吳小燕 劉 露 范美玲

（陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西咸陽(yáng)712046）

指導(dǎo)：崔曉萍

絕經(jīng)前后諸證是指婦女在經(jīng)斷前后出現(xiàn)烘然汗出，面赤潮熱，煩躁易怒，失眠健忘，精神倦怠，頭暈?zāi)垦＃募露Q，腰酸背痛，手足心熱，或伴有月經(jīng)紊亂等一系列與絕經(jīng)相關(guān)的癥狀[1]。西醫(yī)稱之為圍絕經(jīng)期綜合征，又名更年期，認(rèn)為該病的發(fā)生主要是由卵巢功能衰退，體內(nèi)性激素水平紊亂，自主神經(jīng)系統(tǒng)功能失衡引起的[2-3]。據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示[4-6]，該病的發(fā)病率約為90%，呈逐年升高趨勢(shì)，且45～55歲的女性多發(fā)。絕經(jīng)前后諸證嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、心血管疾病以及精神神經(jīng)癥等，嚴(yán)重影響了女性的身心健康及其生活質(zhì)量[7-8]，故選擇有效的治療方案，幫助女性成功渡過(guò)圍絕經(jīng)期具有重要意義。筆者臨床跟隨導(dǎo)師崔曉萍教授學(xué)習(xí)期間發(fā)現(xiàn)其應(yīng)用循期陰陽(yáng)序貫療法治療絕經(jīng)前后諸證有較好的療效，故對(duì)該療法在絕經(jīng)前后諸證的臨床應(yīng)用作一簡(jiǎn)要闡述，以便為今后該病的臨床治療提供一定的思路。

1 腎虛、腎陰陽(yáng)失衡是絕經(jīng)前后諸證發(fā)生的根本原因

《素問(wèn)·上古天真論》云：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)，二七天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也?！笨梢?jiàn)腎氣的充盛與否主導(dǎo)著月經(jīng)的來(lái)潮，決定著女性生殖功能的狀態(tài)。腎氣有陰、陽(yáng)之分，其陰陽(yáng)的平衡協(xié)調(diào)是維持女性正常生理功能如月經(jīng)按期而潮、正常受孕并孕育胎兒等的重要基礎(chǔ)。若腎陰虛損，精虧血少，陰不制陽(yáng)，使得胞宮失養(yǎng)，天癸不足，經(jīng)水漸斷；若腎陽(yáng)不足，溫煦失司，會(huì)致胞宮虛寒，沖任阻滯，月事不能以時(shí)下。由此可見(jiàn)腎中陰陽(yáng)偏衰可致女子出現(xiàn)血枯經(jīng)閉、不孕等疾病。

腎為五臟陰陽(yáng)之根本，腎陰、腎陽(yáng)受損會(huì)導(dǎo)致心、肝、脾等臟腑陰陽(yáng)失衡，功能失調(diào)而出現(xiàn)潮熱汗出、心悸失眠及煩躁易怒等一系列圍絕經(jīng)期癥狀。若素體腎中陰血虧虛，不能上濟(jì)心火，水火共濟(jì)失調(diào)，心火偏亢，擾動(dòng)心神，則可見(jiàn)心煩、失眠等癥；肝腎精血同源，腎陰不足累及肝臟致其呈現(xiàn)陰虛陽(yáng)亢、肝氣不舒狀態(tài)，則可見(jiàn)頭暈?zāi)垦?、五心煩熱、易怒等癥；房勞多產(chǎn)直接損傷陰精，沖任失調(diào)，則可見(jiàn)頭暈耳鳴、腰膝酸軟等癥。素體陽(yáng)虛，或房事不節(jié)，損傷腎氣，致使命門(mén)火衰，溫煦失司，則可見(jiàn)形寒肢冷，小便頻數(shù)等癥；因陰根于陽(yáng)，陽(yáng)又以陰為根，陰陽(yáng)相互依存，相互滋生，互為根本，無(wú)陽(yáng)則陰無(wú)以生，無(wú)陰則陽(yáng)無(wú)以化。若久病陰損及陽(yáng)，或陽(yáng)損及陰，元陰元陽(yáng)不足，五臟六腑得不到濡養(yǎng)及溫煦，臟腑、沖任功能失調(diào)，則可見(jiàn)忽冷忽熱、月經(jīng)紊亂等絕經(jīng)前后的諸多癥狀。此外，婦女七七之年，腎氣由盛漸衰，天癸漸竭，沖任二脈逐漸虧虛，在此特殊生理轉(zhuǎn)折時(shí)期，更易于受到內(nèi)、外環(huán)境的干擾而發(fā)病[9]。臨床多由于個(gè)人體質(zhì)的差異，所呈現(xiàn)的臟腑陰虛、陽(yáng)虛狀態(tài)以及臨床證候有所差異，但究其根本均由腎虛、腎陰陽(yáng)失衡所致。

