韓俊娥 孟亞靜 王小蕓 趙懷舟 田開放

（1.山西中醫(yī)藥大學，山西太原030012；2.山西省中醫(yī)院，山西太原030012）

臟腑辨證思想始于《黃帝內經(jīng)》，最早提出于《難經(jīng)》，臟腑是由五臟、六腑及奇恒之腑所構成，它們之間的互根互用及對立制約等特性共同影響著人體的生理病理變化情況。這些臟腑之間，經(jīng)脈上相互絡屬，屬性上陰陽相合，功能上互相配合，病理上相互影響，有著緊密的“臟腑相合”關系，故在治療上延伸出臟病治腑、腑病治臟、幾臟共治以及臟腑同治等方法。五臟的生理特點以化生和貯藏精氣為主，“藏精氣而不瀉”，“滿而不能實”，六腑的生理特點以受盛和傳化水谷為主，“傳化物而不藏”，“實而不能滿”，雖然二者生理特點完全相反，但是臟腑的功能，并不是各自為政，而是在相互依存、互相制約的同時，各負其責，同時也順應著外界自然環(huán)境的變化及人體不同的精神活動。張仲景的《傷寒雜病論》中也體現(xiàn)了臟腑同治的觀點，《金匱要略》首篇即是“臟腑經(jīng)絡先后病脈證”，強調了臟腑論治的重要性?！秱摗分袑τ诩膊〉闹委熞耘K腑辨證為宏觀理念，靈活運用了汗、下、清、吐等法，如《傷寒論》第212、242條“微喘直視”及“喘冒不能臥”，此為肺部疾病，但究其根源為腸腑熱結、上累于肺，故選方大承氣湯以蕩滌腸腑，以臟病治腑的理念靈活運用下法，對于診治各類疾病提供了辨證綱領和治療方法。從古至今的中醫(yī)之路上，臟腑相關論時時出現(xiàn)在各派醫(yī)家的診斷與治療當中。其中肺系的咳嗽病運用最為廣泛，也經(jīng)過了科學實驗的相關驗證，“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”（《素問·咳論》），故治療咳嗽非單獨指向從肺論治一法，有肺腸同治（肺與大腸相表里）、肺肝同治（木火刑金所致）、肺脾同治（虛則補其母）、肺腎同治（水枯則傷金）等。

山西省中醫(yī)院宋明鎖教授從事臨床40余載，在治療兒科各類疾病方面頗有建樹，臨證中體會最深的主要是在對證候的辨識和方藥應用的精準上，將這兩點總結概括為“識證用藥”，其中“識證”為臨證用藥的關鍵，中醫(yī)在診療疾病時，往往強調要重視整體觀，看到的不僅僅是某一個部位，而是一個整體，人是一個有機整體，五臟六腑息息相通?，F(xiàn)將宋師運用“臟腑同治”法治療小兒疾病驗案4則介紹如下。

1 肺腸同治案

李某，女，5歲。2018年5月14日初診。

主訴：發(fā)熱3日?，F(xiàn)病史：患兒近三日未發(fā)現(xiàn)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，腋溫峰值為39℃，伴頭痛、咽痛，曾就診于當?shù)厣鐓^(qū)門診，診斷為上呼吸道感染，給予肌注及輸注頭孢類藥物治療（具體藥物使用不詳），療效不佳，體溫在37.5 ℃～38.5 ℃反復波動?，F(xiàn)患兒口氣臭穢，咽痛難以下咽食物，大便干結如羊糞狀，近三日未行，舌質紅、苔白厚膩，脈滑數(shù)。查體：咽紅，扁桃體Ⅱ°腫大充血，可見2個米粒大膿點。輔助檢查：血常規(guī)，白細胞11×109/L，淋巴細胞19.34%，單核細胞0.74×109/L。中醫(yī)診斷：急乳蛾（證型：積熱內壅，上攻喉核）。西醫(yī)診斷：急性化膿性扁桃體炎。治則：瀉熱通腑，解毒利咽。以調脾承氣湯加減。處方：

藿香5 g，梔子10 g，黃連3 g，丹皮10 g，石膏30 g，陳皮6 g，蘇子10 g，枳殼6 g，焦檳榔10 g，焦山楂10 g，甘草3 g，生大黃3 g，玄參10 g，赤芍10 g，白芍10 g，僵蠶10 g，蟬衣12 g，白茅根10 g，羚羊角粉1.2 g（米湯沖服）。2劑。水煎服，日1劑，早晚分服。

