韓云鵬 石 晶 鄧國(guó)興 李渡華，2 袁同山 楊 陽 邢志峰顧作林 韓紅偉 侯芳潔 武密山，2

（1.河北中醫(yī)學(xué)院，河北石家莊050200；2.河北省心腦血管病中醫(yī)藥防治研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，河北石家莊050200；3.河北醫(yī)科大學(xué)，河北石家莊050017）

痛經(jīng)是最常見的婦科癥狀之一，指女子行經(jīng)前后或月經(jīng)期出現(xiàn)下腹部疼痛、墜脹，伴有腰酸或其他不適，甚至嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。中醫(yī)對(duì)痛經(jīng)的治療頗有獨(dú)到之處。因此探尋古今主要婦科醫(yī)籍中痛經(jīng)方藥的配伍規(guī)律，探索組方配伍新思路，以期有效指導(dǎo)臨床遣方用藥。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本研究資料選取宋以后至今的主要婦科醫(yī)籍，包括《女科百問》《婦人大全良方》《女科撮要》《女科秘要》《萬氏婦人科》《女科證治準(zhǔn)繩》《婦科秘方》《女科切要》《婦科秘書》《婦人規(guī)》《沈氏女科輯要》《女科精要》《婦科問答》《傅青主女科》《婦科心法要訣》《女科要旨》《女科指掌》等17部婦科醫(yī)學(xué)專著。

1.2 方劑納入原則 治療痛經(jīng)的口服方劑；有明確的方劑名稱、藥物組成、藥物用量和主治病癥。共收集治療痛經(jīng)的內(nèi)服方劑97首，選取方名、藥物兼?zhèn)湔?1首。

1.3 方劑排除原則 排除主治證型不明確或針對(duì)性不強(qiáng)的方劑；無藥物組成或藥物組成不完整的方劑；雖有治療痛經(jīng)的作用，但主治不是痛經(jīng)的方劑；外用方。

1.4 處理方法

1.4.1 方劑收集 運(yùn)用傳統(tǒng)文獻(xiàn)學(xué)方法查閱古代主要婦科文獻(xiàn)，搜集整理相關(guān)治療痛經(jīng)方藥。

1.4.2 數(shù)據(jù)規(guī)范化 將收集到的方劑的方名、藥名、劑量、主治證型、用藥頻率、藥物炮制、功效以及氣味歸經(jīng)進(jìn)行整理規(guī)范。根據(jù)《中華人民共和國(guó)藥典》[1]的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)涉及藥物進(jìn)行規(guī)范化校正，中藥名進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范，如：白芍、白芍藥、杭芍炭統(tǒng)一為白芍，當(dāng)歸、歸身統(tǒng)一為當(dāng)歸，丹皮、粉丹皮統(tǒng)一為牡丹皮，玄胡、元胡索、元胡統(tǒng)一為延胡索，白茯苓統(tǒng)一為茯苓，棗仁統(tǒng)一為酸棗仁，生地、熟地、大熟地統(tǒng)一為地黃，姜、生姜、老生姜統(tǒng)一為生姜，桂心、桂肉、官桂統(tǒng)一為肉桂，赤芍藥統(tǒng)一為赤芍等等。

1.4.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì) 運(yùn)用Excel 2010軟件，建立microsoft Excel痛經(jīng)方藥數(shù)據(jù)庫，以SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，用頻次分析法分析最常用的藥物；以SPSS Modeler 1.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析和制作網(wǎng)狀圖，進(jìn)行藥物之間關(guān)系的分析，探索其配伍規(guī)律。

2 結(jié)果

2.1 痛經(jīng)證型與方劑數(shù)量統(tǒng)計(jì) 根據(jù)醫(yī)籍中的病癥描述，將91首方劑所治療的痛經(jīng)概括為氣滯血瘀、氣血不足、寒凝血瘀、熱灼血瘀、腎虛血瘀、痰濕凝滯等證型，其中氣滯血瘀痛經(jīng)最多（54%），其次是氣血不足型（26%）。按朝代順序進(jìn)行證型與方劑數(shù)量統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)宋代關(guān)于痛經(jīng)的證型最少，清代最多，明代次之，并且均以氣滯血瘀型最為多見。方劑數(shù)量方面，宋代方劑為9首，明代方劑為43首，清代方劑為39首。詳見表1。

表1 痛經(jīng)證型與方劑數(shù)量統(tǒng)計(jì)

2.2 常用方劑統(tǒng)計(jì) 治療痛經(jīng)最常使用的方劑為四物湯類方、交加散類方、歸脾湯類方、琥珀散、八物湯類方、溫經(jīng)湯等，功用以活血溫經(jīng)、化瘀止痛為主，共計(jì)57首方劑，占全部方劑的63%。詳見表2。