2 補(bǔ)腎調(diào)陰陽(yáng)是治療絕經(jīng)前后諸證的基本原則

對(duì)于絕經(jīng)前后諸證的治療，西醫(yī)主要以激素補(bǔ)充為關(guān)鍵，初期予以小劑量激素補(bǔ)充使圍絕經(jīng)期女性激素水平維持在正常范圍內(nèi)[10]。處于過(guò)渡期的患者，則根據(jù)其激素變化水平進(jìn)行補(bǔ)充，主要以孕激素為主；對(duì)于絕經(jīng)后期，補(bǔ)充的重點(diǎn)則向雌激素進(jìn)行過(guò)渡[11-12]。但由于長(zhǎng)期使用激素替代療法，會(huì)產(chǎn)生抑郁、焦慮、脫發(fā)、白帶多、子宮出血、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌、乳腺癌、心血管疾病及血栓性疾病等副作用[13]。處于絕經(jīng)前后的婦女即使患病，但出于對(duì)以上副作用的擔(dān)憂，多選擇不治療，或選擇副作用小的中醫(yī)藥治療，且多能取得與西醫(yī)激素替代療法相媲美的效果。另外，現(xiàn)代大量實(shí)驗(yàn)研究也已證實(shí)諸多補(bǔ)腎中藥具有類(lèi)雌激素樣作用，且在改善由于卵巢功能低下所引起的諸多證候中發(fā)揮著重要作用，目前已得到廣泛應(yīng)用[14]。

吾師崔曉萍教授認(rèn)為，對(duì)于絕經(jīng)前后諸證的治療應(yīng)以陰陽(yáng)互根互用為基礎(chǔ)，根據(jù)其發(fā)病的基本病機(jī)來(lái)制定具有統(tǒng)領(lǐng)性的治療原則，即“補(bǔ)腎，調(diào)理腎陰陽(yáng)平衡”，但選方施藥應(yīng)不失中醫(yī)特色，即辨證論治。若其辨證為腎陰虧虛者宜以補(bǔ)腎益精，育陰潛陽(yáng)為主；若辨證為腎陽(yáng)虧虛者則宜以溫補(bǔ)腎陽(yáng)，填精補(bǔ)血為主，并且應(yīng)根據(jù)辨證隨癥加減，方能立竿見(jiàn)影，取得顯著療效。王璐等[15]對(duì)劉宏奇教授治療絕經(jīng)前后諸證的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)：劉宏奇教授基于本病“腎虛為本、腎陰陽(yáng)失調(diào)”的基本病機(jī)，以“陰中求陽(yáng)、陽(yáng)中求陰”為原則，通過(guò)補(bǔ)腎、調(diào)陰陽(yáng)的治療方法論治絕經(jīng)前后諸證，多能取得好的臨床療效。有研究對(duì)各家婦科流派近年治療經(jīng)斷前后諸證的辨治思路進(jìn)行了歸納總結(jié)：大多醫(yī)家認(rèn)為絕經(jīng)前后諸證以腎虛為本，沖任不足，關(guān)系到心、肝、脾三臟；治療則以腎為本，兼以養(yǎng)肝、柔肝、疏肝、養(yǎng)心、清心、健脾[16]。張彥等[17-18]通過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用二仙湯從補(bǔ)腎調(diào)陰陽(yáng)入手治療絕經(jīng)前后諸證，總有效率可達(dá)90%以上，且較單純激素療法效果顯著。

絕經(jīng)前后諸證病癥復(fù)雜多樣，證候參差出現(xiàn)，病程長(zhǎng)短不一，短則數(shù)月，長(zhǎng)則達(dá)數(shù)年不等，雖然累及多臟、多經(jīng)，但其發(fā)病的根本則是由腎虛、腎陰陽(yáng)失調(diào)導(dǎo)致，且正如《景岳全書(shū)》言：“五臟之傷，窮必及腎?！惫试诮^經(jīng)前后諸證的治療過(guò)程中，若能謹(jǐn)遵這一基本病機(jī)選方施藥，則能取得更好的臨床療效，使患者安穩(wěn)渡過(guò)圍絕經(jīng)期。

