鄭 敏 夏 平

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇省中醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇南京210029）

尿道綜合征，亦稱尿頻-排尿困難綜合征，是一組以尿頻、尿急、尿痛及排尿不適為主要表現(xiàn)的癥候群。此病在已婚女性中較常見。在美國，每年有500萬患者因該病就診，英國的發(fā)病率在成年女性中可達20%～30%。然而，一項來自土耳其的研究顯示，尿道綜合征的診斷率僅為15%[1]。該病發(fā)病率高，診斷率低，且癥狀反復(fù)發(fā)作，因此，臨床須加以重視。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為尿道綜合征主要與膀胱尿道感染或肌肉痙攣、尿道外口因素、排尿控制功能退化、雌激素缺乏、精神因素等相關(guān)[2]。目前尿道綜合征的治療通常采用改善尿道平滑肌舒縮障礙、口服雌激素、抗精神抑郁等，但療效并不顯著。近年來，多項臨床研究表明中醫(yī)藥治療本病療效確切[3-5]。江蘇省中醫(yī)院孫偉教授專研中西醫(yī)結(jié)合腎病30余載，對尿道綜合征治療頗有心得。孫教授認為，本病主要由于腎虛膀胱熱所致，邪熱客腎，郁結(jié)極甚而氣血不能宣通，氣不行則小便不暢，血不行則刺澀作痛，故以益腎清利活血法作為治療尿道綜合征之大法，常一舉獲效。筆者有幸跟師孫教授，現(xiàn)將其辨治尿道綜合征之經(jīng)驗介紹如下，以饗同道。

1 病因病機

古籍上并無尿道綜合征的記載，但依據(jù)其臨床特點，可將其歸為中醫(yī)“淋證”范疇。其病因病機最早載于《內(nèi)經(jīng)》：“陽明司天之政……病中熱脹，面目浮腫……小便黃赤，甚則淋?！闭f明古人觀察到在火熱偏盛之年，人們?nèi)菀装l(fā)生尿赤和淋證這樣的癥狀，故而熱邪很有可能是淋證的重要病因。這與仲景的描述甚為相符，其在《金匱要略》中寫到“熱在下焦……令淋秘不通”，將其病機歸為“熱在下焦”，除指出熱的病因外，明確指出本病的病位為“下焦”。華氏《中藏經(jīng)》進一步提出“五臟不通……營衛(wèi)耗失”皆可致淋，認識到淋證可能與全身臟腑相關(guān)。隋·巢元方之《諸病源候論》集前人之大成，對其病位病機作了高度概括，認為“諸淋，腎虛而膀胱熱故也。”后世眾多醫(yī)家多遵循這種本虛標實的病機分析。明代以后越來越多的醫(yī)家意識到此病與精神狀態(tài)相關(guān)，如戴元禮在《證治要訣·淋閉》中指出，淋證與“氣郁”有關(guān)。李中梓的《醫(yī)宗必讀》也提及婦女多郁，以致婦人氣淋和石淋的發(fā)病率較高。清《馮氏錦囊秘錄》中總結(jié)：“內(nèi)經(jīng)言淋，無非濕與熱……然有因忿怒，氣動生火者?！边@既說明濕熱之邪在本病發(fā)生發(fā)展中的重要作用，也提醒醫(yī)家重視肝氣不舒的致病因素。目前臨床也的確常見本病在情志不舒、憂慮下發(fā)作或癥狀加重，患者也常伴有緊張、焦慮等情緒。當(dāng)然不可忽視的是，《中藏經(jīng)》所言五臟不通、營衛(wèi)耗失等虛損狀態(tài)是同樣可以致病的。孫教授繼承古人之旨，多從本虛標實論治本病，其病位在膀胱，與五臟關(guān)系密切，病機以本虛標實為主，其中本虛主要為肺、脾、腎三臟虛損，又以“先天不足”為根本，標實以氣滯、濕熱、血瘀多見。但因人群不同，有不同側(cè)重。