5月16日二診：服藥后患兒體溫正常，近兩日大便2次，咽部輕度充血，無膿點，舌質紅、苔白微膩。上方去羚羊角粉，易生大黃為熟大黃6 g。再服2劑，諸癥痊愈。

按：該患兒口氣臭穢，咽痛難以下咽食物，大便干結如羊糞狀緣于腸胃積熱，腑氣不通，積熱積聚于體內，難以排出，則影響肺之宣肅，熱邪循經(jīng)上傳，熱腐喉核，故出現(xiàn)咽紅咽痛，扁桃體化膿，故用調脾承氣湯瀉熱通腑，通瀉大便而清燥熱，起到“釜底抽薪、以瀉代清”之法。二診時患兒病情減輕，未見反復發(fā)熱，諸癥緩解，中病即止，故去羚羊角粉及生大黃，謹守病機，繼服2劑，以達到驅內伏之邪的效果。宋師對于腸療方法有著很深的體驗，若小兒服藥困難者，還可應用調脾承氣湯灌腸液直腸注入的方法，根據(jù)患兒的年齡，選擇合適的用藥量，采取高位保留灌腸的方法，促進藥液在腸道內保留。灌腸劑的使用，可迅速清熱通腑，從而達到退熱的治療效果。近年來有很多有關肺腸同治的科學研究，對于這一理論方法進行了實踐證明，如：張英謙等[1]通過觀察大黃對呼吸衰竭合并胃腸道功能障礙患兒的療效，發(fā)現(xiàn)大黃在改善患兒氧合指標的同時還有助于恢復患兒的胃腸道功能，其研究結果證實了通過對呼吸道治療可以改善胃腸道功能。胡思源等[2]選用清胃腑熱的方法治療急性咽炎，胃腑郁熱常常上攻咽喉，逐漸發(fā)展為支氣管炎、肺炎等，通過此方法治療呼吸道疾病，也充分體現(xiàn)了肺與胃腸相表里的辨證理念，為“肺腸需同治”的理論提供了佐證。古代醫(yī)學文獻中也有對此相關的論述，如《醫(yī)門法律·肺痿肺癰門》“凡治肺癰病，以清肺熱，救肺氣……而清肺熱必須滌其壅塞，分殺其勢于大腸，令穢濁膿血日漸下移為妙”。充分體現(xiàn)了肺與大腸的密切關系，通過臨床實踐證明，肺腸同治對于治療小兒雜病有著顯著的療效，值得更深入的研究探索。

2 肺脾同治案

王某某，男，5歲。2018年9月22日初診。

主訴：反復上呼吸道感染半年余?，F(xiàn)病史：患兒近半年內無明顯誘因出現(xiàn)反復間斷性咳嗽，曾間斷口服孟魯斯特納，未見明顯好轉?，F(xiàn)患兒偶有咳嗽，晨起及半夜咳嗽較為明顯，少痰，不伴有鼻塞流涕，口中有異味，納差眠可，大便黏膩不爽。舌質淡、苔白膩，脈數(shù)。查體：咽紅，充血。既往史：既往有濕疹病史。中醫(yī)診斷：反復上呼吸道感染（證型：脾胃失調，虛實夾雜）。西醫(yī)診斷：反復上呼吸道感染。治則：調理脾胃，補虛瀉實。以調脾和中湯加減。處方：

藿香5 g，梔子10 g，竹茹10 g，蒼術10 g，茯苓10 g，陳皮6 g，蘇子10 g，枳殼6 g，佛手6 g，桃仁10 g，生雞內金10 g，炒麥芽10 g，炒谷芽10 g，焦檳榔10 g，甘草3 g，川連3 g，天竺黃10 g，石菖蒲6 g，薏苡仁20 g，僵蠶10 g，蟬衣12 g。6劑。水煎服，日1劑。

