顧 瑋 陸 榕

（1.江蘇省南通衛(wèi)生高等職業(yè)技術(shù)學(xué)校，江蘇南通226010；2.南通大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南通226001）指導(dǎo)：顧慶華

胃食管反流病等疾病引起的胸痛稱為食管源性胸痛，主要以胃食管反流病、食管動(dòng)力障礙以及食管超敏為主要潛在機(jī)制，也有一部分因食管腫瘤、放療等原因引起的胸痛。研究表明食管源性胸痛患者中，胃食管反流病是其最常見(jiàn)的原因，患病率30%～60%[1-2]。食管源性胸痛典型癥狀為胸骨后或胸骨下發(fā)作性疼痛，嚴(yán)重時(shí)疼痛劇烈，伴泛酸、燒心等，并可導(dǎo)致食管炎及咽喉、氣管等食管外組織損害[3]。目前西醫(yī)治療措施主要包括抑制胃酸分泌，降低胃蛋白酶、膽汁等消化酶對(duì)食管的損傷，改善胃腸動(dòng)力，修復(fù)食管黏膜屏障及心理干預(yù)等[4]。但西藥治療存在易復(fù)發(fā)、耐藥性等問(wèn)題。顧慶華教授是第二批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才、江蘇省名中醫(yī)，從醫(yī)三十余載，精于內(nèi)科，尤擅應(yīng)用中醫(yī)藥治療脾胃病，療效顯著，顧教授認(rèn)為食管源性胸痛可歸屬“胸痹”證、“結(jié)胸”證范疇，提出本病病位在食管與胃、與肺脾肝三臟關(guān)系密切；病理因素為寒飲、濕熱、痰瘀等，發(fā)病多由肝氣郁結(jié)，脾失健運(yùn)，胃氣上凌于胸所致，同時(shí)與肺的宣肅功能失司密切相關(guān)，故臨床表現(xiàn)多以胸骨后痹阻、疼痛，咽部如有痰阻，時(shí)有反酸或嗆咳為主。本病有虛實(shí)寒熱之分，用藥也各有不同，顧教授擅用經(jīng)方加減治療食管源性胸痛?，F(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 痰熱蘊(yùn)結(jié)——清化痰熱，肅肺和胃，以小陷胸湯加味

《傷寒論》第131條指出：“病發(fā)于陽(yáng)，而反下之，熱入因作結(jié)胸；病發(fā)于陰，而反下之，因作痞也。所以成結(jié)胸者，以下之太早故也。”《諸病源候論·傷寒結(jié)胸候》有云：“結(jié)胸者，謂熱毒結(jié)聚于心胸也，此由病發(fā)于陽(yáng)而早下之，熱氣乘虛而痞結(jié)不散也?！庇捎跓崞Y(jié)于中焦胸膈，肺氣失于宣通，《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”，脾胃與肺共同參與水液代謝。脾主運(yùn)化水液之作用，有賴于肺氣宣發(fā)和肅降功能的協(xié)調(diào)；肺之通調(diào)之職，亦需脾氣運(yùn)化之力才能正常。脾肺功能失常不能運(yùn)化水濕，水濕聚而生痰，導(dǎo)致痰熱并結(jié)于胸中陽(yáng)位，從而出現(xiàn)痰熱蘊(yùn)結(jié)證。結(jié)胸證有“結(jié)甚、結(jié)微”之分，顧教授認(rèn)為本病病證屬于結(jié)胸證之輕證，臨床表現(xiàn)除胸悶、胸痛外，還有大便秘結(jié)不通、舌苔黃膩、脈弦滑數(shù)等癥，遂采用小陷胸湯治療。小陷胸湯原用于傷寒表證誤下、邪熱內(nèi)陷、痰熱互結(jié)的小陷胸證。最早記錄于《傷寒論》第138條“小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之”及《傷寒論》第141條“寒實(shí)結(jié)胸，無(wú)熱證者，與三物小陷胸湯，白散亦可服”。原方由黃連一兩、半夏半升、瓜蔞實(shí)大者一枚組成。全方配伍體現(xiàn)了“辛開(kāi)苦降”的特點(diǎn)：瓜蔞實(shí)寬胸散結(jié)、潤(rùn)腸通便；半夏燥濕化痰、消痞散結(jié)；黃連清熱燥濕，故《古今名醫(yī)方論》認(rèn)為本方“以半夏之辛散之，黃連之苦瀉之，栝樓之苦潤(rùn)滌之”。同時(shí)現(xiàn)代藥理研究表明小陷胸湯在消化系統(tǒng)方面主要發(fā)揮抗炎、抗菌、止嘔、保肝利膽等功效[5]。