1.1 腎氣不足是發(fā)病根本原因 臨床發(fā)現(xiàn)年老體弱，尿道結(jié)構(gòu)異常，絕經(jīng)后的女性更容易患尿道綜合征[6]。孫教授認為本病發(fā)生與否，決定于腎氣之強弱。年老體衰，或先天稟賦不足而致尿道結(jié)構(gòu)異常，皆為腎氣不足?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩疲骸芭悠邭q……七七，任脈虛……天癸竭”，絕經(jīng)后女性更容易出現(xiàn)腎精、腎陰虧虛。《諸病源候論》也認為諸淋皆與腎虛相關(guān)。腎為水臟，主水，司二便，腎虛則下元不固，膀胱氣化失司，出現(xiàn)小便頻數(shù)。流行病學(xué)研究提示女性尿道綜合征的證型中以腎虛最為常見[7]。腎虛起始多以腎氣不足多見，腎氣虛日久可發(fā)展為腎陽虛，兩種證型多見小便頻數(shù)、腰膝酸軟、形寒肢冷等。又因尿道綜合征易誤診為尿路感染，誤用寒涼性質(zhì)的抗生素，進一步損傷腎陽，久之則氣化無權(quán)施展，濕熱積聚難除?；颊咂剿囟嘌嵬?，怕冷，夜尿頻數(shù)，舌淡、苔白，脈細弱。

1.2 五臟相關(guān)致疾病纏綿難愈 孫教授認為本病雖以腎虛為主，然五臟相關(guān)，相互影響，常一損俱損，治一臟而遺其他，令疾病反復(fù)發(fā)作，遷延不愈。（1）脾氣不足，溲便為變?！秲?nèi)經(jīng)》云：“膀胱者……津液藏焉，氣化則能出”，膀胱的功能正常取決于脾腎的正常氣化，與全身氣機調(diào)暢亦相關(guān)，而脾為氣機升降之樞，若脾虛則會導(dǎo)致氣機升降失常，從而影響到膀胱正常氣化功能。此外脾主肌肉，而尿道實際正是一群有序組成的肌肉，脾虛則肌群失調(diào)，故發(fā)此病。如《靈樞·口問》云：“中氣不足，溲便為之變也?！保?）肺氣虛寒，金不生水。肺為水之上源，經(jīng)云：“飲入于胃……上歸于肺，通調(diào)水道”，肺氣虛寒，則津液難布，水道失司。如仲景《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣篇》所言：“肺痿……其人不渴，必遺尿，小便數(shù)。”因上虛難以制下，氣不攝水故也。況肺腎乃母子相關(guān)，肺弱則下生腎水難矣，水無金生則水不能制火，易生熱證，下焦之火亦挾水沸騰，則成淋證。（3）肝郁化火，濕熱膠結(jié)?，F(xiàn)代社會生活壓力加大，很多女性出現(xiàn)精神煩躁或焦慮，尿頻癥狀因此而發(fā)或加重，與氣淋相似，并伴有胸脅不適、月經(jīng)不調(diào)等?！蹲C治要訣》曰：“氣淋，氣郁所致?！碧崾練鈾C郁滯也是本病的病因之一。肝藏血，主疏泄，助膀胱氣化。若患者情志不舒，氣機郁滯，則膀胱氣化不利，肝郁亦能化火，以致水火升降難以順接貫通，濕熱膠結(jié)為患。（4）心熱移腸，清濁難辨。心主神明，具有統(tǒng)攝全身生理活動的功能，小便排泄正常也需心的參與。同時，心與小腸相表里，小腸具有分清泌濁的功能，心熱下移于小腸，則小腸難分清濁，出現(xiàn)小便淋瀝澀痛，頻數(shù)而多，即《辨證奇聞》所言“小腸熱而心亦熱”。

1.3 濕熱瘀阻為重要病理因素 淋證初期由于濕熱毒邪的蘊結(jié)，下陰不潔，穢濁之邪侵入膀胱，或外感濕熱，內(nèi)歸脾胃，皆釀濕熱，阻滯膀胱，發(fā)而為淋，淋證日久，正氣耗傷，氣陰虧虛，氣虛則血行無力，陰虛則血黏質(zhì)濃，致血行不暢形成瘀血，氣血瘀滯，阻于脈絡(luò)，影響膀胱氣化功能，尿液不能暢下而致淋。瘀血一經(jīng)形成，阻滯氣機，壅塞腎關(guān)，瘀阻經(jīng)絡(luò)，反化熱生濕成毒，致使病情更趨復(fù)雜纏綿。故《血證論》云：“凡復(fù)發(fā)者，其中多伏瘀血?！毖芯堪l(fā)現(xiàn)，女性尿道綜合征患者盆腔內(nèi)血流緩慢，提示本病與血瘀密切相關(guān)[8]。濕熱血瘀既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，貫穿于整個發(fā)病過程。