3 循期陰陽(yáng)序貫療法以補(bǔ)腎調(diào)陰陽(yáng)為本

循期陰陽(yáng)序貫療法是以“腎主生殖”“陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)”以及子宮“藏瀉理論”為基礎(chǔ)[19-20]，遵循月經(jīng)后期 （卵泡發(fā)育期）陰長(zhǎng)陽(yáng)消、經(jīng)間期（排卵期）重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)、經(jīng)前期（黃體期）陽(yáng)長(zhǎng)陰消以及月經(jīng)期（子宮內(nèi)膜剝脫期）重陽(yáng)轉(zhuǎn)陰的陰陽(yáng)消長(zhǎng)轉(zhuǎn)換規(guī)律，因勢(shì)利導(dǎo)，調(diào)理陰陽(yáng)，從而達(dá)到平衡腎中陰陽(yáng)，恢復(fù)月經(jīng)，調(diào)整周期的目的。崔曉萍教授近10年臨床應(yīng)用循期陰陽(yáng)序貫療法治療閉經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)、圍絕經(jīng)期綜合征、多囊卵巢綜合征（PCOS）、卵巢早衰（POF）、未破裂卵泡黃素化綜合征（LUFS）、垂體腺瘤、高泌乳素血癥（HPRL）、肥胖等疾病均可取得較好的臨床療效，且實(shí)驗(yàn)研究也已證實(shí)循期陰陽(yáng)序貫療法可通過(guò)增加血清抑制素濃度、上調(diào)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的表達(dá)水平、降低卵泡刺激素（FSH）及黃體生成素（LH）的值以及增加雌激素（E2）的含量來(lái)促進(jìn)卵巢血管內(nèi)皮細(xì)胞的生長(zhǎng)、增殖，維持卵巢血管結(jié)構(gòu)及改善卵巢微循環(huán)，調(diào)整性腺激素水平，進(jìn)而達(dá)到改善卵巢功能，防治下降的目的，且與單一應(yīng)用左歸丸或右歸丸相比，循期陰陽(yáng)序貫療法療效更為顯著[21-24]。故由上可知以補(bǔ)腎、調(diào)陰陽(yáng)為本的循期陰陽(yáng)序貫療法對(duì)由于女性卵巢功能生理性減退所致的絕經(jīng)前后諸證進(jìn)行治療是有療效的，并有一定的科學(xué)依據(jù)支撐。

4 靈活應(yīng)用循期陰陽(yáng)序貫療法

4.1 過(guò)渡期 處于過(guò)渡期的患者，除表現(xiàn)為潮熱汗出、焦慮易怒等癥狀外，由于其性激素水平未達(dá)到絕經(jīng)狀態(tài)，月經(jīng)尚能來(lái)潮，但多表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂。治療上經(jīng)后期應(yīng)以補(bǔ)腎陰為主，方用左歸丸加減，然不忘予以助陽(yáng)之品，于陽(yáng)中求陰以達(dá)陰平陽(yáng)秘，共奏補(bǔ)腎、益精血、調(diào)沖任之效。基本方組成：熟地黃、山藥、山萸肉、枸杞子、菟絲子、龜甲膠、鹿角膠、川牛膝、仙茅、淫羊藿等。已有研究證實(shí)左歸丸能夠調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-性腺軸、延緩衰老、增加子宮和卵巢重量、促卵泡發(fā)育、提高E2水平等[25-27]，對(duì)保護(hù)和恢復(fù)卵巢功能具有一定預(yù)防和治療作用。經(jīng)前期應(yīng)以溫腎助陽(yáng)為主，佐以養(yǎng)陰，于陰中求陽(yáng)，方選右歸丸加減，基本方組成：熟地黃、山藥、山茱萸、枸杞子、鹿角膠、菟絲子、杜仲、當(dāng)歸、肉桂、附子等。研究表明補(bǔ)腎陽(yáng)中藥具有性激素樣、增強(qiáng)免疫功能、抗氧化抗衰老等作用[28]。此外，治療期間應(yīng)四診合參，重視辨病與辨證相結(jié)合，若患者潮熱汗出明顯者加知母、黃柏、青蒿、地骨皮等；煩躁易怒明顯者加柴胡、郁金、川楝子等；失眠健忘明顯者加酸棗仁、合歡皮、遠(yuǎn)志等；神疲乏力明顯者加黃芪、黨參、白術(shù)等。