9月28日二診：患兒諸癥好轉，無咳嗽，納食稍增，偶有夜間磨牙，二便調，原方加香櫞6 g，繼服14劑以鞏固療效。

按：本例中患兒反復上呼吸道感染半年余，病勢纏綿，多因脾虛易感，正氣不足難以抵御病邪的入侵，病邪入體，伏于易感臟腑，受季節(jié)氣候飲食等相關因素的影響，外邪趁素體虛弱之時，與體內伏邪激發(fā)致病，病久則脾胃功能愈弱，逐漸受損，壅滯經(jīng)絡，絡脈不通，阻塞肺氣的正常宣發(fā)，導致惡性循環(huán)，進而引發(fā)其他臟腑的疾病。故從根本上來講，可將其辨證為脾胃失調，虛實夾雜。方中初診加天竺黃、石菖蒲以清熱祛濕，做到虛實兼顧，二診仍以運化脾胃為主導思想，調理脾胃以固本，加用香櫞以理氣助運而不過于溫燥。宋師從脾論治的思想貫穿于整個診療疾病的過程中，他所創(chuàng)立的“調脾八方”廣泛地應用于臨床，有著顯著的療效。宋師強調肺與脾在氣與水液代謝中相互協(xié)調、相輔相成，肺為主，脾為氣之源，兩者相互促進，形成后天之氣，肺主通調水道，脾主運化水濕，推動人體的正常水液代謝的運行，同時小兒的生理病理特點也體現(xiàn)了“肺常虛，脾常虛”的特點，故不論在生理上還是病理上都息息相關。如脾虛患兒的細胞免疫及體液免疫功能下降，呼吸道sIgA減少[3]，也證明了脾虛患兒更易出現(xiàn)呼吸道疾病，故小兒雜病多以“肺脾同治”的思想辨證論治。所以在治療上常常強調“調脾扶正”，治以肺脾同治，標本兼顧，治病求本以運脾開竅，從根本上調理患兒的當前體質狀況，激發(fā)其本身的正氣，以抵御外邪，從而改善小兒反復呼吸道感染的病況。

3 心膽同治案

任某，男，7歲。2018年9月27日初診。

主訴：間斷眨眼聳肩5年余?，F(xiàn)病史：患兒近5年內間斷出現(xiàn)不自主的眨眼聳肩癥狀，心情急躁不佳時尤為明顯，近1年出現(xiàn)幾次感冒后上述癥狀次數(shù)增多，且小動作增加，時有四肢及肩部的抽動及不自主地發(fā)出喉中怪聲。在此期間曾于北京某醫(yī)院就診，被診斷為“小兒抽動穢語綜合征”，口服鹽酸硫必利片及草藥煎劑，未見明顯好轉。現(xiàn)眨眼聳肩及四肢肩部抽動頻繁，時有注意力不集中，納可，眠不穩(wěn)，夜間多夢，小便調，大便偏干，兩日一行。舌質紅、苔白膩，脈弦。中醫(yī)診斷：慢驚風（證型：膽火擾心，膽郁痰擾）。西醫(yī)診斷：小兒抽動穢語綜合征。治則：平膽化痰，清心安神。以梔子溫膽湯加減。處方：

茯神10 g，半夏10 g，陳皮6 g，枳實6 g，竹茹12 g，梔子10 g，天竺黃10 g，石菖蒲6 g，熟大黃6 g，炒萊菔子10 g，甘草3 g，黃連3 g，鉤藤10 g，白芍10 g，僵蠶10 g，全蝎6 g，蜈蚣2條，天麻6 g，珍珠母30 g。7劑。水煎服，日1劑。