1.4 陽虛內(nèi)寒遭外寒入侵收引 除上述病因外，孫教授認為寒邪同樣不容忽視。《諸病源候論·諸淋病候》即有“寒淋”病名，“寒淋者……由腎氣虛弱，下焦受于冷氣……而成淋”。《三因極一病證方論·淋證治》也指出：“如寒……以至暴淋等?！比顼L(fēng)寒之邪襲表，寒凝氣滯，膀胱不利，則致淋證。然外來之寒為水氣而通于腎，外寒之所中，常先有內(nèi)寒，多由命門火衰，膀胱虛冷，復(fù)感外寒而致小腹拘急，所謂“諸寒收引，皆屬于腎”。此外臨床也常見寒熱錯雜之證，往往既有尿道灼熱疼痛等濕熱內(nèi)蘊之證，又見小腹冷痛墜脹、腹冷等腎陽不足、寒困下焦之證，給治療帶來一定困難。

2 辨證論治

淋證的治療，中醫(yī)學(xué)者歷來存在諸多分歧，如丹溪在《丹溪心法·淋》提出“淋瀝赤澀皆內(nèi)熱也”，認為治淋當(dāng)以清熱為首要，不可亂用補法，強調(diào)“最不可用補氣之藥……熱得補而愈盛?！睆埦霸乐赋觯骸胺矡嵋饲?，澀宜利……虛宜補”，他認為治療此病，絕非一法可行，熱證當(dāng)有清利，虛證亦可溫補，這與丹溪之論有較大出入。清·陳復(fù)正注重實際，治學(xué)嚴謹，其在《幼幼集成》寫道：“小兒患淋……皆屬于火熱”，這部分解釋了丹溪的見解，即對純陽之體而言，熱邪應(yīng)當(dāng)是淋證的主要原因。但應(yīng)對紛繁復(fù)雜的臨床患者時，應(yīng)如《臨證指南醫(yī)案》所言需辨清虛實，正所謂：“治淋之法，有通有塞?！睂O教授溯端竟委，融會貫通，主要從以下六個方面治療本病。

2.1 益腎培元 不論從治療疾病或預(yù)防疾病復(fù)發(fā)的角度來講，益腎培元都是求本之法。主要措施有二：一補腎氣，運用補氣之品，如黃芪、黨參等，孫教授認為黃芪“大補腎臟元氣”，作為“補藥之長”，直補腎中元氣，而益一身之氣。在補氣藥中據(jù)“陽化氣”之理，佐溫腎助陽藥，如杜仲、淡附片等，化腎氣而除內(nèi)寒。二填腎精，選用平和益腎之藥，如枸杞子、菟絲子、山茱萸等，尚可選用麥冬、玄參等以補金生水，二者相合，以求陰陽互生，致腎氣源流不絕。對于西藥抗生素等藥物，孫教授認為寒涼損傷腎氣，臨床要慎用、少用。

2.2 補中益氣 中氣不足，氣虛下陷是本病的另一重要原因，《萬病回春》云：“酒欲過傷而成淋”，即是此理。對于這一類型，孫教授常宗東垣升補中氣之法，以補中益氣湯為治療主方。一般認為，治淋證忌補，“氣得補愈脹，血得補愈澀，熱得補愈痛”，然此證患者余瀝不盡，神疲無力，少氣懶言，納差，舌體胖大，脈虛細無力，愈服通利而愈甚，非用補氣不為功。況一切淋證，日久中氣必虛，雖有瘀濁未清，也必用補氣之法。孫教授常以石韋、虎杖與參、芪、柴、升同用，石韋“主勞熱邪氣，五癃閉不通，利小便水道”（《神農(nóng)本草經(jīng)》），虎杖清熱解毒利濕，《藥性論》稱其“治大熱煩躁，止渴，利小便，壓一切熱毒”。佐清利于補氣之中，使補而不熱，并輔陳皮、枳殼，令補而不滯，此法補中有疏，方可見效。