表2 常用方劑數(shù)量統(tǒng)計(jì)

2.3 主要藥物使用頻次統(tǒng)計(jì) 運(yùn)用SPSS技術(shù)對(duì)91首痛經(jīng)方藥的數(shù)據(jù)進(jìn)行頻次分析，得出痛經(jīng)方藥總的頻次。方中總共使用中藥105味，所有藥物出現(xiàn)頻次共為772次。使用頻次在6次以上的有32味藥，占統(tǒng)計(jì)的全部藥物的30%，為宋以后至今的主要婦科醫(yī)籍中治療痛經(jīng)的主要藥物。其中頻次排在前6位的分別是當(dāng)歸、地黃、白芍、甘草、川芎、香附。79%的方劑中使用了當(dāng)歸。詳見表3。

表3 主要藥物出現(xiàn)頻次統(tǒng)計(jì)

2.4 主要藥物分類統(tǒng)計(jì) 在32味主要藥物當(dāng)中，入血分藥有14味，占全部藥味的44%，其中活血化瘀藥藥味最多，有8味藥，占全部藥味的25%?；钛鏊幒脱a(bǔ)血藥使用的頻次最多，共307次，占全部頻次的48%，使用最多的是其核心用藥——當(dāng)歸、地黃、白芍、川芎。氣分藥10味，占全部藥味的32%。補(bǔ)氣藥和理氣藥使用次數(shù)為178次，占全部頻次的28%，其中主要包括甘草、香附。詳見表4。

表4 主要藥物分類統(tǒng)計(jì)

2.5 主要藥物歸經(jīng)統(tǒng)計(jì) 統(tǒng)計(jì)痛經(jīng)方主要藥物的歸經(jīng)趨向。將32味主要藥物的歸經(jīng)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，藥物第一歸經(jīng)的頻次順序?yàn)椋焊?、脾、心。有的藥物專歸一經(jīng)，有的藥物同時(shí)歸幾經(jīng)，因此對(duì)每一味藥物的所有歸經(jīng)也進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，頻次順序?yàn)椋浩?、肝、肺、心、腎?？梢?，痛經(jīng)方主要藥物歸經(jīng)趨向主要為肝經(jīng)、脾經(jīng)，歸腎經(jīng)的頻次最少。詳見表5。

表5 主要藥物第一歸經(jīng)、所有歸經(jīng)頻次統(tǒng)計(jì)

2.6 主要藥物五味統(tǒng)計(jì) 統(tǒng)計(jì)痛經(jīng)方主要藥物的五味。32味藥出現(xiàn)的藥味為甘（入脾）、苦（入心）、辛（入肺）、酸（入肝），未出現(xiàn)咸味藥（入腎），藥物中無咸味藥與藥物歸腎經(jīng)的頻次最少這一現(xiàn)象相吻合，與常見的婦科病多責(zé)之于肝腎的說法并不完全相同。詳見表6。

表6 主要藥物五味頻次統(tǒng)計(jì)

2.7 核心藥物的關(guān)聯(lián)規(guī)則統(tǒng)計(jì) 將六味核心藥物進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則，以SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件統(tǒng)計(jì)各項(xiàng)集之間潛在的關(guān)聯(lián)。有當(dāng)歸出現(xiàn)時(shí)，地黃、白芍、川芎、甘草、香附出現(xiàn)的幾率以地黃為首，為59.7%，說明當(dāng)歸與地黃關(guān)聯(lián)度最大；當(dāng)有地黃、白芍、川芎、甘草、香附出現(xiàn)時(shí)，關(guān)聯(lián)度最大的藥物均為當(dāng)歸，說明地黃、白芍、川芎、甘草、香附均與當(dāng)歸關(guān)聯(lián)度最高。以SPSS Modeler分析主要藥物的關(guān)系顯示，當(dāng)歸與地黃之間關(guān)系為強(qiáng)鏈接，其他較強(qiáng)鏈接依次為當(dāng)歸與白芍、當(dāng)歸與川芎、地黃與白芍、川芎與地黃、當(dāng)歸與甘草。詳見圖1。

圖1 主要藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則位點(diǎn)結(jié)構(gòu)

