張旭龍 王綰江 王明威 白 秀 沈亞亭 謝西梅

（西安市中醫(yī)醫(yī)院針灸推拿康復科，陜西西安710021）

抑郁癥又稱抑郁障礙，是以顯著而持久的心境低落、興趣喪失以及精力減退為主要癥狀，同時伴有不同程度的相關(guān)軀體癥狀為特征的一類情感障礙性疾病[1]。目前西醫(yī)主要以西酞普蘭、帕羅西汀、文拉法辛等藥物治療為主，同時輔以心理治療、物理治療[2]。重復經(jīng)顱磁刺激（rTMS）是一種無創(chuàng)、便捷、安全有效的新型物理療法，廣泛地應(yīng)用于抑郁癥的治療[3]。上述療法均取得較好的療效，但仍存在藥物依賴性、不良反應(yīng)、心理療法接受度低等諸多不足。針灸作為應(yīng)用最廣泛、最具優(yōu)勢的替代醫(yī)學療法，多項循證醫(yī)學表明，其治療抑郁癥安全有效[4]。抑郁癥其病位在腦，病機為腦神失司，神明失主，當從“腦神”整體論治，以醒腦調(diào)神為治則，臨床運用石學敏院士“小醒腦開竅”針刺法，以印堂、上星、內(nèi)關(guān)（雙側(cè)）、三陰交（雙側(cè)）為主穴配伍，同時聯(lián)合rTMS治療抑郁癥獲得較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019年3月至2020年6月就診于陜西中醫(yī)藥大學西安附屬醫(yī)院腦病科門診、住院部以及廣告招募確診為抑郁癥的患者60例，采用隨機數(shù)字表法，分為治療組和對照組，每組30例。治療組男14例，女16例；平均年齡（41.6±11.2）歲；平均病程（11.5±5.9）個月。對照組男12例，女18例；平均年齡（42.0±11.8）歲；平均病程（11.8±6.6）個月。2組患者性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)西安市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會批準（批件號：XAZYYLS2019062）。

1.2 診斷標準 參照國際疾病分類第10版（ICD-10）中抑郁障礙診斷標準[5]。典型癥狀：情緒低落，興趣和愉快感喪失，精力減退或疲勞感。伴隨癥狀：注意力不集中，自罪觀念和無價值感，自我評估價和自信降低，悲觀，自傷或自殺的觀念或行為，睡眠障礙，食欲下降。以情緒低落為主要癥狀，并至少伴有上述癥狀中的其他4項，即診斷為抑郁障礙。

1.3 納入標準 符合抑郁癥診斷標準；年齡20～60歲，性別不限；首次發(fā)病，病程≤2年；漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分>8分，≤35分；治療前2周內(nèi)未使用抗抑郁藥物及相關(guān)精神類藥物；患者本人或其直系親屬代簽知情同意書。

1.4 排除標準 雙向抑郁障礙者；合并有其他精神障礙性疾病者；既往有腦部手術(shù)、癲癇、腦出血、中毒等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患者；對rTMS有禁忌者；妊娠或者哺乳期婦女；重度抑郁發(fā)作或有沖動、暴力及嚴重自殺傾向者；不能完成基本治療療程，依從性差者。

2 治療方法

2組均采用重復經(jīng)顱磁刺激治療。具體操作：患者取仰臥位，采用YRD CCY-Ⅲ型經(jīng)顱磁刺激儀（依瑞德公司，“8”字型刺激線圈），以左側(cè)前額葉背外側(cè)皮質(zhì)為刺激部位，根據(jù)10／20國際腦電圖標準電極放置法，將“8”字型線圈中心置于左前額葉背外側(cè)皮質(zhì)對應(yīng)的腦區(qū)相切點，刺激強度為100% RMT，刺激頻率10 Hz，刺激8 s，間歇4 s，20 min/次，1次/d，5次/周。

