如下。

1 口腔潰瘍案

杜某，男，40歲。2018年3月16日初診。

患者口腔潰瘍2個月不愈，口苦，口干，黏膩，時有口氣，體困倦，寐少（約5 h），腰酸不明顯，二便調(diào)，舌淡、苔厚膩。辨證屬濕熱濁邪中阻。治以疏利透達(dá)，宣化濕濁。方用達(dá)原飲加減。處方：

草果3 g，川樸5 g，檳榔10 g，炒知母10 g，姜半夏9 g，川連6 g，藿香9 g，佩蘭9 g，香櫞10 g，肉桂2 g，炒黃柏8 g，人中白8 g，珍珠母40 g（先煎），生甘草3 g。7劑。每日1劑，水煎分2次服。

3月23日二診：夜寐轉(zhuǎn)佳，口腔潰瘍緩解，口中黏膩好轉(zhuǎn)，大便較前不暢，仍予前法。前方加九香蟲6 g、淫羊藿10 g。7劑。

3月30日三診：口腔潰瘍發(fā)作少，口中無黏膩，夜寐不佳。上方去草果、厚樸、檳榔、人中白、九香蟲，加炒酸棗仁18 g、合歡皮18 g、生地黃15 g、丹皮6 g。7劑。

4月6日四診：潰瘍消失，夜寐時有不安，近期體倦改善，舌淡、苔薄黃膩。三診方加遠(yuǎn)志9 g、白豆蔻6 g（打，后下）。7劑。

按：口腔潰瘍?yōu)榕R床常見疾病，屬中醫(yī)學(xué)“口瘡”范疇，發(fā)作時患者疼痛不適，嚴(yán)重影響生活及工作。其病機(jī)多屬于火，或胃火，或心火，或虛火上炎，都可致口舌生瘡，治療時或清心火，或清胃火，或引火歸原。

本例患者癥見口苦、口干、有口氣、舌苔厚膩等，楊老根據(jù)患者舌苔厚膩，認(rèn)為本例患者之口瘡乃濕濁中阻，挾熱上犯所致，在首診治療時以達(dá)原飲加減。該方原為吳又可《溫疫論》治療濕熱穢濁所致膜原證所設(shè)，主疏利透達(dá)膜原，若濕濁中阻，久則化熱，濕熱穢濁挾熱上犯，則可致口瘡發(fā)生，故治療時以該方加減。方中草果、川樸、檳榔、香櫞疏利透達(dá)，行氣燥濕；姜半夏燥濕；藿香、佩蘭芳香化濕；川連伍肉桂為交泰丸法，伍人中白，清心火引火歸元；知母、黃柏清相火；珍珠母清肝重鎮(zhèn)安神；生甘草清熱解毒兼調(diào)和諸藥。二診加九香蟲理氣止痛、溫中壯陽，淫羊藿平補陰陽。三診口腔潰瘍發(fā)作緩，夜寐不佳，去草果、厚樸、檳榔、香櫞、人中白、九香蟲等品，加合歡皮、炒酸棗仁養(yǎng)肝清肝安神。四診潰瘍消失，予以鞏固治療。

2 干燥綜合征

張某某，女，46歲。2018年5月25日初診。

患者有干燥綜合征病史，就診時見口渴劇烈，目干澀，納差，小便渾濁，大便溏，日行2～3次，舌淡、苔厚膩，脈寸關(guān)滑，尺沉。辨證屬濕濁郁閉中焦，脾不升清，津不上承。治以疏利透達(dá)，宣化濕濁。予以達(dá)原飲加減。處方：

草果6 g，厚樸5 g，檳榔6 g，炒黃芩6 g，茯苓10 g，姜半夏15 g，炒枳實10 g，姜竹茹10 g，陳皮6 g，廣藿香10 g，炒麥芽15 g，大腹皮15 g，桔梗6 g，夏枯草10 g，杏仁5 g，木香6 g，生甘草6 g。14劑。每日1劑，水煎分2次服。

6月1日二診：患者自訴服藥后干燥癥狀明顯減輕，口干及目干緩，上課時不需要多次飲水，診察見舌淡苔厚，脈沉。前法繼進(jìn)鞏固治療，上方加旱蓮草20 g。14劑。

按：干燥綜合征（SS）是以侵犯淚腺、唾液腺等為主的自身免疫性疾病，臨床表現(xiàn)以口、眼干燥為常見癥狀，同時伴有其他外分泌腺及腺體外其他器官的受累而出現(xiàn)多系統(tǒng)損害的癥狀。西醫(yī)采用對癥治療，改善口、眼干燥癥狀，同時預(yù)防長期口、眼干燥產(chǎn)生的器官損傷。嚴(yán)重者出現(xiàn)內(nèi)臟器官損害時，采取全身免疫治療。中醫(yī)學(xué)將本病歸于“燥痹”范疇，認(rèn)為陰虛致燥為病機(jī)根本，治療多采用養(yǎng)陰潤燥為主[1]。