3 討論

3.1 痛經(jīng)證型的發(fā)展變化 古今婦科主要醫(yī)籍中痛經(jīng)主要分為氣滯血瘀、氣血不足、寒凝血瘀、熱灼血瘀、腎虛血瘀、痰濕凝滯等證型。按朝代順序進(jìn)行證型與方劑數(shù)量統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)宋代關(guān)于痛經(jīng)證型的分類和方劑數(shù)量相對(duì)較少，說明婦科醫(yī)籍關(guān)于痛經(jīng)的論述處于探索和發(fā)展階段，在此時(shí)期痛經(jīng)理論漸趨成熟，將痛經(jīng)病因病機(jī)概況為虛損、風(fēng)寒客絡(luò)、瘀血等，分析較為透徹，如在中國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)史上影響很大的《婦人大全良方》[2]中說：“其經(jīng)血虛，則受風(fēng)冷……風(fēng)冷與血?dú)庀鄵?，故令痛也?！泵鞔t(yī)家對(duì)痛經(jīng)的病因病機(jī)和證型的認(rèn)識(shí)有了更大的發(fā)展，對(duì)痛經(jīng)的證型解析最多，方劑數(shù)量也多，除了寒凝血瘀，還出現(xiàn)了“血熱血燥，以致滯澀不行而作痛”[3]，歸納為熱灼血瘀，方劑數(shù)量和方劑理論在宋代的基礎(chǔ)上獲得了很大進(jìn)步，臨床醫(yī)案和理論總結(jié)中以氣滯血瘀型和氣血不足型最為多見。清代主要處于對(duì)先賢經(jīng)驗(yàn)的傳承和總結(jié)階段，婦產(chǎn)科專著得到了很大的普及和推廣[4]。氣滯血瘀證型和氣血不足型仍處于最重要的地位，在此基礎(chǔ)上發(fā)展了更多的證型，如腎虛血瘀、痰濕凝滯等證型。傅山分階段論治痛經(jīng)“經(jīng)水忽來忽斷時(shí)疼時(shí)止、經(jīng)水未來腹先疼、行經(jīng)后少腹疼痛”等[5]，臨床針對(duì)性更強(qiáng)。

由此可見，痛經(jīng)證型的發(fā)展變化符合中醫(yī)學(xué)發(fā)展的規(guī)律，即中醫(yī)的理論不斷地從臨床中總結(jié)升華，逐步對(duì)疾病深化認(rèn)識(shí)，重視研究每個(gè)病人個(gè)體健康的特殊性和獨(dú)特性。關(guān)注的是病人的氣血情況，情志是否舒暢，感受寒濁還是濕濁，重視的是病人而不是疾病，并且中醫(yī)學(xué)的發(fā)展是積累、傳承和發(fā)展，而不是類似現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的覆蓋和更新。

3.2 痛經(jīng)方藥的配伍規(guī)律 使用次數(shù)最多的方劑為四物湯類方（養(yǎng)血活血）、八物湯類方（生氣補(bǔ)血）、歸脾湯類方（益氣補(bǔ)血，健脾養(yǎng)心）、交加散類方（滋養(yǎng)血絡(luò)，逐散惡血）、溫經(jīng)湯（溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血祛瘀）、琥珀散（行氣活血化瘀）等，總體以養(yǎng)血活血散寒、行氣化瘀止痛為主。四物湯藥方最早出現(xiàn)記載于唐朝的藺道人所著的《仙授理傷續(xù)斷秘方》，目前應(yīng)用較為廣泛的藥方則是取自《太平惠民合劑局方》的記載。四物湯是補(bǔ)血的常用方，可通過補(bǔ)血活血達(dá)到調(diào)經(jīng)的效果，從而減緩女性的痛經(jīng)。婦科主要醫(yī)籍中以使用四物湯加減化裁治療痛經(jīng)最為廣泛。

治療痛經(jīng)的常用藥物的分類多為活血化瘀藥和補(bǔ)血藥，使用頻次最多的藥物中當(dāng)歸、地黃、白芍類屬補(bǔ)血藥[6]253，川芎類屬活血藥[6]169，四藥是四物湯的藥物組成，為補(bǔ)血活血的基礎(chǔ)方劑，活血化瘀藥和補(bǔ)血藥切合女子月經(jīng)期血虛或血瘀而致痛的基本病機(jī)。歸經(jīng)方面，多歸肝經(jīng)、脾經(jīng)，功能調(diào)暢肝氣疏泄經(jīng)血，健運(yùn)脾氣以資化源，達(dá)到通則不痛、榮則不痛的目的。腎對(duì)女子月經(jīng)來潮有重要影響，何以治療痛經(jīng)的藥物歸肝經(jīng)者多，歸腎經(jīng)者少，蓋腎主封藏，行經(jīng)之后胞宮藏而不瀉，蓄養(yǎng)陰精，精血漸長(zhǎng)，充盛于沖任二脈；肝主疏泄，行經(jīng)期間胞宮瀉而不藏，胞脈暢達(dá)，精血充盈，經(jīng)血下行為順。肝與腎各司其職，疏泄與封藏有度，故行經(jīng)期腹痛多責(zé)之于肝，行經(jīng)后病癥多責(zé)之于腎。藥物的五味方面，以苦味、辛味為多，其次為甘味、酸味，未出現(xiàn)咸味藥，咸入腎，此與歸腎經(jīng)的藥物少相吻合。