2.1 治療組 在rTMS基礎(chǔ)上加用醒腦調(diào)神法選穴針刺。具體操作：患者取仰臥位，常規(guī)消毒后，選用一次性無菌針灸針（安迪牌，貴州安迪有限公司，批號2270026，規(guī)格0.30 mm×40 mm）針刺印堂、上星、內(nèi)關(guān)（雙側(cè)）、三陰交（雙側(cè)）、神門（雙側(cè)）、百會、四神聰、合谷、太沖。印堂穴，向鼻根方向平刺0.3～0.5寸，采用輕雀啄手法（瀉法），以眼球濕潤或眼球輕微流淚為度；繼刺上星穴，向百會穴方向透刺0.3～0.5寸，施以小幅度高頻率捻轉(zhuǎn)提插瀉法，以眼球流淚或眼球濕潤為度；內(nèi)關(guān)穴，直刺0.5～1寸，兩側(cè)同時施以高頻率提插、捻轉(zhuǎn)瀉法；三陰交穴，沿脛骨內(nèi)側(cè)緣與皮膚呈45°斜刺，進針1～1.5寸，得氣后兩側(cè)同時施以提插捻轉(zhuǎn)補法；百會穴，與頭皮呈15°向后平刺0.6寸，四神聰，針尖朝百會方向，平刺約0.8寸，均施以平補平瀉捻轉(zhuǎn)法；合谷、太沖、神門均直刺，進針0.5～1寸，得氣后施以提插捻轉(zhuǎn)瀉法。以上諸穴操作均施針1 min，每10 min行針1次，留針30 min。

2.2 對照組 在rTMS基礎(chǔ)上加用常規(guī)針刺。具體操作：選用一次性針灸針（規(guī)格同上）針刺百會、印堂、足三里、三陰交、心俞、內(nèi)關(guān)、脾俞，得氣后施以捻轉(zhuǎn)提插，平補平瀉手法，每10 min行針1次，留針30 min。

2組患者均于每次rTMS治療結(jié)束后行針刺治療，1次/d，5次/周，療程均為6周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 2組患者均于治療前后進行漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分，并觀察大腦前動脈（ACA）、大腦中動脈（MCA）、大腦后動脈（PCA）平均血流速度變化。

3.1.1 HAMD評分 采用HAMD評價2組患者抑郁程度。包括抑郁情緒、有罪感、自殺、入睡困難等24項指標，分值范圍為0～74分。HAMD評分≥35分為嚴重抑郁；≥20分，<35分為中度抑郁；≥8分，<20分為輕度抑郁；<8分為無抑郁。

3.1.2 HAMA評分 采用HAMA評價2組患者焦慮程度。包括焦慮感、緊張感、害怕、失眠等14項指標，分值范圍為0～56分。HAMA評分≥30分為嚴重焦慮；≥20分，<30分為明顯焦慮；≥15分，<20分為肯定有焦慮；≥8分，<15分為可能有焦慮；<8分為沒有焦慮。

3.1.3 ACA、MCA、PCA平均血流速度 采用經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）檢測2組患者治療前后ACA、MCA、PCA平均血流速度。

3.2 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料用（±s）表示，符合正態(tài)分布，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布，采用秩和檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 2組患者治療前后HAMD、HAMA評分比較 見表1。

表1 治療組與對照組治療前后HAMD、HAMA評分比較（±s） 單位：分

表1 治療組與對照組治療前后HAMD、HAMA評分比較（±s） 單位：分

注： 與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05。

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3.3.2 2組患者治療前后ACA、MCA、PCA平均血流速度比較 見表2。