10月4日二診：患兒諸癥好轉，僅有心情不舒時癥狀明顯，原方加桃仁10 g繼服12劑以鞏固療效。

按：小兒抽動穢語綜合征是一種以運動、言語和抽搐為特點的綜合征或行為障礙，患兒所出現(xiàn)的癥狀多為不可抗拒的，各種形式的抽動癥常常來源于心理障礙，往往會因緊張、壓力過大出現(xiàn)，也可來源于上呼吸道感染痊愈的后期，這類疾病在古代文獻中未曾具體提及，若按本病的臨床表現(xiàn)，可歸屬為“慢驚風”范疇。本案患兒急躁心煩、注意力不集中、夜間多夢等癥狀與溫膽湯中的“心虛煩悶、坐臥不安”等癥狀有著相合之妙，故在辨證中以平膽化痰、清心安神為主要治法。患兒在多次感冒后癥狀加重，即為外風入侵機體，痰濁夾風邪，流竄速度加快，擾及神明，心神失守，故出現(xiàn)注意力不集中、夜寐不安等表現(xiàn)，用黃連以清上焦之熱，加天竺黃、石菖蒲以開竅化痰除濕，加僵蠶、全蝎等蟲類藥以加強化痰、熄風之力，與天麻等藥配合可使清者升而濁者降。心主血脈藏神，膽稟春升之氣，有相火依附，心與膽，君火與相火，共同溫養(yǎng)臟腑，膽屬少陽，主樞機，司開合，是人身陽氣上下升降的通道。若少陽開合得宜，則升降自如，氣血得以通暢，故予梔子溫膽湯以溫通條達，化痰清熱，升清降濁而使膽腑清凈。曾有研究圍繞“膽心綜合征”的病案進行了辨證論治，《中醫(yī)對膽心綜合征的認識與治療》[4]中指出膽囊病的發(fā)作會引起或加重冠心病的病情，表明了膽與心在病理上相互關聯(lián)，為“膽心同治法”的理論提出奠定了科學基礎。在臨床中還常常運用此法治療心腹痛、氣急、口苦等癥，相當于現(xiàn)代醫(yī)學的冠心病、膽囊病等。從小兒疾病入手，也可以說是從臨床實踐中對心膽關系的再認識。

4 脾腎同治案

于某某，男，5歲。2019年2月20日初診。

患兒自幼尿床，每晚1～2次，夜寐不能自醒，不易喚醒?，F(xiàn)癥：患兒形體消瘦，面色不華，平素納差，喜挑食，喜啃指甲，氣池色清，眠可，二便調，大便便質成形，每日1次。舌質淡、苔花剝。腰骶X片示：隱性脊柱裂。中醫(yī)診斷：遺溺（證型：脾腎不固）。西醫(yī)診斷：兒童單癥狀性夜遺尿。治則：補脾益腎，固泉縮尿。以調脾固腎湯加減。處方：

黃芪10 g，郁金10 g，山藥10 g，生雞內金10 g，梔子10 g，太子參10 g，白術8 g，桑螵蛸8 g，益智仁8 g，桃仁8 g，枳殼6 g，烏梅8 g，陳皮6 g，山萸肉6 g，升麻3 g，柴胡6 g，甘草3 g，石菖蒲6 g，沙參10 g，石斛10 g。7劑。每日1劑，水煎服。

2月26日二診：患兒在服藥期間共遺尿3次，夜間可被喚醒，納食明顯增多，諸癥緩解。原方繼服18劑，每日1劑，水煎服以鞏固療效。

按：遺尿是近年來兒科的常見疾病，2018年1月最新修訂了《中醫(yī)兒科臨床診療指南·小兒遺尿癥》，其中指出小兒遺尿癥（enuresis in children）是指3歲以上小兒不能從睡眠中醒來而反復發(fā)生無意識排尿行為，每周超過一定次數(shù)，持續(xù)至少3月[5]。中醫(yī)學又稱“遺溺”，西醫(yī)學稱為“兒童單癥狀性夜遺尿”。經(jīng)過對遺尿患兒長時間的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，多數(shù)遺尿患兒往往伴隨著不欲飲食、納差、挑食、見食不香等癥狀。宋師發(fā)現(xiàn)單純補腎縮泉法效果欠佳，且療程長，諸癥緩解不顯著，后以補中益氣為法則效果有所顯現(xiàn)，通過收集整理臨床病案與認真研習古今醫(yī)著，宋師創(chuàng)立了調脾固腎湯，對于大部分遺尿患兒采用脾腎同治法治療，注重“脾為中土，為水之制，系水飲上達下輸之樞機，若脾氣虛弱，則樞機不旺，制運無權，水飲不能上達而下輸”，補脾重于補腎。脾為后天之本，脾屬土，腎為先天之本，腎屬水，土生水，脾虛日久，母病及子，則傷腎，脾腎兩虧者，氣血生化不足，水液代謝失常，脾的運化須借助腎中陽氣溫煦，腎的元氣須借助脾對水谷精微的運化，在病理上相互影響，相互約束，實乃治療遺尿的關鍵所在。但在臨床中不可一味地見遺尿患兒即用調脾固腎湯，應時刻牢記辨證論治。本例患兒形體消瘦、舌質淡苔花剝，體現(xiàn)了以陰虛體質為主，故在脾腎兼治的同時，注重加石斛、沙參、太子參以滋養(yǎng)陰液。對于遺尿的治療，除了注意辨證治療外，還需重視日常的調護，如：強調小兒的午休，飲食上少吃陰冷的食物，晚飯后限定飲水等。