2.3 辛散宣肺 肺為華蓋，是人體與外界溝通的場所，又為嬌臟，寒熱皆所不宜。腎陽虛衰，必致肺陽不足，衛(wèi)氣難固，外寒入侵。寒遏于外，又致火郁于內(nèi)，熱不去而濕難除，必膠結(jié)為患。孫教授慧心獨具，在治療時必于方中加荊芥、白芷、細辛等一兩味辛溫之藥，作用有四：一辛溫以散外寒，防外寒加重內(nèi)寒；二因勢利導(dǎo)，以熱引寒、升散郁火；三宣通肺氣，肺氣得宣，小便得利；四調(diào)氣祛濕，氣化濕亦化。此“提壺揭蓋”之發(fā)揮。

2.4 疏清相合 古人有“淋屬少陽”之訓(xùn)。少陽統(tǒng)轄膽與三焦，乃水氣通行的道路。小柴胡湯證即有“小便不利”之描述。且膀胱連陰器，而陰器屬厥陰肝經(jīng)，因此濕熱不只在下焦膀胱，亦在厥陰。對于精神癥狀嚴重的患者，從肝而治，常取佳效。孫教授認為仲景之柴胡加龍骨牡蠣湯是治療本病的重要處方之一，其一治“胸悶煩驚”，二療“小便不利”，對于“一身盡重，難以轉(zhuǎn)側(cè)”亦有效。所謂“胸悶煩驚”指患者抑郁、焦慮的精神狀態(tài)，“小便不利”描述排尿不暢，而“難以轉(zhuǎn)側(cè)”正符合患者久治難愈后的輾轉(zhuǎn)難眠的情景。方中柴胡、黃芩以疏少陽，大黃清熱，茯苓除濕，龍骨、牡蠣安神治煩，人參、大棗養(yǎng)耗傷之肝血。共成疏肝清熱，安神解郁之功。當(dāng)然除了藥物治療外，對患者心理疏導(dǎo)尤為重要，有助提高療效。

2.5 清心通淋 除補法之外，清心通淋是自古以來治療諸淋的又一大法，對于濕熱蘊結(jié)、侵及三焦諸證，均須以清心通淋之法治之，以八正散、清心蓮子飲或?qū)С嗌⒓訙p?！兜は姆āち堋罚骸靶那鍎t小便利?！笔聦嵣锨逍耐芊ㄘ灤┍静「餍偷闹委熯^程中。孫教授常以清心瀉火為君，臣淡滲通淋，佐養(yǎng)陰清熱，清心瀉火藥如郁金、淡竹葉、燈芯草、連翹、黃連等；淡滲通淋藥如車前子、澤瀉、茯苓、瞿麥、萹蓄、豬苓等?；馃崾⒄撸栌命S連等清熱峻猛之藥，宜中病即止，解毒而不傷陰損氣。

2.6 活血通瘀 如果清補之法不能奏效，則要意識到血瘀的存在，“小便者，血之余也”，因此，對小便淋澀不暢，必須治血，若病已及絡(luò)，更非活血通絡(luò)不能治，然此病病本為虛，故慎用耗氣破血之品。孫教授臨床喜用丹參、丹皮、赤芍、益母草，多有一藥二用之意，或活血行水，或活血兼清熱。但一味活血化瘀，清利收澀，反致陰血逾傷，瘀血更加干涸，故孫教授在治療時每于方中加入當(dāng)歸、白芍等養(yǎng)陰生血之品，所謂“血既充滿，則滋溲下潤，自然流通”。

3 驗案舉隅

李某，女，51歲。2018年12月13日初診。

患者1年前自覺尿頻尿急，自行緩解。半年前病情加重，尿頻尿急尿痛反復(fù)發(fā)作，平時經(jīng)常尿后不久又有便意，點滴而出?？滔拢耗蝾l尿急尿痛，尿后不久又有便意，點滴而出，睡眠差，胸悶不適，易醒，飲食可，大便干結(jié)，日行1次。查尿常規(guī)示：尿蛋白（-），尿隱血（-），細菌（-），尿紅細胞計數(shù)0個，尿白細胞計數(shù)0個，心電圖及心臟超聲未見明顯異常。舌偏淡、苔白膩，脈細弦。中醫(yī)診斷：淋證。辨證屬脾腎氣虛，濕熱阻絡(luò)。治以健脾益腎，清利和絡(luò)。處方：