顧教授常配伍紫菀、梔子、淡豆豉，紫菀苦溫而潤(rùn)，能通肺氣，開(kāi)泄郁結(jié)，梔子、淡豆豉合成梔子豉湯能陳腐解郁熱，疏暢清陽(yáng)之氣，三藥與小陷胸湯相合共奏清化痰熱、肅肺和胃之功。

2 寒痰痹阻——溫陽(yáng)散寒，寬胸化痰，以枳實(shí)薤白桂枝湯加減

胸居于陽(yáng)位，《諸病源候論·胸痹候》提出“寒氣客于五臟六腑，因虛而發(fā)，上沖胸間，則胸痹”，胸陽(yáng)一虛，則寒邪易乘陽(yáng)位，導(dǎo)致胸中宗氣痹而不通，《靈樞·本臟》亦指出“肺大則多飲，善病胸痹喉痹逆氣”。胸中宗氣被郁，肺宣降失職，津液不布，可凝而為痰，痰濁中阻，氣機(jī)閉塞，導(dǎo)致痰聚阻氣，肺胃同病。顧教授認(rèn)為本證胸痹之病勢(shì)由胸部擴(kuò)展到胃脘兩脅之間，而脅下之氣又上沖形成胸胃合病，本證型多表現(xiàn)為：胃脘及兩脅窄隘不舒，心慌氣短，胸部憋悶疼痛，甚則徹及背部，舌質(zhì)淡紅、苔白膩或滑，脈弦。故采用枳實(shí)薤白桂枝湯治療。本方最早記載于《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治第九》：“胸痹心中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心。枳實(shí)薤白桂枝湯主之。”原方由枳實(shí)四枚、厚樸四兩、薤白半斤、桂枝一兩、瓜蔞實(shí)一枚組成。方中重用枳實(shí)、厚樸消痞除滿，薤白通陽(yáng)宣痹散結(jié)配伍寬胸理氣化痰之瓜蔞實(shí)以通陽(yáng)開(kāi)痹、寬胸滌痰，桂枝溫陽(yáng)能降沖逆之氣。顧教授常配伍芳香化濕之砂仁、豆蔻，二藥與枳實(shí)薤白桂枝湯相合共奏溫陽(yáng)散寒、寬胸化痰之功。

3 中虛氣逆——益氣健脾，降逆和中，以厚樸生姜半夏甘草人參湯出入

小陷胸湯與枳實(shí)薤白桂枝湯均用于實(shí)證，而在枳實(shí)薤白桂枝湯方證后，張仲景提出“人參湯亦主之”，人參湯組成：人參、甘草、干姜、白術(shù)各三兩，以藥測(cè)證可知，人參湯適用于陽(yáng)氣虛弱、客氣沖逆的病證，胸痹有虛、實(shí)之分，病程有久、暫之別。寒、濕、痰等病理因素長(zhǎng)期并存或久用寒涼疏利容易耗氣損陽(yáng)，人參湯以人參補(bǔ)氣扶正、干姜散寒振奮陽(yáng)氣、白術(shù)健脾益氣、甘草緩中益氣。顧教授認(rèn)為此方偏于補(bǔ)陽(yáng)，且無(wú)行氣之藥，而在病證中單純陽(yáng)虛的證型偏少，通常以中虛氣逆證較多，除胸悶胸痛外，還伴有乏力、頭暈、納少、腹脹、便溏、舌質(zhì)淡、苔薄、脈弦細(xì)等，顧教授喜用厚樸生姜半夏甘草人參湯治療，本方見(jiàn)于《傷寒論》第66條“發(fā)汗后，腹脹滿者，厚樸生姜半夏甘草人參湯主之”。原方由厚樸半斤、生姜半斤、半夏半升、甘草二兩、人參一兩組成，仲景用于治療太陽(yáng)病發(fā)汗后，陽(yáng)氣外泄，脾氣虧虛，氣機(jī)失調(diào)而出現(xiàn)腹脹滿的一張方子[6]，《內(nèi)經(jīng)·藏氣法時(shí)論》：“脾欲緩，急食甘以緩之，用苦泄之?！焙駱闵胂母什萑藚C病機(jī)是脾氣不足，氣機(jī)阻滯，運(yùn)化失常，從藥味組成及劑量看本方寓有“治標(biāo)宜急，治本宜緩”之意。方中以微苦性溫之厚樸為君，行氣消脹，除胃中滯氣而燥脾；生姜性溫而味辛，宣散通陽(yáng)止嘔，行胃中之滯氣，半夏辛溫、化濕、降逆散結(jié)、滌痰，降胃中逆氣，兩者與厚樸為伍，辛開(kāi)苦降，溫陽(yáng)行氣；甘草與人參補(bǔ)中益氣、扶中。顧教授常配伍焦山楂、神曲、炒萊菔子，以酸甘性溫之山楂，消一切飲食積滯，甘辛性溫之神曲，消食健胃，辛甘而平之萊菔子，下氣消食除脹，三藥與厚樸生姜半夏甘草人參湯相合，共奏益氣健脾、降逆和中之功。