4.2 絕經(jīng)后期 對(duì)于處于絕經(jīng)后期的患者，不考慮月經(jīng)狀態(tài)，單純以改善臨床癥狀為主，使其平穩(wěn)度過(guò)圍絕經(jīng)期。此時(shí)宜以補(bǔ)腎、調(diào)理腎陰陽(yáng)為主，方選左歸丸合右歸丸加減。基本方組成：熟地、附子、肉桂、山藥、枸杞、山茱萸、川牛膝、菟絲子、鹿角膠、龜甲膠、當(dāng)歸、杜仲等，應(yīng)根據(jù)病情隨證加減，具體同過(guò)渡期。同時(shí)，予以中成藥左歸丸、右歸丸按照以下給藥方式口服（晨起6時(shí)口服右歸丸，午后12時(shí)口服右歸丸合左歸丸，傍晚18時(shí)口服左歸丸，具體劑量參照藥物說(shuō)明書(shū)）。因《素問(wèn)·生氣通天論》中云“平旦人氣生，日中而陽(yáng)氣隆，日西陽(yáng)氣已虛”，且《黃帝內(nèi)經(jīng)·順氣一日分為四時(shí)》中又云：“夫百病者多以旦慧晝安，夕加夜甚”，可見(jiàn)陰陽(yáng)二氣一日之內(nèi)的盛衰，可隨一日四時(shí)之候的變化而周期性的消長(zhǎng)，同時(shí)疾病的變化趨勢(shì)也與一日之內(nèi)陰陽(yáng)二氣的消長(zhǎng)變化相一致。故若治療時(shí)能根據(jù)其陰陽(yáng)晝夜消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化規(guī)律，外源性于晨起予以補(bǔ)陽(yáng)藥、傍晚予以補(bǔ)陰藥以調(diào)動(dòng)機(jī)體的內(nèi)在動(dòng)力，順應(yīng)自身陰陽(yáng)周期性變化，則有助于陽(yáng)氣及陰精的生長(zhǎng)，進(jìn)而可有效地達(dá)到順勢(shì)驅(qū)邪外出治療疾病的目的。

5 典型病例

李某，女，48歲，已婚。2018年8月22日初診。

患者因“月經(jīng)量少半年，潮熱汗出、急躁易怒1月余”就診?；颊呒韧陆?jīng)基本規(guī)律，13歲初潮，月經(jīng)周期為27～32 d，經(jīng)期5～7 d，量適中，色鮮紅，無(wú)血塊，經(jīng)行無(wú)腹痛。孕2產(chǎn)1，LMP：2018-08-02，末次月經(jīng)持續(xù)3 d凈，量少，色黯，少量血塊。半年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)月經(jīng)量較前明顯減少（減少約1/3），色黯，可見(jiàn)少量血塊，經(jīng)期未見(jiàn)明顯特殊不適，經(jīng)期3～5 d，月經(jīng)周期基本同前。未予以特殊處理。1月前與人爭(zhēng)執(zhí)后便間斷出現(xiàn)潮熱汗出，面部烘熱，伴見(jiàn)胸悶氣短，急躁易怒，難以自制，為求中醫(yī)治療特來(lái)陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院。患者自訴近1年自覺(jué)記憶力減退，陰道干澀，腰膝酸軟，乏困無(wú)力，手足心發(fā)熱，食納尚可，眠差入睡困難，二便調(diào)、舌質(zhì)紅，脈沉細(xì)。查婦科B超提示：子宮大小約6.2 cm×4.2 cm×4.0 cm，內(nèi)膜厚0.7 cm，右側(cè)卵巢大小約2.5 cm×1.7 cm，左側(cè)卵巢大小約3.0 cm×2.1 cm。西醫(yī)診斷：圍絕經(jīng)期綜合征。中醫(yī)診斷：絕經(jīng)前后諸證。辨證：腎精虧虛，陰陽(yáng)失調(diào)。治則：補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)。治法：左、右歸丸循期陰陽(yáng)序貫療法。具體如下：（1）患者現(xiàn)為月經(jīng)周期第21d，為月經(jīng)前期陰長(zhǎng)陽(yáng)消，按照循期陰陽(yáng)序貫療法予以右歸丸加減方（湯劑）：熟地黃12 g、山藥15 g、山茱萸15 g、川芎15 g、川牛膝15 g、菟絲子10 g、杜仲10 g、當(dāng)歸15 g、桃仁10 g、肉桂3 g、知母15 g、雞血藤20 g、遠(yuǎn)志15 g、黃柏10 g、青蒿15 g、柴胡15 g、白芍15 g、炙甘草6 g。共7劑，1劑/d。該方順應(yīng)月經(jīng)周期性轉(zhuǎn)化規(guī)律，補(bǔ)而不滯，病癥兼顧。（2）囑患者適當(dāng)戶外運(yùn)動(dòng)鍛煉，調(diào)暢情志，修身養(yǎng)性，多吃蛋、奶、肉以補(bǔ)充蛋白質(zhì)。