生黃芪30 g，潞黨參15 g，炒白術(shù)15 g，制蒼術(shù)15 g，老蘇梗12 g，澤瀉15 g，虎杖20 g，廣郁金15 g，石韋20 g，土茯苓30 g，金錢草30 g，荔枝草30 g，車前草15 g，川續(xù)斷肉15 g，仙鶴草30 g，厚杜仲20 g，菟絲子15 g，淡竹葉12 g，豬苓15 g，黃蜀葵花20 g，醋柴胡10 g。14劑。水煎，每日1劑，分3次口服。

2018年12月27日二診：藥后癥狀較前好轉(zhuǎn)，仍感小便不適，尿后不久又有便意，點滴而出，大便日行1～2次，偏干，使用開塞露，睡眠較差，右側(cè)乳腺不適，行鉬靶檢查未見異常，有肩周炎病史，上舉受限，膝關(guān)節(jié)酸痛，納可，烘熱，陣汗出，有痔瘡。上方加制香附10 g、制大黃12 g、槐花15 g，14劑，水煎服。

2019年1月17日三診：服用上方后癥情好轉(zhuǎn)，尿后偶有排不盡感，汗出，烘熱，視物模糊，雙腳冷，右上臂上舉受限，左腰部疼痛（2天前外傷病史），膝關(guān)節(jié)酸痛，大便日行1～2次，偏干，使用開塞露，痔瘡反復(fù)，睡眠欠佳，夜間睡著后易憋悶而醒，納可。上方去豬苓加蜂房15 g、椿皮15 g，14劑，水煎服。

2019年1月30日四診：尿道刺激癥狀改善，膝關(guān)節(jié)酸痛好轉(zhuǎn)，潮熱，稍有鼻出血，無夜尿，無尿沫，大便日行1～2次，納可，多夢。上方去椿皮，加焦山梔12 g，7劑，水煎服。

按：本案患者年老體弱，致脾腎日虛，氣虛濕阻，久郁成熱，濕熱阻絡(luò)，故見尿頻尿急尿痛，濕熱蘊結(jié)，侵及三焦，故眠差，胸悶，大便干結(jié)。方中以參、芪、術(shù)、仲等益腎健脾，淡竹葉、石韋、豬苓等清心通淋。方中柴胡作用有二，一則合參芪補中益氣，取甘溫除內(nèi)熱義；二則疏肝解郁，療患者氣機不暢，濕熱郁結(jié)。全方共奏益腎健脾、清利通絡(luò)、瀉熱除濁之功，初見成效。二診加強清利泄?jié)?，疏肝解郁，收效顯著。本案另一特點在于患者主訴繁多，尿頻尿急尿痛，膝關(guān)節(jié)疼痛，視物模糊，胸悶，乳腺不適等并見，然孫教授把握其主要病機，以益腎清利、活血和絡(luò)治之，終收奇效。

4 結(jié)語

尿道綜合征是一種常見的自限性疾病，但因為其較大的醫(yī)療花費和生活質(zhì)量的下降令患者深受折磨。在排除泌尿系統(tǒng)感染之后只能采取保守治療，僅僅是用藥物去控制癥狀，但這對于飽受痛苦的患者來說是遠遠不夠的。顯然，中醫(yī)藥是一種很好的治療方法。孫教授認為尿道綜合征屬“淋證”范疇，病位在膀胱，病因病機與五臟密切相關(guān)，故孫教授臨證治療以腎為先，兼顧五臟，培補腎元以治腎，補中益氣以治脾，辛散宣肺以治肺，疏清相合以治肝，清心通淋以治心。同時孫教授意識到濕熱、外寒等病邪與本病發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，故而在治療時，常貫穿使用清熱、溫里、解表之法，如佐清熱利濕藥以除濕熱，佐溫腎助陽藥以除內(nèi)寒，佐解表散寒藥以祛外寒。血瘀是疾病發(fā)展到后期的主要病理因素，故而孫教授治療此病時，常選用補血活血之品，祛瘀以生新。值得注意的是本病因與郁證相關(guān)，變證繁多，臨床需仔細甄別，并注重心理疏導(dǎo)，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》言：“告之以其敗，語之以其善，導(dǎo)之以其便，開之以其所苦?！?/p>