4 胃虛有熱——益胃養(yǎng)陰，清熱降胃，以橘皮竹茹湯加減

病程日久，出現(xiàn)胸悶，胸痛，呃逆不舒，納差，口中異味，舌苔少、舌質(zhì)紅，脈細(xì)數(shù)等表現(xiàn)，顧教授認(rèn)為此為胃虛有熱，以橘皮竹茹湯加減治療。橘皮竹茹湯出自《金匱要略·嘔吐下利病脈證治第十七》第23條“噦逆者，橘皮竹茹湯主之”。原方由橘皮二升、竹茹二升、生姜半斤、人參一兩、炙甘草五兩、大棗三十枚組成，《景岳全書(shū)·古方八陣·和陣》指出：“橘皮竹茹湯，治吐利后胃虛膈熱呃逆者?！狈街行晕⒑袢闩湮樾翜刂倨?、生姜理氣和胃降逆，人參、甘草、大棗益氣補(bǔ)中，以復(fù)脾胃升降之職。諸藥配伍，補(bǔ)中益氣、和胃降逆。顧教授根據(jù)橘皮竹茹湯方證特色結(jié)合本證型的特點(diǎn)，常配伍百合、烏藥，百合甘潤(rùn)微寒，兼能清熱，護(hù)衛(wèi)營(yíng)陰，再配以烏藥辛溫行氣，一溫一涼，柔剛相濟(jì)，潤(rùn)而不滯。二藥與橘皮竹茹湯相合，共奏益胃養(yǎng)陰、清熱降胃之功效。

5 病案舉隅

張某，男，34歲。2019年7月3日初診。

患者胸悶、胸痛伴反酸反復(fù)發(fā)作3年，加重1月。經(jīng)抑酸藥物治療癥狀緩解但未消失。近1月來(lái)，胸痛，牽及后背，胃脘嘈雜，伴燒心，大便2～3日一解，干燥臭穢。予心電圖、心肌酶譜、冠脈CT、胸部CT等檢查均未見(jiàn)明顯異常。舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈弦數(shù)。胃鏡診斷為：反流性食道炎，淺表性胃炎。中醫(yī)辨證為痰熱蘊(yùn)結(jié)。治擬清化痰熱，肅肺和胃。處方：

全瓜蔞20 g，竹瀝半夏9 g，黃連3 g，桔梗6 g，紫菀20 g，焦梔子6 g，淡豆豉10 g，煅花蕊石15 g，煅瓦楞子15 g，甘草3 g。14劑，每日1劑，水煎分2次服。

7月17日二診：服藥后胸悶胸痛明顯改善，大便1～2日一解，質(zhì)軟通暢，舌質(zhì)淡紅、苔薄黃膩，脈弦。原方加浙貝母10 g，14劑。服藥后胸痛、反酸等癥已平，大便通暢，守方續(xù)進(jìn)1個(gè)月，復(fù)查胃鏡：淺表性胃炎。

按語(yǔ)：本案患者以胸悶、胸痛伴反酸為表現(xiàn)，經(jīng)相關(guān)檢查心肺均未見(jiàn)明顯異常，胃鏡示：反流性食管炎，屬于食管源性胸痛，我們認(rèn)為屬于“結(jié)胸”范疇，以清化痰熱、肅肺和胃為法，予小陷胸湯加減治療。方中黃連、半夏、瓜蔞清熱化痰，寬胸散結(jié)；梔子、淡豆豉二藥相伍乃“梔子豉湯”意，以祛胸中郁熱；桔梗、紫菀相伍，以宣肅肺氣，體現(xiàn)了臟腑論治，肅肺以降胃；煅花蕊石、煅瓦楞子清胃制酸，護(hù)膜生??；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合參，共奏其效。

食管源性胸痛為消化內(nèi)科常見(jiàn)病癥，屬于非心源性胸痛范疇，臨床發(fā)病率較高，且易與心源性胸痛相混淆，需要仔細(xì)鑒別，不能漏診誤診，食管源性胸痛以胃食管反流病為基礎(chǔ)，因此有些患者常遷延難愈，有時(shí)常規(guī)疏肝利膽和胃的方法不能達(dá)到預(yù)期效果。因此，積極地探討經(jīng)方方證，做到經(jīng)方與時(shí)方并重，拓寬經(jīng)方的運(yùn)用范疇，將有助于解決此類問(wèn)題。