表2 治療組與對照組治療前后ACA、MCA、PCA平均血流速度比較（±s） 單位：cm/s

表2 治療組與對照組治療前后ACA、MCA、PCA平均血流速度比較（±s） 單位：cm/s

注： 與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05。

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4 討論

抑郁癥是一種情感障礙性精神疾病，目前發(fā)病機制尚不十分清楚，多認為與單胺神經(jīng)遞質(zhì)、下丘腦-垂體-腎上腺軸的改變、炎癥因子、神經(jīng)可塑性和神經(jīng)再生、腦的功能性和結(jié)構(gòu)性改變以及基因、環(huán)境、表觀遺傳學等有關(guān)[6]。西醫(yī)治療方面以藥物為主，從最初的單胺氧化酶抑制劑（MAOI），到三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）再到選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs），均有較好的療效，但存在高度的選擇性、不良反應(yīng)、毒副作用、費用昂貴、停藥易復發(fā)等問題，因此臨床常聯(lián)合心理治療、物理治療等綜合手段來改善抑郁癥患者癥狀，提高臨床療效。重復經(jīng)顱磁刺激（rTMS）是一種無創(chuàng)、侵入性的物理刺激技術(shù)，廣泛地應(yīng)用于對抑郁癥的治療[3]。有研究表明，在患者左前額葉施加高頻rTMS（10 Hz），抗抑郁效果更為顯著，與改善抑郁癥患者額區(qū)的血流和腦代謝，促進神經(jīng)遞質(zhì)釋放有關(guān)[7-8]。

抑郁癥可歸屬于中醫(yī)學“郁證”“百合病”“臟躁”等范疇，病因多為情志不暢，病機為肝失疏泄、脾失健運、心失所養(yǎng)，繼而出現(xiàn)情緒抑郁、不寧焦躁、悲傷易哭等癥狀。腦為元神之府，主司臟腑功能活動、氣血津液運行、情志活動等。石學敏院士指出“百病之始，皆本于神，神之所治，凡刺之法，先醒其神，神調(diào)則氣順，百病除矣”[9]，只有通過治神調(diào)神，才能氣血調(diào)和，氣復神使，陰陽平衡。既往對抑郁癥多從臟腑機能論治，更側(cè)重從某臟某腑的角度去辨證施治，往往出現(xiàn)證型錯雜，以致針刺手法難以量化，療效不佳。因此，本研究從“腦神”整體論治，以醒腦調(diào)神為治則，采用石學敏院士“小醒腦開竅”針法，以印堂、上星、內(nèi)關(guān)（雙側(cè)）、三陰交（雙側(cè)）為主穴，配神門（雙側(cè)）、百會、四神聰、合谷、太沖穴，以腦統(tǒng)神，以針調(diào)神。印堂、上星為督脈之穴，直接入絡(luò)于腦，可醒腦調(diào)神；內(nèi)關(guān)穴為八脈交會穴之一，通于陰維脈，可通氣血安元神；三陰交為肝脾腎之交會穴，可調(diào)理氣血、培補元氣、濡養(yǎng)元神；百會、四神聰為腦部之穴，入絡(luò)于腦，為百神之會，可統(tǒng)諸陽之氣，使陽氣精而養(yǎng)神，以上諸穴共用可奏醒腦調(diào)神之效。現(xiàn)代研究表明，針刺百會、印堂，內(nèi)關(guān)、三陰交、合谷、太沖等穴，可降低患者血清促炎細胞因子TNF-α、IL-1、IL-6水平，升高額葉p-ERK1/2、p-CREB蛋白含量[10]，降低海馬谷氨酸含量、增加γ-氨基丁酸含量[11-12]。醒腦調(diào)神針刺可能通過調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)、內(nèi)分泌免疫因子、相關(guān)蛋白以及信號傳導通路發(fā)揮抗抑郁的作用。與常規(guī)針刺比較，醒腦調(diào)神法選穴針刺立論充分，腧穴配伍合理，針刺手法量化統(tǒng)一。

研究表明，抑郁癥患者腦血流速度明顯減慢，并且存在偏側(cè)腦半球化現(xiàn)象[13]，其中左側(cè)腦動脈的血流速度減慢更為明顯[14]，TCD能更加全面客觀地從腦血流動力學的角度反映針刺作用效果及機制。本研究結(jié)果顯示，醒腦調(diào)神法選穴針刺聯(lián)合rTMS可明顯改善患者抑郁癥狀，增加患者大腦血流速度，效果明顯優(yōu)于常規(guī)針刺聯(lián)合rTMS。下一步擬選取更多的腦動脈血流動力學指標，如收縮期血流速度、舒張期血流速度及血管搏動指數(shù)、阻力指數(shù)等，進一步驗證醒腦調(diào)神法選穴針刺療效，同時擴大樣本量，探討醒腦調(diào)神法選穴針刺聯(lián)合應(yīng)用的作用機制，進而優(yōu)化抑郁癥的臨床治療方案，提高臨床療效。