本例患者有干燥綜合征病史，癥見口、眼干燥等癥狀，舌苔厚膩，楊老認(rèn)為其病機(jī)當(dāng)屬濕濁阻滯中焦，脾不升清，津液失于輸布，治療當(dāng)疏利透達(dá)、宣化濕濁，首診用達(dá)原飲加減治療。方用草果、厚樸、檳榔、藿香、大腹皮疏利透達(dá)，燥濕化濁；姜半夏、茯苓、姜竹茹、陳皮燥濕化痰；炒枳實、木香、炒麥芽行氣健脾，消食導(dǎo)滯；桔梗、杏仁宣降肺氣；夏枯草、黃芩清熱燥濕；生甘草清熱解毒兼調(diào)和諸藥。二診干燥癥狀明顯減輕，口、目干緩解，效不更方，再加旱蓮草清養(yǎng)肝陰而獲效。該病案提示，干燥綜合征治療當(dāng)謹(jǐn)守病機(jī)，不可一見燥象，即予養(yǎng)陰滋膩，反助邪而不效。

3 慢性糜爛性胃炎伴賁門鱗狀上皮增生

陳某某，女，57歲。2018年10月19日初診。

胃鏡示慢性糜爛性胃炎伴賁門鱗狀上皮增生，胃中痞脹不適，嘈雜，時呃逆，不反酸，二便調(diào)，舌淡有齒印、苔黃厚膩、舌下脈絡(luò)紫暗，脈寸關(guān)滑。辨證屬濕濁郁閉中焦，胃失和降，肝胃不和。治以疏利透達(dá)，調(diào)和肝胃。以達(dá)原飲合左金丸加減。處方：

藿香10 g，川樸5 g，檳榔10 g，草果6 g，姜半夏10 g，陳皮6 g，白花蛇舌草20 g，黃連3 g，吳茱萸2 g，煨木香6 g，白豆蔻6 g，炒蒼術(shù)10 g，莪術(shù)10 g，焦楂曲（各）10 g，茯苓10 g，土鱉蟲10 g，半枝蓮15 g。7劑。每日1劑，水煎分2次服。

10月26日二診：經(jīng)治諸癥緩解，胸悶痰多，舌淡苔膩。予前方加佩蘭10 g、瓜蔞30 g。7劑。

11月2日三診：痰少，胸略悶，舌淡、苔薄膩。前方去瓜蔞，加枳殼20 g。14劑。

按：慢性糜爛性胃炎是消化系統(tǒng)常見病、多發(fā)病，臨床多表現(xiàn)為胃脘脹痛、反酸、噯氣等。病程較長，纏綿難愈，常伴有不同程度的胃黏膜萎縮、腸上皮化生及非典型增生，嚴(yán)重者可演變?yōu)槲赴2]。

本案患者胃鏡示慢性糜爛性胃炎伴賁門鱗狀上皮增生，癥見胃脘痞脹不適、嘈雜、呃逆、舌苔黃厚膩，辨證屬濕濁郁閉中焦、肝胃不和、胃失和降。楊老以疏利透達(dá)中焦?jié)駶?，調(diào)和肝胃為法治療，方用達(dá)原飲合左金丸加減治療。方中草果、川樸、檳榔、藿香辛香燥烈，行氣芳香燥濕化濁；姜半夏、茯苓、陳皮燥濕化痰；黃連、吳茱萸為左金丸，調(diào)和肝胃；煨木香、白豆蔻、炒蒼術(shù)行氣燥濕；焦楂曲健脾消積；莪術(shù)、土鱉蟲活血化瘀；白花蛇舌草、半枝蓮清熱解毒抗癌。二診患者癥狀緩解，胸悶痰多，加佩蘭芳香化濕、瓜蔞寬胸化痰。三診患者痰少，胸微悶，故去瓜蔞，加枳殼行氣寬胸。

4 結(jié)語

達(dá)原飲為吳又可治療溫疫初起的主方，方中以檳榔、草果、厚樸為主藥，吳又可認(rèn)為“檳榔能消能磨，除伏邪，為疏利之藥；厚樸破戾氣所結(jié)；草果辛烈氣雄，除伏邪盤踞。三味協(xié)力，達(dá)其巢穴，使邪氣潰敗，速離膜原，是以為達(dá)原也”。吳氏認(rèn)為本方適應(yīng)證為濕熱穢濁郁閉膜原者，所謂“膜原”當(dāng)屬中焦，其證候?qū)嵸|(zhì)為濕濁郁閉中焦，如清代名醫(yī)孔毓禮指出：“穢濁之邪不易干肺，胃為水谷之海，藏垢納污，況陽明脈絡(luò)起于鼻之交額中，疫邪自口鼻入，必先犯胃”，所謂膜原證實為濕濁郁閉中焦之候。楊進(jìn)教授臨床常用本方加減治療各科疾病辨證屬濕濁郁閉中焦者，其中以舌苔厚膩濁為辨證要點。本文所錄病案，三者除主癥外，皆見有舌苔厚膩或膩濁，故辨證皆屬濕濁郁閉中焦，以達(dá)原飲加減治療而獲效。尤其干燥綜合征病案，臨床多用養(yǎng)陰潤燥法治療，而楊老從其舌苔厚膩辨證為濕濁郁閉中焦，致津不上承，津液失于輸布，故見口、目干燥等燥象，究其實質(zhì)為濕濁阻滯、津液失布所致，治療以達(dá)原飲加減而獲良效。