3.3 核心藥物的配伍特點(diǎn) 痛經(jīng)不同證型的治療用藥，在以當(dāng)歸為基本用藥的基礎(chǔ)上，核心藥物略有差別。氣滯血瘀證型核心藥物為當(dāng)歸、地黃、延胡索、香附、川芎，當(dāng)歸養(yǎng)血活血，川芎行血中之氣，延胡索化瘀止痛。氣血不足證型核心藥物為當(dāng)歸、白芍、地黃、川芎、甘草，前四味藥即四物湯，補(bǔ)血活血，甘草益氣健脾。寒凝血瘀證型核心藥物為當(dāng)歸、茯苓、肉桂、半夏、甘草，茯苓健脾利濕，肉桂溫脾腎陽氣。其他證型核心藥物為當(dāng)歸、香附、柴胡、白芍、茯苓、甘草，當(dāng)歸補(bǔ)肝血，白芍滋陰柔肝。證型不同，核心用藥各有側(cè)重。

縱觀古今婦科主要醫(yī)籍，痛經(jīng)方劑中核心藥物有六種，分別為當(dāng)歸、白芍、川芎、香附、甘草、地黃分析此六種核心藥物的關(guān)聯(lián)規(guī)則，在有當(dāng)歸出現(xiàn)時(shí)，有59.7%的方劑使用了地黃。而與地黃、白芍、川芎、甘草、香附相配伍最密切的藥物均指向當(dāng)歸。當(dāng)歸與地黃在痛經(jīng)方里出現(xiàn)的頻率最高，而且兩藥最容易同時(shí)配伍出現(xiàn)，可見當(dāng)歸與地黃是治療痛經(jīng)的核心藥對(duì)。當(dāng)歸主入肝、脾經(jīng)，補(bǔ)肝血；地黃入肝、腎經(jīng)，益腎精。肝腎同源，精血互化，精血充盛，則胞脈調(diào)暢，月事如常，二藥治療痛經(jīng)相輔相成。

3.4 千金息痛湯解析 中醫(yī)藥傳統(tǒng)理論中，當(dāng)歸補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛，白芍養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛，甘草補(bǔ)脾益氣、緩急止痛，川芎活血行氣、祛風(fēng)止痛，香附疏肝解郁、調(diào)經(jīng)止痛，有直接的止痛功效，地黃補(bǔ)血養(yǎng)陰、填精益髓，通過補(bǔ)血養(yǎng)榮可以間接止痛。此六味核心藥物的功效均可止痛，又可補(bǔ)血、活血、調(diào)經(jīng)。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)歸可擴(kuò)張血管，鎮(zhèn)痛，抑制子宮平滑肌興奮；白芍抗炎，鎮(zhèn)痛，保肝；川芎鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛，舒張血管；香附鎮(zhèn)痛，抗抑郁，抑制子宮平滑肌興奮；甘草抗病毒，抗炎，鎮(zhèn)痛，增強(qiáng)免疫力，五味藥均有明顯的止痛作用[7-11]，地黃有止血活血，增強(qiáng)免疫力作用[12]。核心藥物的傳統(tǒng)功效與現(xiàn)代藥理具有相關(guān)性，在一定程度上能夠運(yùn)用現(xiàn)代理論對(duì)六味核心藥物的配伍使用進(jìn)行解釋，藥物的配伍使用具有合理性和科學(xué)性。

上六味藥主要?dú)w肝經(jīng)，切合“女子以血為本”“女子以肝為先天”的生理特點(diǎn)和女子多血虛、血瘀的病理特點(diǎn)。六味藥合用，有效針對(duì)女子痛經(jīng)之主證“小腹疼痛”，故筆者開拓痛經(jīng)方劑組方新思路，以此六味藥組成痛經(jīng)基礎(chǔ)方，命名“千金息痛湯”。經(jīng)查閱資料[13]，自古無此方名，也未見單以此六味藥組成的方劑，因此實(shí)屬首創(chuàng)。以千金息痛湯為基礎(chǔ)進(jìn)行加減使用，能取得不錯(cuò)的臨床療效。這說明通過數(shù)據(jù)挖掘來探索中醫(yī)藥配伍規(guī)律是中醫(yī)藥傳承發(fā)展的有效方法，其結(jié)論具有一定的理論價(jià)值和臨床價(jià)值。