5 結語

人體是一個統(tǒng)一的有機整體，臟腑雖然有著不同的生理特點及功能，但它們都是相互聯(lián)系、相互影響、相互依存的。臟腑之間的關系更多的是從經(jīng)絡上有理可據(jù)，除此之外我們可以從五行相生相克、經(jīng)脈循行絡屬及表里關系等各個方面來考慮臟腑之間錯綜復雜的關系。首先從五行相生相克來說，鄧鐵濤教授曾經(jīng)提出了五臟相關理論[6]，認為五臟之間的關系源于五行學說，五行與臟腑相伍是由歷代醫(yī)家通過不斷實踐而提煉出來的，人體各臟之間、各腑之間、臟腑之間，都存在著生理及病理上的不同層次的聯(lián)系，這些聯(lián)系一部分可以用五行生、克、乘、侮來解釋，這一理論在兒科辨證用藥方面也有著很大的指導作用，在《小兒藥證直訣》一書中，也涉及了五臟生克制化與五行之間的相生相克運動，以此來協(xié)調人體各個臟腑間的生理病理變化，可見作為“兒科之圣”的錢乙尤為重視五臟間的生克制化關系，對疾病的發(fā)生發(fā)展有著一定的影響作用。其二從經(jīng)絡的表里關系來看，心與小腸相表里，肺與大腸相表里，脾胃、腎膀胱、肝膽等在經(jīng)脈上都相互絡屬，從而構成表里關系，臟的經(jīng)脈絡于腑，腑的經(jīng)脈絡于臟，彼此經(jīng)氣相通，互相作用，互相傳變，在生理上及病理上都互相影響。從經(jīng)脈的循行絡屬來看，非表里關系的臟腑也有著一定的聯(lián)系，《靈樞·經(jīng)脈》云：“肝足厥陰之脈，起于大指叢毛之際……抵小腹，挾胃”，提示肝胃之間的關系?！堆C論》云：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化；設肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之癥，在所不免。”此為“木得土而榮”“土得木而達”的道理。經(jīng)絡具有“內屬于臟腑，外絡于肢節(jié)”的作用，可溝通人體上下內外，經(jīng)絡的生理活動可以分為表、表里之間和里，分別代表著太陽與太陰、少陽與少陰、陽明與厥陰。這種生理活動反映到臟腑方面，就是肺與膀胱相通，脾與小腸相通，心與膽相通，腎與三焦相通，心包與胃相通，肝與大腸相通，呈現(xiàn)出不一樣的臟腑關系。例如，《內經(jīng)》曾述：“食氣入胃，濁氣歸心”，張景岳認為：“言胃氣所出之大絡……為十二經(jīng)脈之宗，故曰脈宗氣也”。張錫純認為，此大絡所出之氣“為生命之宗主，故又尊之曰宗氣”。此處的胃之大絡名曰虛里，貫膈絡肺，出于左乳下，虛里之分，正當心下，可察心胃相關，心臟所出之氣血即為胃之大絡所出之氣血。因此五臟六腑是一個有機聯(lián)系的整體。

“辨證如理亂絲，用藥如解死結”，宋師臨證多年，根據(jù)自身經(jīng)驗辨治小兒雜病，從臟腑論治，標本兼治，尤重治脾。同時將自身經(jīng)驗在前人的基礎上推陳出新，結合當代小兒的生理病理特點及日常飲食習慣，創(chuàng)立了調脾八方?，F(xiàn)今小兒易被水谷寒熱及外邪六淫之邪氣入侵，水谷寒熱傷及六腑，外邪六淫感及五臟，故小兒疾病中臟腑同病者較多，此類患兒多需以臟腑同治為法，臟腑同清或幾臟共治，通過六腑給邪以出路以調和五臟。臟腑同治法的應用充分體現(xiàn)了宋師從中醫(yī)整體觀出發(fā)，認為人體的五臟六腑為一個整體，并且與外界環(huán)境息息相關，將這種辨證方法靈活應用，并最終落實到處方配伍當中。因此，對于臟腑同治的研究具有重要的價值，從不同角度把臟腑關系進一步密切起來，體現(xiàn)了中醫(yī)學的整體觀念，在臨床應用上，有一定的參考意義。