9月6日二診：LMP 2018-09-03，經(jīng)量同前稍增多，持續(xù)4 d凈，色紅，無(wú)血塊，自訴上述癥狀有所緩解。繼續(xù)以左右歸丸循期陰陽(yáng)序貫療法治療，予以左歸丸加減方（湯劑）。藥物組成：熟地黃15 g、山藥15 g、山萸肉12 g、枸杞子12 g、菟絲子15 g、龜甲膠15 g、鹿角膠15 g、川牛膝10 g、仙茅15 g、淫羊藿15 g、黃精10 g、黃芪12 g、香附10 g、郁金10 g、青蒿15 g、地骨皮10 g、柴胡10 g、白芍12 g、炙甘草6 g。共7劑，1劑/d。以左右歸丸循期陰陽(yáng)序貫療法治療2個(gè)月經(jīng)周期。

10月9日三診：除月經(jīng)量較治療前變化不明顯外，其余上述圍絕經(jīng)期癥狀均基本緩解。

按：患者月經(jīng)周期雖基本正常，但根據(jù)其近一年的臨床表現(xiàn)及相關(guān)輔助檢查可知該患者卵巢功能呈下降狀態(tài)，目前處于絕經(jīng)過(guò)渡期，情緒波動(dòng)大且易受外界環(huán)境影響。崔曉萍教授根據(jù)本病“腎虛、腎陰陽(yáng)失調(diào)”的基本發(fā)病機(jī)理，主要應(yīng)用左右歸丸循期陰陽(yáng)序貫療法治療?；颊呔驮\時(shí)正處于月經(jīng)前期，故主要予以右歸丸溫腎助陽(yáng)，佐以川芎、桃仁、川牛膝、雞血藤行氣、活血、通經(jīng)；以柴胡、白芍疏肝解郁，青蒿、黃柏清虛熱，遠(yuǎn)志以安神對(duì)癥治療。全方通補(bǔ)兼施，標(biāo)本兼顧，順應(yīng)月經(jīng)前期陽(yáng)長(zhǎng)陰消的變化規(guī)律，因勢(shì)利導(dǎo)，促使月經(jīng)來(lái)潮?；颊咴陆?jīng)后期復(fù)診，此時(shí)經(jīng)血瀉后，胞脈空虛，機(jī)體處于陰長(zhǎng)陽(yáng)消狀態(tài)，宜補(bǔ)腎填精、滋陰助陽(yáng)，以左歸丸為主，并通過(guò)辨證論治，四診合參，隨癥加減。調(diào)治2個(gè)月經(jīng)周期后各類(lèi)圍絕經(jīng)期癥狀基本好轉(zhuǎn)。崔教授在診治絕經(jīng)前后諸證過(guò)程中重視病證關(guān)系，在發(fā)揮中醫(yī)辨治特點(diǎn)的基礎(chǔ)上靈活應(yīng)用循期陰陽(yáng)序貫療法，臨床收效顯著。

6 結(jié)語(yǔ)

隨著年齡的增長(zhǎng)，天癸逐漸衰竭，沖任二脈虧虛，生殖功能下降，此本為女性自然的生理衰退現(xiàn)象，絕大多數(shù)女性可順利通過(guò)。但由于社會(huì)環(huán)境的改變，生活壓力的增加，越來(lái)越多的女性難以順利度過(guò)此階段。絕經(jīng)前后并發(fā)的骨質(zhì)疏松、心血管疾病等使得圍絕經(jīng)期婦女的生活質(zhì)量大打折扣。大多患者出于對(duì)激素替代療法副作用的擔(dān)憂，多不愿治療，故為患者提供有效的中醫(yī)治療方案具有重要意義。循期陰陽(yáng)序貫療法遵循月經(jīng)陰陽(yáng)自然轉(zhuǎn)化規(guī)律，以調(diào)治腎陰陽(yáng)為大法可有效地改善卵巢功能低下?tīng)顟B(tài)，緩解圍絕經(jīng)期各種癥狀。吾師崔曉萍教授臨床應(yīng)用循期陰陽(yáng)序貫療法治療絕經(jīng)前后諸證，臨床療效顯著，基本無(wú)副作用，且患者易于接受，依從性好，并可長(zhǎng)期服用。但該療法治療絕經(jīng)前后諸證的有效性仍需大量的臨床研究及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證，為其療效的可靠性提供更為有力的科學(xué)依據(jù)，以進(jìn)一步推廣應(yīng)用。